I. Problem/tilstand.

brystsmerter tegner sig for cirka 5 millioner akutte afdelingsbesøg årligt og kan være en vanskelig diagnostisk udfordring.

A. Hvad er differentialdiagnosen for dette problem?

hjerteårsager til brystsmerter

• iskæmi – stabil angina, ustabil angina, akut myokardieinfarkt*, koronararteriespasme, aortastenose

• ikke iskæmi – aortadissektion*, myocarditis, pericarditis

pulmonale årsager til brystsmerter

• Pleuritis, lungebetændelse, lungeemboli*, pneumothoraks*, pulmonal hypertension

gastrointestinale årsager til brystsmerter

• esophageal – refluks, spasme, esophagitis, brud*

• galdekolik, cholecystitis, choledocholithiasis, cholangitis

• Pancreatitis

• peptisk ulcus sygdom – ikke perforerende, perforerende*

brystvæg årsager til brystsmerter

• Costocondritis, fibrositis, ribbenbrud, sternoclavicular arthritis, herpes helvedesild (før udslæt), cervical disc disease

psykiatriske årsager til brystsmerter

• angstlidelser – hyperventilation, panikforstyrrelse, primær angst

• affektive lidelser – depression

• somatoformforstyrrelser – tankeforstyrrelse (faste vrangforestillinger)

* potentielt livstruende / emergente tilstande.

B. Beskriv en diagnostisk tilgang / metode til patienten med dette problem.

Når hovedklagen er brystsmerter, er den første differentiering, der skal gøres mellem fremvoksende og ikke-fremvoksende årsager til brystsmerter. Evalueringen af nye årsager til brystsmerter inkluderer: fokuseret historie og fysisk, 12-bly elektrokardiogram (EKG) og røntgenbillede af brystet (CKR). Når denne hurtige evaluering af nye årsager til brystsmerter er afsluttet, skal der opnås en mere detaljeret historie og fysisk sammen med relevante laboratoriedata og diagnostisk test.

historisk information vigtig i diagnosen af dette problem.

beskrivelse af smerten

placering

iskæmisk smerte kan være substernal. Pulmonale årsager til brystsmerter kan lokaliseres til brystvæggen. Esophageal årsager til brystsmerter er ofte i det epigastriske område. Brystvæg årsager til brystsmerter er ofte lokaliseret til et bestemt område.

stråling

iskæmisk smerte kan udstråle til kæben og venstre arm. Aortadissektionssmerter kan udstråle til ryggen, intraskapulær region eller mave. Cervical disc disease smerter kan udstråle i armene.

Kvalitet

visse årsager til brystsmerter har en anden kvalitet. Iskæmisk brystsmerter er kendetegnet ved tryk, tæthed og klemning. Aortadissektion er kendetegnet ved en rive-eller rippesmerter, der går til ryggen. Lungeemboli er forbundet med pleuritisk brystsmerter. Pneumothoraks er forbundet med pludselige skarpe og pleuritiske smerter. Esophageal reflukssmerter kan være forbundet med en brændende fornemmelse. Biliær og bugspytkirtel årsager til brystsmerter har ofte mavesmerter forbundet med dem.selvom dette er meget variabelt, er smerter forbundet med aortadissektion, spiserørsbrud, perforerende mavesår og spændingspneumothoraks alvorlig.en af de mest almindelige årsager til smerter i spiserøret er, at der er smerter i spiserøret. Iskæmisk smerte kan være forbundet med øget aktivitet. Ribfrakturer kan være forbundet med traumer.

forværrende og lindrende faktor

iskæmisk smerte kan lindres ved hvile. Perikardial smerte kan forbedres ved at sidde op og læne sig fremad eller forværres med inspiration og ligge ned. Ribfraktursmerter kan være positionelle. Cervical disc disease smerter kan forværres med nakkebevægelse, hoste eller nysen. Bemærk, at respons på antacida og nitroglycerin ikke er pålidelig.

associerede symptomer

• åndenød? Iskæmisk hjertesygdom, lungeårsager til brystsmerter, spiserørsbrud og angst kan være forbundet med åndenød.

