hjertestop uden for hospitalet er en førende årsag til for tidlig død over hele verden.1 overlevelse fra hjertestop uden for hospitalet er variabel og ofte mindre end 5%.2,3 overlevelse afhænger af effektiv kardiopulmonal genoplivning (HLR) og tidlig defibrillering.4 for at forbedre overlevelsen er det vigtigt at forstå og derefter optimere modificerbare forudsigere for resultatet.

kvaliteten af HLR er sandsynligvis en vigtig bidragyder til et vellykket resultat. Et af de vigtigste aspekter af kvalitets HLR menes at være andelen af tid brugt på at udføre brystkompressioner. Afbrydelser i brystkompressioner er almindelige under behandling af hjertestop.5-7 dyreforsøg viser, at afbrydelser i brystkompressioner reducerer koronar og cerebral blodgennemstrømning, hvilket resulterer i dårligere overlevelsesresultater.8,9 udbydere af akutmedicinske tjenester udfører typisk brystkompressioner kun 50% af tiden under deres genoplivende indsats.7 de kliniske konsekvenser af afbrydelser i brystkompressioner ved overlevelse af hjertestop er endnu ikke bestemt. På baggrund af disse kliniske observationer og laboratorieobservationer og begrundelsen for, at minimering af blodstrømforstyrrelser under HLR skulle forbedre overlevelsen, anbefalede American Heart Association fra 2005 og European Resuscitation Council guidelines for HLR at øge andelen af brugt tid på at levere brystkompressioner.10,11 formålet med den nuværende multicenter-kohortestudie var at estimere den uafhængige effekt af brystkompressionsfraktion (andel af den tid, der blev brugt på at levere brystkompressioner under HLR) på overlevelse til udskrivning på hospitalet i en kohorte af patienter med ventrikelflimmer uden for hospitalet eller pulsløs ventrikulær takykardi.

metoder

indstilling og Design

Genoplivningskonsortiet består af 11 geografisk adskilte regionale kliniske centre i hele Nordamerika oprettet for at studere lovende behandlinger uden for hospitalet til hjertestop og betydelig traumatisk skade.12 de 11 regionale centre ligger i Toronto og British Columbia i Canada; Pittsburgh, PA; Dallas, USA; Birmingham, Ala; Seattle / King County, USA; Portland, Ore; og San Diego, Californien, i USA, og de omfatter mere end 260 separate akutmedicinske servicebureauer. Siden December 2005 har Resuscitation Outcomes Consortium hjertestop Epistry13 prospektivt indsamlet data om tilfælde af hjertestop uden for hospitalet, hvor et deltagende agentur for akutmedicinske tjenester deltog. Forudspecificerede data relateret til behandlinger uden for hospitalet og resultater blev indsamlet ved hjælp af standardiserede operationelle definitioner, herunder indledende hjerterytmer, responstider, beskrivelser af professionelle respondenter, timing af HLR og defibrillering, respons på interventioner, tilbagevenden af spontan cirkulation og overlevelse til udskrivning på hospitalet. Resuscitation Outcomes Consortium tilskyndede til indsamling af digitale, elektroniske optagelser af rytme-og brystkompressioner. Alle data blev administreret af et centralt datakoordineringscenter. Syv steder og 78 agenturer bidrog med sager til denne rapport.

patientpopulation

mellem December 2005 og marts 2007 var alle patienter, der oplevede en hjertestop inden akutmedicinske tjenester ankom med en første registreret rytme af ventrikelflimmer / takykardi, og som ikke var tilmeldt et samtidig klinisk forsøg var berettiget til denne undersøgelse. Den indledende rytme blev bestemt til at være ventrikelflimmer/takykardi, hvis den indledende automatiserede eksterne defibrillatoranalyse anbefalede et chok, eller hvis den akutte medicinske tjenesteudbyder fortolkede den indledende rytme som ventrikelflimmer / takykardi. Rytmediagnose blev bekræftet som ventrikelflimmer / takykardi af forskningspersonale. Vi udelukkede patienter, der modtog defibrillering med offentlig adgang inden ankomst til akutmedicinske tjenester, patienter uden mindst 1 minut digitalt optaget HLR før eller i minuttet for det første chok, og patienter, hvor resultatet var ukendt.

