Diskussion
den samlede OHSS-forekomst under kontrolleret ovariestimulering for IVF er angiveligt 1-14 % . Forekomsten af OHSS i denne undersøgelse var meget højere. Mere end tre fjerdedele af de patienter, der ikke fik cabergolinadministration, opfyldte JSOGS OHSS-kriterier, og et betydeligt antal kvinder blev diagnosticeret med OHSS, selv efter cabergolinadministration. Denne uoverensstemmelse kan hovedsageligt skyldes forskelle i definitionerne af OHSS. Sammenlignet med større klassificeringssystemer foreslået af Golan et al. og Navot et al. , jsog-klassificeringssystemet, der understreger størrelsen på hævede æggestokke, har tendens til at tildele flere patienter til et højere OHSS-Stadium. Tidspunktet for evaluering er en yderligere faktor, der bidrager til den høje forekomst blandt vores patientgruppe. Vi vurderede patientens tilstand kun 7 dage efter oocytudtagning, da mange patienter vedvarende havde forstørrede æggestokke som følge af ovariestimulering. De fleste patienter opfyldte kun det enkelte kriterium for ovariestørrelse og viste ingen andre symptomer. Dette antyder, at denne undersøgelse vurderede cabergolineffekter på et meget tidligt stadium af den patofysiologiske proces mod OHSS-udvikling.
selvom vi ikke fandt nogen forbedring i forekomsten af alle typer OHSS efter cabergolinadministration, var forekomsten af moderat til svær OHSS signifikant lavere i interventionsgruppen. Dette resultat blev kun opnået, når dataene fra de to typer kontrolleret ovariestimulering blev analyseret sammen. Vores konklusion modsiger den tidligere systematiske gennemgang og metaanalyse af kontrollerede undersøgelser vedrørende den profylaktiske virkning af cabergolin, som konkluderede, at OHSS samlede forekomst faldt med 12% uden tilsyneladende bevis for en reduktion i svær OHSS‐forekomst . Vi mener, at flere undersøgelser er berettiget til yderligere afklaring.
mens de nuværende diagnostiske procedurer for OHSS normalt afhænger af subjektive patientklager, forsøgte vi at evaluere sygdommens tyngdekraft ved hjælp af mere objektive markører. For nylig har ovarievolumen fanget opmærksomheden hos mange læger med det formål at genkende ovariereserven, inden ovariestimulering påbegyndes til ART-behandling . Efter de teknologiske forbedringer i transvaginal sonografi ved hjælp af sonder med høj opløsning er scanning af æggestokkene blevet en enkel og informativ undersøgelse i fertilitetsklinikker over hele verden. Ved hjælp af transvaginal scanning erkendte vi, at det estimerede gennemsnitlige ovarievolumen faldt markant efter cabergolinadministration. Analyse af ovariestørrelse hos patienter, der fik agonistlang protokol, viste en gennemsnitlig reduktion i ovarievolumen på næsten 75 cm3. I modsætning hertil forblev det gennemsnitlige ovarievolumen i antagonistprotokolgruppen uændret efter administration af cabergolin. Tidligere undersøgelser har vist, at ovariestimulering ved anvendelse af GnRH‐antagonist i stedet for GnRH-agonist foretrækkes til forebyggelse af OHSS hos patienter med høj respons . Vores undersøgelse understøtter konstateringen af, at GnRH-antagonistprotokollen er mere passende end GnRH-agonistprotokollen til ovariestimulering hos OHSS-højrisikopatienter. Ovarievolumenet efter cabergolinadministration i den agonistlange gruppe var næsten det samme som i antagonistadministrationsgruppen. Vi har dog brug for yderligere undersøgelser for at afgøre, om cabergolinadministration annullerer OHSS-virkningerne på grund af agonistprotokollen.
med hensyn til de andre OHSS-egenskaber fandt vi ingen forskel i mængden af ascites, leukocytantal og hæmatokritværdi efter administration af cabergolin. Llvares tydeliggjorde forslaget om, at cabergolin reducerer hæmokoncentration og ascites hos kvinder efter ovariestimulering ved farmakokinetisk modellering af magnetisk resonansbilleddannelse . I betragtning af processen med OHSS-udvikling forårsager væskeskiftet gennem det intravaskulære rum til det tredje rum en stigning i mængden af ascites, og derefter kulminerer denne patofysiologi i tilstanden kendt som hæmokoncentration eller leukocytose. Vi spekulerer i, at de fleste patienter i denne undersøgelse forblev i den indledende fase af OHSS-udvikling, hvor væskeskiftet kun var lokaliseret i æggestokkene og ikke strakte sig til det intraperitoneale rum. En tværfaglig tilgang til forebyggelse af OHSS, som inkluderer undgåelse af overdosering af ovariestimulerende midler, anvendelse af lavdosis hCG‐administration og andre former for profylaktisk indsats bør være effektiv ud over cabergolinadministration.