• synkope? Lungeemboli kan forårsage synkope. Aortadissektion kan forekomme atypisk med synkope.

• hæmoptyse? Lungeemboli og lungebetændelse kan forårsage hæmoptyse.

• kvalme? Iskæmisk hjertesygdom kan forårsage kvalme og er forbundet med øget risiko. Gastrointestinale årsager til brystsmerter kan forårsage kvalme.

• opkastning? Esophageal ruptur er ofte (men ikke altid) forud for opkastning.

• mavesmerter? Gastrointestinale årsager til brystsmerter, især galde og bugspytkirtlen, er ofte forbundet med samtidig mavesmerter.

• feber? Lungebetændelse, pericarditis og myocarditis kan have forbundet feber. Lavgradig feber kan være forbundet med lungeemboli.

• øvre respiratoriske symptomer? Pericarditis og myocarditis kan være forbundet med tidligere symptomer på øvre luftvejsinfektion (URI).

• angst? Set i angstlidelser, der forårsager brystsmerter.

• frygt for at miste kontrol eller dø? Set i angstlidelser, der forårsager brystsmerter.

• diaforese? Iskæmisk hjertesygdom.

har du følgende medicinske diagnoser?

• Hypertension? Hypertension er en risikofaktor for iskæmisk hjertesygdom og aorta dissektion.

• Diabetes? Diabetes er en risikofaktor for iskæmisk hjertesygdom.

• perifer vaskulær sygdom? Perifer vaskulær sygdom kan være en markør for iskæmisk hjertesygdom.

• malignitet? Malignitet er en risikofaktor for lungeemboli.

har du for nylig haft nogen?

• traume? Dette er en af de mest almindelige årsager til aortadissektion, lungeemboli, pneumothoraks, esophageal ruptur og ribbenbrud.

• større kirurgi eller medicinsk procedure? Større procedurer er en risiko for lungeemboli; specifikke procedurer øger dog risikoen for specifikke former for brystsmerter (endoskopi kan være forbundet med spiserørsproblemer).

• perioder med immobilisering? Langvarig immobilisering er en risiko for lungeemboli.

fysisk Undersøgelsesmanøvrer, der sandsynligvis vil være nyttige til diagnosticering af årsagen til dette problem

fysisk undersøgelse kan ofte være relativt normal hos en patient med brystsmerter. Specifikke manøvrer (i alfabetisk rækkefølge), der kan hjælpe dig er:

fravær af åndedrætslyde – pneumothoraks.

aorta insufficiens murmur – aorta dissektion.

hjertetamponade – aortadissektion, perikarditis.

formindskede åndedrætslyde-esophageal ruptur, lungebetændelse.

forhøjet blodtryk-aorta dissektion.feber – lungebetændelse, pericarditis og myocarditis.

Hjerte lyder med hørbar crepitus (Hammans crunch) – esophageal ruptur.

Hyper-resonans af perkussion af lungerne – pneumothoraks.

øget respirationsfrekvens-lungeemboli.

Jugular venøs distension – aorta dissektion (med hjerte tamponade), perikarditis (med hjerte tamponade).

neurologiske underskud-aorta dissektion.

perikardial friktion rub – perikarditis.

tryk til hovedet forårsager smerte (Spurlings manøvre) – cervikal disc sygdom.

pulsunderskud-aorta dissektion.

Pulsus paradoks – pericarditis (med hjertetamponade).

reproducerbar smerte-smerter i brystvæggen.

subkutan luft i brystkassen eller hals – esophageal ruptur.

trakealafvigelse – spænding pneumothoraks.

laboratorie -, radiografiske og andre tests, der sandsynligvis vil være nyttige til diagnosticering af årsagen til dette problem.

laboratoriedata

• Troponin – iskæmisk hjertesygdom.

• komplet blodtælling – lungebetændelse, pericarditis, myocarditis.

• D-dimer – lungeemboli.

• b-type natriuretisk peptid (BNP) – iskæmisk hjertesygdom / kongestiv hjertesvigt.