måling

tilstedeværelsen og hyppigheden af brystkompressioner blev målt indirekte enten ved ændringer i thoracic impedans registreret fra eksterne defibrilleringselektroder som beskrevet af Valensuela et al6 eller via en accelerometergrænseflade mellem redningsmanden og patientens bryst med kommercielt tilgængelige defibrillatorer. Brystkompressionsfraktionen blev defineret som andelen af genoplivningstid uden spontan cirkulation, hvor brystkompressioner blev administreret. Dette blev beregnet ved hjælp af automatiske eksterne defibrillatoranalytiske programmer, der tillod identifikation af alle afbrydelser på mere end 2 sekunder (Philips-enheder) eller 3 sekunder (Medtronic-enheder). Disse pauser blev defineret som tid uden brystkompressioner. Tracings blev erhvervet og hentet fra Medtronic defibrillatorer (n=482), defibrillatorer (n=18) og Phillips defibrillatorer (n=6). Hvert tilfælde omfattede minutintervallet, hvor den første analyse blev udført (inklusive et stykke tid før og efter det første chok) og alle registrerede minutintervaller før den første analyse. Brystkompressionsfraktionsværdierne for alle minutintervaller blev gennemsnitligt for hver patient. Uddannet forskningspersonale gennemgik den automatiserede beregning af brystkompressionsfraktion på hvert sted, inden de kom ind i brystkompressionsfraktionsværdier. Det prospektivt valgte primære resultatmål var overlevelse til udskrivning på hospitalet.

statistisk analyse

alle statistiske analyser blev udført med en kommercielt tilgængelig statistisk pakke (SAS, version 9.1.3, Cary, NC; R, version 2.5.1, Vienna, Østrig). Summariske resultater præsenteres som middelværdi (kurr SD) eller median (interkvartilt interval). Vi kategoriserede brystkompressionsfraktion (fra 0% til 100%) i 5 grupper baseret på den gennemsnitlige brystkompressionsfraktion leveret til patienten over alle minutter med tilgængelige data: 0% til 20%, 21% Til 40%, 41% Til 60%, 61% til 80% og 81% til 100%. Disse grupper svarede til modtagelse af HLR i gennemsnit for henholdsvis 0 til 12, 13 til 24, 25 Til 36, 37 Til 48 og 49 Til 60 sekunder pr. Potentielle forvirrende variabler identificeret a priori omfattede alder, køn, placering af hjertestop (offentligt sted eller privat bopæl), tilskuer HLR, tilskuer-vidne hjertestop og tidsintervallet fra modtagelse af nødopkaldet til ankomst af akutmedicinske tjenester på stedet. Vi beregnede beskrivende og bivariate statistikker og brugte logistisk regression til at estimere det ujusterede og justerede oddsforhold for overlevelse for hver kategori af brystkompressionsfraktion i forhold til den laveste kategori (0% til 20%). Den justerede model blev gentaget med inkluderingen af Resuscitation Outcomes Consortium site som et kovariat for at afgøre, om andre ukendte lokale påvirkninger påvirkede forholdet. En sekundær multivariabel lineær regressionsanalyse estimerede effekten af en 10% ændring i brystkompressionsfraktion. Som en sonderende analyse, vi passer til en Straffet kubisk udjævningskurve for yderligere at karakterisere arten af forholdet mellem brystkompressionsfraktion og overlevelse.14

resultater

i alt 14 090 tilfælde af hjertestop opstod inden ankomsten af akutmedicinske tjenester og blev behandlet af akutmedicinske servicemedarbejdere. Af disse havde 3170 patienter en indledende rytme af ventrikelflimmer/takykardi, og 506 var berettigede til analyse. De resterende 2664 patienter blev ekskluderet primært fordi et chok blev leveret før initiering af HLR (n=1114) eller data om brystkompressionsfraktion ikke blev opnået (n=1550; Figur 1). To lokaliteter med allerede eksisterende kapacitet til at hente disse elektroniske data bidrog med 79% af de støtteberettigede sager. Antallet af sager, der er bidraget med sted, er vist i tabel 1.