den mest populære dosis af cabergolin til OHSS-forebyggelse er angiveligt 5-10 liter / kg / dag . 5-10 gange lavere end doseringen på 50 liter/kg/dag administreret i gnavermodeller, og 5-10 liter/kg/dag er tilstrækkelig til at blokere overdreven prolactinsekretion hos mennesker. Denne dosering forstyrrer ikke ovariefunktionen hos mennesker . Højere doser cabergolin kan udgøre en risiko for afbrydelse af corpus luteum , formodentlig ved at påvirke luteal angiogenese. Varigheden af cabergolin administration er mere end 2 uger i mange rapporter . Her vedtog vi en fælles dosis cabergolin, men vi foreskrev det kun tre gange efter oocytudtagning. Selvom den samlede anvendte dosis cabergolin var meget lavere end den, der blev anvendt i mange andre undersøgelser, var det tilstrækkeligt at inducere en profylaktisk virkning, der fremmer OHSS-udvikling. Det er kendt, at halvdelen af cabergolin kan være så lang som 43 timer. Derfor administreres dette middel normalt ugentligt til behandling af hyperprolactinæmi . Først forsøgte vi at administrere cabergolin hver dag efter oocytudtagning (dvs., syv gange i alt), men et større antal patienter klagede over mindre gastrointestinalt ubehag, såsom forstoppelse eller kvalme, selvom symptomerne ikke var alvorlige nok til at afbryde behandlingen. En reduceret dosis af cabergolin administration synes at have nok af en profylaktisk virkning for OHSS og bedre overholdelse.
endelig skal vi overveje sikkerheden ved cabergolin. En potentiel risiko for hjertevalvulopati blev for nylig rapporteret i forhold til cabergolinadministration hos patienter med Parkinsons sygdom . Et randomiseret forsøg på de langsigtede virkninger af kumulative doser af cabergolin på patienter med prolactinom viste ingen sammenhæng mellem tilstedeværelsen af signifikante abnormiteter i hjerteklappen og kumulativ dosis, behandlingsvarighed, tidligere brug af bromocriptin, patientalder eller prolactinniveauer . Med henblik på OHSS-forebyggelse vedtages meget lavere doser over en kortere periode; derfor synes risikoen for hjertevalvulopati at være meget lav. Cabergolin er sikkert nok til patienter med Parkinsons sygdom eller prolactinom, men der er ingen konsensus om brugen under graviditeten. Nogle forskere har rapporteret den kliniske anvendelse af cabergolin til kvinder, der gennemgik et efter IVF, og observerede ingen forskel i abortfrekvenser efter cabergolinadministration, hvilket indikerer, at endometrial angiogenese ikke påvirkes af cabergolinadministration . To randomiserede kontrollerede forsøg med patienter efter cabergolinadministration indtil slutningen af graviditeten fandt ingen forskel i de levende fødselsrater mellem behandlingen og kontrolgrupperne . Flere ikke-randomiserede undersøgelser af de langsigtede virkninger af cabergolin på graviditetsresultater understøtter også dette fund, da der ikke var nogen forskelle i abortfrekvenser, levende fødselsrater, fødselsvægt, kønsforskel og misdannelsesfrekvenser hos nyfødte. Men nu hvor teknologien til frysning af embryoner er bredt tilgængelig, foretrækker vi at bruge frosne embryoner i stedet for friske, når risikoen for OHSS er høj. Denne strategi eliminerer den potentielle risiko for lægemiddeleksponering for fosteret og udvikling af sen debut af OHSS.
resultaterne af denne rapport og resultaterne fra tidligere undersøgelser efterlader ingen tvivl om effektiviteten af cabergolin for at reducere risikoen for OHSS; imidlertid er yderligere undersøgelser berettiget til at etablere den bedste protokol i dosering, behandlingsvarighed og udvælgelse af kvalificerede patienter til cabergolinadministration.