• omfattende metabolisk panel: nyresvigt / galdesygdomme.

• ABG: anbefales ikke rutinemæssigt, men en forhøjet a-a-gradient kan hjælpe med at diagnosticere eller udelukke PE.

• urinlægemiddelskærm: når der er mistanke om kokaininduceret iskæmi.

radiografiske data

• forskydning af aorta – aorta dissektion.

  forstørret hjerte silhuet-perikarditis.

  frit luftperforeret sår.

  Infiltrate – pneumonia.

  Lack of vascular markings (Westermark’s sign) – pulmonary embolism.

  Loss of aortic contour – aortic dissection.

  Pleural effusion – aortic dissection, pulmonary embolism, esophageal rupture.

  Pneumomediastinum – esophageal rupture.

  Pneumothorax – pneumothorax.

  Widened mediastinum – aortic dissection, esophageal rupture.

• Computed tomography (CT) – aortic dissection, pulmonary embolism, esophageal rupture, pneumonia. I øjeblikket er der igangværende undersøgelser for triple-rule-out (TRO) CT-scanninger for samtidig at udelukke aortadissektion, CAD og PE. Disse TRO CT-scanninger er forbundet med øget strålingseksponering.

• magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) – aortadissektion.

• Abdominal ultralyd – galdesygdom.

• Ventilationsperfusionsscanning – lungeemboli.

Hjertetest

• EKG.

  konkav ST-segmenthøjde med T-bølgeinversioner og PR – depression-perikarditis.

  lav spænding i lemmer fører – hjerte tamponade (som er forbundet med perikarditis og aorta dissektion).

  venstre ventrikulær hypertrofi (LVH) – aorta dissektion.

  højre hjertestamme – lungeemboli.S1K3T3 (fremtrædende S-bølge i bly I, K-bølge i bly III og omvendt T – bølge i bly III) – lungeemboli.

  konkav ST-segmenthøjde med T-bølgeinversioner og PR – depression-perikarditis.

  lav spænding i lemmer fører – hjerte tamponade (som er forbundet med perikarditis og aorta dissektion).

• Transthoracic ekko – aorta dissektion, pericarditis, iskæmisk hjertesygdom.

• Transesophageal echo – aorta dissektion: nyttig til hurtig test især hos ustabil patient.

• hjerte – CT-iskæmisk hjertesygdom.

• hjerte – MR-iskæmisk hjertesygdom, aorta dissektion, kardiomyopatier.

• stresstest (motion, adenosin, dobutamin) med nuklear hjerteafbildning – iskæmisk hjertesygdom.

C. kriterier for diagnosticering af hver diagnose i metoden ovenfor.

diagnose: Iskæmisk hjertesygdom

• historie – smerte: A) kan karakteriseres ved tryk, tæthed og klemning, b) kan være forbundet med øget aktivitet og lettet ved hvile, c) kan være forbundet med åndenød og kvalme. Risikofaktorer omfatter diabetes, hypertension, hypercholesterolemi, tobaksmisbrug og familiehistorie af iskæmisk hjertesygdom.

• fysisk eksamen-ingen specifikke manøvrer.

• Labs-a) troponin elevation – ikke påvist i blodet hos raske mennesker, både følsomme og specifikke, b) hjerne natriuretisk peptid (BNP) – hjælper kun med risikostratificering.

• Radiologi for at udelukke andre årsager til brystsmerter.

• hjertetest.

  EKG – tilstedeværelse af ST-segmenthøjde, tilstedeværelse af ST-segmentdepression, tilstedeværelse af T-bølgeinversioner. Hvis standard EKG er ufattelig, og patienten fortsat har iskæmiske symptomer, skal der registreres yderligere ledninger for at detektere højre ventrikulær overtrædelse eller venstre omkreds okklusion (detekteret på V3R og V4R og V7 – V9).