kliniske egenskaber og resultat af de ekskluderede patienter med en initial rytme af ventrikelflimmer / takykardi, men mindre end 1 minut registrerede kompressionsdata før det første chok sammenlignes i tabel 1. Analyserede patienter havde en højere andel af mænd, flere anholdelser på offentlige steder, hyppigere tilskuer HLR og en højere andel af patienter med tilbagevenden af spontan cirkulation. Samlet set overlevede 117 forsøgspersoner (23%) i kohorten til udskrivning på hospitalet. Gennemsnitsalderen for patienter var 64 til 15 år, 80% var mænd, 34% arresteret på et offentligt sted, 71% af anholdelserne blev vidne til af tilskuere, og 51% modtog tilskuer HLR.

demografien efter brystkompressionsfraktionskategori er vist i tabel 2. Procentdelen af patienter med tilbagevenden af spontan cirkulation var 58%, 73%, 76%, 73%, og henholdsvis 79% i de 5 kategorier af stigende brystkompressionsfraktion. Overlevelse til hospitalsafladning i disse 5 kategorier af stigende brystkompressionsfraktion var 12.0%, 22.9%, 24.8%, 28.7%, henholdsvis 25,0%.

vi identificerede ikke nogen ubalancer i demografiske eller arrestegenskaber hos patienter blandt kategorierne. Sammenhængen mellem brystkompressionsfraktionskategorier og sandsynligheden for overlevelse er vist i figur 2.

ujusterede og justerede oddsforhold for overlevelse for de forudvalgte faktorer, der potentielt er forbundet med overlevelse, er vist i tabel 3. Effekten af en stigende brystkompressionsfraktion på overlevelse forblev signifikant efter justering for mulige og kendte determinanter for overlevelse, inklusive alder, køn, tilskuer HLR, tilskuer vidne til anholdelse, akutmedicinske tjenester responstid, og placering. Den estimerede justerede lineære effekt på odds ratio for overlevelse for en 10% ændring i brystkompressionsfraktion var 1,11 (95% konfidensinterval 1,01 til 1,21).

da modellen blev udvidet til at omfatte site, var de genberegnede oddsforhold for overlevelse til hospitalsafladning 2,71 (95% konfidensinterval 1,18 til 6,26) for kategorien 61% til 80% og 2,02 (95% konfidensinterval 1,18 til 6,26) for kategorien 61% til 80% og 2,02 (95% konfidensinterval 0,78 til 5,20) for kategorien 81% til 100%. Oddsforholdet for overlevelse for en gennemsnitlig stigning på 10% i brystkompressionsfraktion var 1,08 (95% konfidensinterval 0,98 til 1,20).

fordi 2 steder bidrog med en så stor procentdel af sager, kørte vi en post hoc-analyse ved kun at bruge sager fra disse 2 steder. Oddsforholdet (95% konfidensinterval) for overlevelse til udledning i de 5 stigende kategorier af brystkompressionsfraktion var meget lig det for hele kohorten, og konklusionerne er uændrede. En spline glattere var egnet til visuelt at undersøge forholdet mellem brystkompressionsfraktion og overlevelsesændringer over området for brystkompressionsfraktioner (figur 3).

Diskussion

resultaterne af den nuværende store, observationelle multicenterundersøgelse viser en sammenhæng mellem andelen af genoplivningstid, som brystkompressioner udføres før den første defibrillering og overlevelse til udskrivning på hospitalet efter hjertestop uden for hospitalet på grund af ventrikelflimmer / takykardi. Forholdet mellem brystkompressionsfraktion og overlevelse var uafhængigt af andre kendte forudsigere. Denne observation er vigtig og giver en begrundelse for relativt enkle ændringer i genoplivningstræning og praksis, der sandsynligvis vil forbedre overlevelsen, hvis den implementeres.