  Stress ekkokardiografi-væg motion imaging og risiko stratificering.

  hjerte – CT – anatomisk koronararterieafgrænsning: nyttig til patienter med lav til mellemliggende Sandsynlighed brystsmerter, der præsenterer for akutafdelingen uden tegn på iskæmi på EKG og eller ufattelig hjertetroponin for at udelukke CAD. Det er ikke nyttigt hos patienter med kendt CAD.

  hjerte – MR-anatomisk og funktionsbilleddannelse: kan skelne ar fra nylig overtrædelse såvel som anden kardiomyopati, såsom myocarditis og Takotsubo kardiomyopati.

  stresstest (motion / adenosin / Dobutamin) med nuklear billeddannelse – perfusionsbilleddannelse og risikostratificering.

diagnose: aorta dissektion

• historie – smerte er karakteriseret ved rive og rippe, udstråling til ryggen med pludselig indtræden og alvorlig i naturen. Kan præsentere med synkope. Risikofaktorer inkluderer hypertension, arteriosklerose, avanceret alder, Marfan syndrom, bindevævssygdom og Turners syndrom.

• fysisk undersøgelse – følgende kan være til stede: hypertension, pulsunderskud eller forskel på blodtryk>20 mm mellem højre og venstre arm, neurologiske underskud, aorta insufficiens murmur, hjerte tamponade og forhøjet jugular venøs distension (hvis hjerte tamponade til stede).

• Labs – få troponin og komplet blodtælling (CBC) for at udelukke andre årsager. Forhøjet D-dimer kan også bruges til at udelukke akut aortadissektion hos patienter med lav sandsynlighed for sygdommen.Radiologi kan vise følgende: udvidet mediastinum, tab af aorta kontur, forskydning af aorta og pleural effusion.

• Hjertetest – transesophageal ekko, CT i brystet eller MR i brystet kan alle diagnosticere og yderligere karakterisere dissektion.

• vigtigt punkt – triaden med øjeblikkelig og maksimal rive-eller rippesmerter, puls-eller blodtryksforskel og mediastinal udvidelse kan identificere op til 96% af patienterne med aortadissektion.

diagnose: Pericarditis

• historie – smerte er en skarp smerte, der kan udstråle til ryg, nakke eller skuldre og kan forværres med inspiration og liggende, mens den forbedres med at sidde op og læne sig fremad. Dyspnø kan også være forbundet med dette. En øvre luftvejsinfektion kan gå forud for dette.

• fysisk undersøgelse – signifikante fund inkluderer feber, perikardiel friktionsgnidning og hjertetamponade med den tilhørende jugular venøs distension, hypotension og pulsus paradoks.Labs-CBC kan vise et øget antal hvide blodlegemer; erythrocytsedimenteringshastighed, lactatdehydrogenase og c-reaktivt protein kan forhøjes.Radiologi kan vise en forstørret hjerte silhuet (vandflaske konfiguration) med klare lungefelter tyder hjertetamponade. Lateral CKR kan vise OREO cookie tegn.

• hjertetest.EKG-konkav ST-segmenthøjde med T-bølgeinversioner og PR-depression. Hos patienter med perikardial effusion kunne lavspændingskomplekser med alternams ses.

  Transthoracic ekkokardiografi-kan vise perikardial effusion. Funktioner, der antyder hjertetamponade inkluderer sammenbrud af ethvert cardiakammer, tidligste tegn er diastolisk sammenbrud af højre atrium.

  Bemærk: Myopericarditis diagnosticeres, når der er tegn på pericarditis sammen med enten øgede niveauer af hjertesymer eller ny begyndelse af fokal eller diffus deprimeret venstre ventrikulær funktion ved billeddannelse i fravær af anden årsag.

diagnose: lungebetændelse

• historie – kan omfatte feber, hoste / slim, Uri-symptomer og pleuritisk brystsmerter. De ældre kan præsentere med ændring i mental status.

• fysisk undersøgelse – signifikante fund inkluderer feber, rales, nedsat åndedrætslyde og bronchiale åndedrætslyde.

• Labs-CBC kan vise øget arbejdsbyrde.

• Radiologi – CT og bryst CT kan vise infiltrere.

• Hjertetest – kan få en EKG for at udelukke andre årsager.

diagnose: lungeemboli

• historie – inkluderer pleuritisk smerte, åndenød, synkope, hæmoptyse og hjertestop. Risikofaktorer inkluderer øget alder, nylig operation, malignitet, graviditet, traume og tidligere tromboembolisk sygdom.

• fysisk undersøgelse – kan være normal, men kan have øget respirationsfrekvens, pleural gnidning forbundet med lungeinfarkt eller sløvhed til percussion forbundet med en effusion.Labs-D-dimer er nyttigt til at udelukke lungeemboli hos patienter med lav risiko.

• Radiologi.

  kan variere fra normal til atelektase, effusion, forhøjet hemidiaphragm, sjældent ses klassiske tegn på PE, herunder pleural – baseret kileformet defekt eller Vestmarks tegn.

  CT bryst ved PE-protokol-afhængig af risiko stratificering kan give diagnose.afhængigt af risikostratificering kan give diagnose, resulterer ofte i efterfølgende billeddannelse på grund af et stort antal ubestemte undersøgelser.

• hjertetest.EKG – mest almindelige fund er sinus takykardi selvom højre hjertestamme, komplet eller ufuldstændig RBBB og S1K3T3 (fremtrædende S-bølge i bly i, K-bølge i bly III og omvendt T-bølge i bly III) kan ses.

  Troponin – kan være forhøjet, hvilket antyder øget risiko for kortvarig dødelighed og alvorlige bivirkninger.

diagnose: Pneumothoraks

• historie – præsenterer med pleuritisk, skarp smerte og åndenød. Risikofaktorer inkluderer rygning, tidligere pneumothoraks, kronisk obstruktiv lungesygdom, underliggende lungepatologier, traumer og pludselige ændringer i barometertryk.

• fysisk undersøgelse – åndedrætsbesvær, fravær af åndedrætslyde, hyperresonans til percussion, afvigelse af luftrøret (i spændingspneumothoraks), jugular venøs distension (i spændingspneumothoraks).

• Labs – få CBC og troponin for at udelukke andre årsager.Radiologi-opretstående CKR giver normalt diagnose, nogle gange kan ses på CT-brystet opnået af andre grunde. CT bryst kan bruges til at differentiere pulmonal bleb (små områder af subpleurale luftlommer) fra ægte pneumothoraks.

• Hjertetest – få EKG for at udelukke andre årsager.

diagnose: Esophageal ruptur

• historie – opkastning efterfulgt af svær brystsmerter, åndenød, subkutan emfysem, kredsløbskollaps, tegn på sepsis.

• fysisk undersøgelse – formindskede åndedrætslyde, hjertelyde med hørbar crepitus (Hammans knas), subkutan luft i bryst eller nakke.

• Labs-CBC kan vise forhøjet hvidvask.

• Radiologi.det kan også være en af de mest almindelige årsager til denne sygdom.kontrast esophagogram: etablerer normalt diagnose og afslører placering og omfang af perforering.CT-scanning af brystet kan bekræfte diagnosen: nyttig hos ustabile patienter eller ikke-samarbejdsvillige patienter. Også nyttigt at evaluere intra-thoracic eller intra-abdominal opsamling af væske, der kræver dræning.

• Hjertetest – få EKG for at udelukke andre årsager.

• vigtigt punkt – op til 50% af patienterne har ingen historie med opkastning.

diagnose: galdesygdom

• historie – kvalme, opkastning, feber, mavesmerter, der kan udstråle til højre skulderområde og gulsot.

• fysisk eksamen – feber, højre øvre kvadrant smerte, Murphys tegn.Labs-CBC viser forhøjet leukocyttal, leverfunktionstest (LFT ‘ er) viser forhøjelser af bilirubin og aminotransferaser.

• Radiologi.

  ultralyd i maven: kan differentiere cholecystitis, cholelithiasis, choledocholithiasis. Visualisering af radiologiske Murphys tegn sammen med fortykkelse/ødem i galdeblærevæggen, hvilket er meget tyder på akut cholecystitis.hepatobiliær iminodieddikesyre (HIDA) – scanning: hvis diagnosen er uklar under ultralyd af maven, kunne HIDA opnås. Hvis galdeblæren ikke visualiseres efter kontrast administreres, meget tyder på akut cholecystitis.