disse kliniske fund understøtter kraftigt dyrestudieobservationer om, at minimering af koronar og cerebral blodstrømforstyrrelser under genoplivning forbedrer overlevelsen fra hjertestop.8,15 – 20 de nuværende resultater bygger på tidligere, men mindre kliniske undersøgelser. Edelson et al21 observerede, at en øget pause i kompressioner lige før det første chok var forbundet med en lavere hastighed for vellykket konvertering af ventrikelflimmer blandt 60 hospitalspatienter og præhospitale patienter. Ko et al22 gennemgik elektroniske EKG-sporinger i 52 tilfælde uden for hospitalet vidne til ventrikelflimmer og demonstrerede en positiv sammenhæng mellem kvaliteten af HLR og overlevelse. I denne undersøgelse var antallet af leverede brystkompressioner en komponent i HLR af høj kvalitet.22 eftestol et al23 observerede, at stigende hands-off tid (den gensidige af brystkompressionsfraktion) lige før defibrillering uden for hospitalet i 156 tilfælde korrelerede med en lavere afkast af spontan cirkulation. De nuværende resultater understøtter også den store før-og-efter-undersøgelse af Bobrove et al24, hvor de demonstrerede en stigning i overlevelse i et akutmedicinsk servicesystem efter træning af respondenter til at overholde en protokol med 200 uafbrudt kompressioner før og efter den første analyse.

denne undersøgelse er den største kliniske undersøgelse for at evaluere den uafhængige sammenhæng mellem brystkompressionsfraktion i minutterne før det første forsøg på defibrillering og overlevelse til udskrivning på hospitalet. Der er flere unikke aspekter af denne genoplivning resultater konsortium undersøgelse. Det inkluderer en stor kohorte af hjertestop patienter med resultatdata og HLR-procesoplysninger, der blev indsamlet prospektivt ved brug af standardiserede operationelle definitioner. Den primære analyse blev bestemt a priori uden bias af foreløbig dataudforskning. Disse data repræsenterer en forskelligartet gruppe af udbydere af akutmedicinske tjenester i Nordamerika, herunder store byer, landdistrikter og en lang række systemer og befolkninger, som alle brugte en fælles database. Fordi steder havde forskellige niveauer af EKG upload og overvågning raffinement, de fleste tilfælde blev bidraget med 2 steder med allerede eksisterende evne til at analysere EKG-optagelser. I en del af indsamlingsperioden, hjertestopprotokollen på disse 2 steder anbefalede, at udbydere af akutmedicinske tjenester leverer kontinuerlige brystkompressioner med overlejrede ventilationer ved 8 til 10 pr.minut før og efter endotrakeal intubation. Post hoc-analysen af de justerede oddsforhold for overlevelse adskiller sig ikke væsentligt, om alle steder var inkluderet eller kun de 2 mest fremtrædende steder.

disse data antyder, at forøgelse af brystkompressionsfraktionen er en effektiv tilgang til forbedring af resultaterne fra pludselig hjertestop. Dette er et vigtigt fund, der er relativt let implementeret og bredt generaliserbart. Det optimale niveau af brystkompressionsfraktion, der definerer et praktisk mål for uddannelse af akutmedicinske tjenester og kvalitetsforbedring, kan imidlertid ikke fastlægges ved denne undersøgelse.

et underligt fund i den nuværende analyse var den beskedne reduktion i punktestimatet for overlevelse i den højeste kategori af brystkompressionsfraktion (81% til 100%) sammenlignet med den næsthøjeste kategori (61% til 80%). Den mest sandsynlige årsag skyldes den lille stikprøvestørrelse og brede konfidensgrænser. Andre mulige årsager inkluderer en ægte plateaueffekt af brystkompressionsfraktion over 80%, forening af bedre ydeevne hos patienter, der opfattes som usandsynligt at overleve, eller chancen for inkludering af patienter i denne gruppe med variabler forbundet med dårlig overlevelse, der ikke var inkluderet i den nuværende model. Nogle af egenskaberne i denne gruppe var usædvanlige sammenlignet med andre grupper, herunder en lidt længere tid til første chok; en højere andel af sager med avanceret livsstøttepersonale på scenen først; en længere periode med elektronisk sporing før defibrillering, hvilket kan antyde uforholdsmæssigt lang HLR før defibrillering; og en højere sandsynlighed for brug af adrenalin. Det er ukendt, men muligt, at 1 eller flere af disse variabler er forbundet med en reduktion i overlevelse.

spline-grafen (figur 3) viser, hvordan en overlevelseskurve relateret til brystkompressionsfraktion (CCF) kan vises over et mere komplet interval af værdier. Flytning fra lave niveauer af brystkompressionsfraktion til mellemniveauer giver klinisk signifikant fordel. Over mellemområdet fortsætter en trinvis fordel, men er mindre dramatisk. Mere forskning er nødvendig for bedre at definere det optimale mål for brystkompressionsfraktion. Ikke desto mindre understøtter denne spline-kurve baseret på kliniske data beviset for, at stigende preshock koronar og cerebral blodgennemstrømning kan forbedre resultatet.