  CT – scanning af maven: kan bruges i adjunktion med ultralyd af maven; mere nyttigt, når komplikation af akut cholecystitis eller anden diagnose overvejes. CT kan undlade at opdage alle galdesten, fordi mange sten er isodense med galde.

  magnetisk resonans cholangiopancreatography (MRCP): nyttigt, når der er bekymring for sten i fælles galdegang eller cystisk kanal.

• Hjertetest – kan få en EKG for at udelukke andre årsager.

diagnose: Pancreatitis

• historie – mavesmerter, der kan udstråle til ryggen, kvalme og opkastning.

• fysisk undersøgelse – feber, takykardi, mulig hypotension, mavesmerter, nedsat tarmlyde.Labs-CBC kan vise øget leukocyttal, forhøjet hæmatokrit fra hæmokoncentration, forhøjet amylase / lipase. LFT ‘ er kan vise øget bilirubin, og kemipanelet kan vise lavt calcium, forhøjet urinstofnitrogen i blodet og hyperglykæmi.

• Radiologi

  ultralyd i maven: kan visualisere galdesten og dilatation af galdekanal.

  CT – scanning af maven: nyttig til etablering af tilstedeværelse og omfang af pankreasnekrose og udelukkelse af andre komplikationer samt forudsigelse af sværhedsgraden af pancreatitis.

  MR / MRCP: at evaluere komplikation af pancreatitis såvel som koledocholithiasis.

• Hjertetest – kan få en EKG for at udelukke andre årsager.

diagnose: mavesår

• historie – mavesmerter, epigastrisk smerte, kvalme, opkastning, dyspepsi. Kan have komplikationer, især blødning (tydeligt ved hæmatemese/melena/ hæmatokesi), gastrisk udløbsobstruktion og perforering.

• fysisk undersøgelse – epigastrisk ømhed, abdominal distension, tegn på peritonitis, hvis perforering er til stede.

• Labs-kan få troponin og CBC for at udelukke andre årsager.

• Radiologi – barium test: sjældent anvendt. CT-mave kan opnås, hvis der er mistanke om perforering, eller hvis diagnosen er uklar.

• Hjertetest – kan få en EKG for at udelukke andre årsager.

• anden test – øvre endoskopi: almindeligt anvendt til at diagnosticere mavesår og til at udføre biopsier for at udelukke malignitet, H. pylori, inflammatorisk tarmsygdom osv.

diagnose: Esophageal refluks, spasme og esophagitis

• historie – hjertebrænding, dysfagi, brystsmerter, kronisk hoste, laryngitis, morgenhæshed, forværring af astma.

• fysisk eksamen – ingen større fysiske fund.

• Labs-kan få en troponin og CBC for at udelukke andre årsager.

• Radiologi-kan få en CKR for at udelukke andre årsager.

• Hjertetest – kan få en EKG for at udelukke andre årsager.

• Esophageal dysfagi diagnosticeres med øvre endoskopi, forsøg med protonpumpehæmmer terapi / esophageal pH og impedans test. Hvis disse ikke giver en diagnose, udføres manometri for at etablere en specifik esophageal motilitetsforstyrrelse.

diagnose: Brystvægssygdom

• historie – smerte er positionel eller reproducerbar.

• fysisk undersøgelse – smerte er lokaliseret og reproducerbar.

• Labs – få CBC og troponin for at udelukke andre årsager til brystsmerter.

• Radiologi-få en CKR for at udelukke andre årsager.

• Hjertetest – få en EKG for at udelukke andre årsager.

diagnose: psykiatrisk sygdom

• historie – angst og panikanfald forbundet med hjertebanken, diaphorese, tremor, dyspnø, kvælning, brystsmerter, kvalme, svimmelhed, derealisering / depersonalisering, frygt for at miste kontrol eller dø, paræstesier eller hot flushes.

• fysisk eksamen-typisk normal.

• Labs-kan få troponin og CBC for at udelukke andre årsager.