disse fund er især vigtige i klinisk praksis. Brystkompressionsfraktion er ofte dårlig og giver derfor betydelig mulighed for forbedring. Forbedring af brystkompressionsfraktionen er et spørgsmål om uddannelse og efterfølgende adfærdsændring. Med brugen af ny teknologi, som den, der blev brugt i denne undersøgelse, kan adfærdsændringen måles og passende feedback gives til akutmedicinske servicepersonale. Det er også muligt at give direkte feedback i realtid til akutmedicinske servicepersonale under den faktiske HLR. Virkningen af feedback i realtid på kvalitets HLR og træningsprogrammer er under evaluering. Vi mener, at overlevelsesfordelen ved at øge brystkompressionsfraktionen er reel, og at forbedring af pleje ved at øge brystkompressionsfraktionen er en relativt let og billig intervention.

studiebegrænsninger

den nuværende undersøgelse har flere begrænsninger. For det første, fordi dette er en observationskohortestudie, kan den kun etablere en sammenhæng mellem brystkompressionsfraktion og overlevelse snarere end et årsagsforhold. Det er muligt, at brystkompressionsfraktion er korreleret med en ikke-målt determinant for overlevelse (f.eks. Ikke desto mindre mener vi, at et årsagsforhold er sandsynligt. De nuværende fund er biologisk plausible; en stigning i interventionen forbedrede trinvist det kliniske resultat; prækliniske eksperimentelle forsøg med dyr understøtter en direkte årsagssammenhæng19,20,25; og der blev ikke observeret nogen differentiel effekt fra brystkompressionsfraktion på tværs af steder. En anden begrænsning er muligheden for selektionsforstyrrelse indført ved udelukkelse af patienter, der var mindre tilbøjelige til at overleve. Det er muligt, at disse udelukkede patienter repræsenterer dem, der fik dårligere kvalitet af HLR, inklusive reduceret brystkompressionsfraktion, selvom dette er umuligt at verificere. Skulle dette have været tilfældet, og sådanne patienter inkluderet i analysen, er det sandsynligt, at antallet af patienter i de to lavere kategorier ville stige, hvilket ville resultere i større præcision af vores effektestimat. En tredje begrænsning er, at de fleste tilfælde, der bidrog til denne undersøgelse, kom fra 2 steder med allerede eksisterende evne til at analysere elektroniske genoplivningsoptagelser; inkluderingen af undersøgelsesstedet i den multivariate analyse ændrede imidlertid ikke væsentligt forholdet observeret mellem brystkompressionsfraktion og overlevelse. Ligeledes, begrænsning af analysen til de 2 steder, der leverede det største antal tilfælde, gav lignende resultater.

konklusioner

brystkompressionsfraktion ser ud til at være en vigtig determinant for overlevelse fra hjertestop, men mange spørgsmål forbliver ubesvarede. Disse inkluderer, om uafbrudte brystkompressioner er vigtigere i bestemte perioder før og efter chokket end på andre tidspunkter,20,21,26 den optimale varighed af preshock HLR for langvarig ventrikelflimmer,27,28 og den relative betydning af brystkompressionsfraktion umiddelbart efter chokket, hvilket kan være et kritisk tidspunkt for stabilisering af en organiseret elektrisk aktivitet og genoprettelse af tilstrækkelig myokardial kontraktilitet.

øget brystkompressionsfraktion under genoplivning uden for hospitalet af patienter med ventrikelflimmer / takykardi er en uafhængig determinant for overlevelse til udskrivning på hospitalet. Disse data understøtter stærkt påstanden om, at mere tid brugt på at udføre brystkompressioner i den tidlige fase af genoplivning i væsentlig grad påvirker overlevelsen til udskrivning på hospitalet. Implementering af strategier til at ændre genoplivningspraksis for at maksimere brystkompressionsfraktion vil sandsynligvis resultere i en reel og bæredygtig stigning i overlevelse fra hjertestop.

fodnoter

Brooks/Cole avancerede bøger& programmel; 1992.Google Scholar