• Radiologi-kan få en CKR for at udelukke andre årsager.

• Hjertetest – kan få en EKG for at udelukke andre årsager.

D. overudnyttede eller “spildte” diagnostiske tests forbundet med evalueringen af dette problem.

selvom der ikke er nogen ensartet spildte diagnostiske tests, skal de relevante tests vælges passende teststrategier for patienten, ellers kan en af ovenstående tests betragtes som spild.

III. Ledelse, mens diagnoseprocessen fortsætter.

Når hovedklagen er brystsmerter, skal den første bestemmelse være, hvis patienten lider af en potentiel livstruende tilstand. En begrænset historie, fysisk og hurtigt opnået EKG og CKR kan hjælpe med at bestemme dette.

Hvis den indledende oparbejdning ikke antyder en livstruende tilstand (akut myokardieinsufficiens, aortadissektion, lungeemboli, pneumothoraks, spiserørsbrud, perforerende mavesår) Administrer følgende (forudsat ingen kontraindikationer):

intravenøs (IV) adgang.

supplerende ilt.

hjerteovervågning.

Aspirin.

håndtering af smerte.

Hvis den indledende oparbejdning antyder myokardisk iskæmi, skal du administrere følgende:

IV adgang.

supplerende ilt.

hjerteovervågning.

Aspirin.

nitrater.

statiner.

håndtering af smerte.

antikoagulation

kardiologi konsultere.

Hvis den indledende oparbejdning antyder aortadissektion, skal du administrere følgende:

stor boring IV adgang.

supplerende ilt.

hjerteovervågning.

blodtype og cross match.

styring af blodtryk og hjertekontraktilitet: IV betablokkere foretrækkes.

håndtering af smerte.

øjeblikkelig kirurgisk konsultation.

Hvis den indledende oparbejdning antyder en lungeemboli administrere følgende:

IV adgang.

supplerende ilt.

hjerteovervågning.

arteriel blodgas (ABG) / oksymetri.

pulmonal vaskulær billeddannelse.

antikoagulation.

Hvis den indledende oparbejdning antyder en pneumotoraks, skal du administrere følgende:

IV adgang.

supplerende ilt.

Hvis pneumothoraks er< 2-3 cm i størrelse, kan observation og supplerende ilt anvendes. Serielle CKR ‘ er kræves, indtil der er fuldstændig opløsning.

Hvis pneumothoraks er > 3 cm i størrelse, eller hvis patienten er symptomatisk med brystsmerter eller dyspnø, skal du overveje nålesugning eller rør thoracostomi. Klinisk ustabile patienter skal have Placering af brystrør.

hjerteovervågning.

Hvis den indledende oparbejdning antyder en spiserørsbrud, skal du administrere følgende:

IV adgang: Undgåelse af oral indtagelse, IV væskeadministration.

optagelse af ICU.

supplerende ilt.

bredspektret antibiotika

intravenøs protonpumpehæmmer.

øjeblikkelig konsultation med kirurgi.

Hvis den indledende oparbejdning antyder et perforerende mavesår, skal du administrere følgende:

IV adgang: undgåelse af oral indtagelse, IV væskeadministration.

adgang til ICU.

supplerende ilt.

bredspektret antibiotika.

øjeblikkelig kirurgisk konsultation.

B. almindelige faldgruber og bivirkninger ved håndtering af dette kliniske Problem.

det vigtigste punkt i behandlingen af disse patienter er ikke at gå glip af nogen potentielt livstruende årsag til brystsmerter. Derfor bør en fokuseret historie og fysisk, EKG og CKR udføres hurtigt, på udkig efter ledetråde til potentielt livstruende årsager til brystsmerter. Hvis nogen af disse årsager identificeres, skal diagnosen og behandlingen gennemgås.

områder med forsigtighed

• aortadissektion savnes ofte på grund af manglende fremkaldelse af en ordentlig historie, og resultaterne er ødelæggende, da der kræves kirurgisk indgreb.

• fejldiagnose af brystsmerter er ofte resultatet af fejlagtig fortolkning af EKG, så der skal udvises forsigtighed ved læsning af det, og tidlig kardiologisk konsultation bør opnås, hvis der er spørgsmål.

• respons på sublingual nitroglycerin eller antacida er ikke en pålidelig diagnostisk manøvre.

lægemidler, der kan anvendes til behandling af brystsmerter

• Aspirin – 325 mg oralt, hvis der er mistanke om iskæmi.

• antibiotika

  Ceftriakson – 1-2 gm IV dagligt til erhvervet lungebetændelse i Fællesskabet i kombination med acithromycin.500 mg 1, derefter 250 mg dagligt i 4 dage for lokalt erhvervet lungebetændelse i kombination med ceftriakson.2,25-4,5 mg IV hver 6-8 time (kræver justering af nyredosis) som bredspektret antibiotika i kombination med vancomycin.

• antikoagulation

  IV heparin – til myokardisk iskæmi eller lungeemboli efter vægtbaseret protokol.

  heparin med lav molekylvægt-til myokardisk iskæmi eller lungeemboli (dosis skal muligvis justeres baseret på nyrefunktion): 1 mg / kg / dosis hver 12.time eller 1,5 mg/kg dagligt eller dalteparin kvm 200 enheder/kg dagligt. Andre mindre almindeligt anvendte er 175 enheder / kg/dag og nadroparin 171 enheder/kg / dag.

• histamin H2 – agonist-til gastroøsofageal reflukssygdom (GERD).

  Famotidin – (har brug for justering af nyredosis) 20 mg dagligt eller to gange dagligt; kan være IV eller oral.

  Ranitidin – (har brug for justering af nyredosis) 150 mg dagligt eller to gange dagligt; kan være IV eller oral.

• morfin – 1-4 mg IV til smertelindring.

• Nitroglycerin – til iskæmisk brystsmerter.

  oralt-0,4 mg sublingual.

  IV start 10-20 mcg / minut og titrer for relief.

• protonpumpehæmmer – til mavesår.

  – 20-40.mg oralt dagligt til to gange om dagen. – 20-40.mg IV eller oralt dagligt til to gange om dagen.

• blodtryksmidler – til myokardisk iskæmi og aorta dissektion.

  Metoprolol-oralt for myokardisk iskæmi starter 6,25 mg hver 6-12 timer og titreres efter behov.

  Labetalol-til blodtrykskontrol ved aortadissektion 20 mg IV oprindeligt derefter 0.5 til 2 mg/minut.

  nitroprussid-til blodtrykskontrol ved aortadissektion 0,3 mcg/kg / minut og titrering.

IV. Hvad er beviset?

Kontos. “Emergency afdeling og kontor baseret evaluering af patienter med brystsmerter”. Mayo Clin Proc. vol. 85. 2010. s. 284-299.

“Ringstrom og Freedman: tilgang til udifferentierede brystsmerter i akutafdelingen”. Mount SinaiJournal af Med. vol. 73. 2006. s. 499-505.

“2015 Esc retningslinjer for håndtering af akutte koronarsyndromer hos patienter, der præsenterer uden vedvarende ST-segmenthøjde, Task Force for European Society of Cardiology (ESC)”. Eur Hjerte J. 2015.

Asha, SE, Miers, JV. “En systematisk gennemgang og metaanalyse af D-dimer som en udelukkelsestest for mistanke om akut aortadissektion”. Ann Emerg Med. vol. 66. 2015. s. 368-78. H, H, Khandaker, MD, Raul, e, Espinosa, MD, Rick, a, Nishimura, MD, Laurence, J, Sinak, MD, Sharonne, N, Hayes, MD, rollens, M, Melduni, MD, Jae, K, Oh, MD. Mayo Clinic Proceedings. vol. 85. 2010. s. 572-593.

Burris, AC, Boura, JA, Raff, GL, Chinnaiyan, KM. “Triple udelukke Versus koronar CT angiografi hos patienter med akut brystsmerter: resultater fra Acic-konsortiet”. JACCCardiovasc Imaging. vol. 8. 2015. s. 817-25.