hjertesvigt er en stigende samfundsmæssig byrde med mere end 5 millioner amerikanere berørt. Akut dekompenseret hjertesvigt (ADHF) er den førende årsag til indlæggelse hos patienter over 65 år. I forbindelse, der er større end 1 millioner indlæggelser, der forekommer årligt for ADHF. Hospitalsindlæggelser af hjertesvigt er stærke forudsigere for efterfølgende dødelighed og bærer en høj risiko for fremtidig tilbagetagelse på cirka 25% efter 30 dage og 50% efter 6 måneder.1

forskellige processer krydser hinanden, når en patient overgår fra kronisk hjertesvigt (CHF) til ADHF, herunder neurohormonal aktivering, opregulering af inflammatoriske mediatorer og kardiorenale interaktioner, hvilket kan være konsekvenser af eller forekomme sammen med forringelse af andre comorbiditeter, såsom koronararteriesygdom, nye eller forværrede arytmier og hypertension. Disse veje fører til en stigning i ventrikulære påfyldningstryk og tegn på overbelastning. Forværrede symptomer på overbelastning tegner sig for størstedelen af indlæggelser for hjertesvigt; imidlertid har disse tegn dårlig følsomhed til påvisning af akut dekompensation og er temmelig sene manifestationer, der afspejler signifikant forhøjede intrakardiale påfyldningstryk.2 undersøgelser har vist, at stigninger i intra-hjerte-og lungearterietryk kan gå forud for udviklingen af forværrede tegn og symptomer på overbelastning i uger og kan øges uafhængigt af ændringer i vægt.3

i betragtning af den begrænsede følsomhed af tegn og symptomer på overbelastning har undersøgelser, der evaluerer effektiviteten af telemonitorering, ikke vist en fordel ved at reducere genindlæggelser af hjertesvigt.4

forskellige surrogater af intrakardialt tryk og volumen er blevet undersøgt i et forsøg på at forudsige og forhindre dekompenseret hjertesvigt. Brugen af impedansovervågning, hvad enten det er via ikke-invasiv impedanskardiografi eller intrakardielle impedans sensorer i hjerteimplantable elektroniske enheder har vist sig at forudsige indlæggelser af hjertesvigt.5 Det er imidlertid ikke vist, at inkorporering af intrakardiale impedanssensorer i en styringsstrategi for CHF reducerer indlæggelser.6

tidlige studier af implanterbare kontinuerlige hæmodynamiske skærme til vejledning i hjertesvigt viste ikke en reduktion i hjertesvigt indlæggelser. CardioMEMS hjertesensor tillader overvågning af tryk for at forbedre resultaterne i NYHA klasse III hjertesvigt patienter (CHAMPION) trial7 var en prospektiv, enkeltblind, multicenterforsøg, der randomiserede patienter med Ny York Heart Association klasse III hjertesvigt med en tidligere optagelse for hjertesvigt i det foregående år, uanset venstre ventrikulær udstødningsfraktion, til ledelse med et trådløst implanterbart hæmodynamisk overvågningssystem eller en kontrolgruppe i 6 måneder. Det primære effektendepunkt var hyppigheden af hjerteinsufficiens-relaterede indlæggelser efter 6 måneder. Alle patienter havde den trådløse radiofrekvenssensor implanteret i lungearterien, men behandlingsgruppen tillod klinikeren at få adgang til lungearteriets trykaflæsninger. I behandlingsgruppen havde klinikere adgang til data om lungearterietryk mindst en gang om ugen, hvor patienter uploadede målinger dagligt. Hvis lungearterietrykket var forhøjet, var det protokoldefinerede behandlingsmål at sænke lungearterietrykket ved hjælp af enten diuretika, vasodilatorer og/eller neurohormonal blokade hjertesvigt terapier.

efter 6 måneder var der en 28% reduktion i hjertesvigt indlæggelser med 84 indlæggelser i behandlingsgruppen sammenlignet med 120 i kontrolgruppen (fareforhold 0,72, 95% konfidensinterval 0,60-0,85, p = 0,0002). Der var en 37% reduktion i hjertesvigt-relaterede indlæggelser i behandlingsgruppen i hele opfølgningsperioden, som i gennemsnit var 15 måneder (HR 0,63, 95% CI 0,52-0,77, p < 0,0001). Yderligere, der var en signifikant forbedring af livskvaliteten i behandlingsgruppen, som vurderet ved forbedring i Minnesota lever med hjertesvigt spørgeskema. Ikke overraskende var opholdets længde for hjertesvigt-relaterede indlæggelser signifikant kortere i behandlingsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen (2, 2 dage mod 3, 8 dage, p = 0, 02), og behandlingsgruppen havde flere ændringer i hjertesvigt medicin sammenlignet med kontrolgruppen (9, 1 pr.patient versus 3, 8, p <0, 0001). Frekvensen af enhedsrelaterede eller systemrelaterede komplikationer var lav (n = 8) med 98,6% frihed fra komplikationer.

der har ikke været mange effektive behandlingsmuligheder, der har vist sig at forbedre resultaterne hos patienter med hjertesvigt med bevaret udstødningsfraktion. Cirka 20% af de patienter, der var inkluderet i CHAMPION-forsøget, havde hjertesvigt med bevaret udstødningsfraktion defineret som hjertesvigt med en venstre ventrikulær udstødningsfraktion på 40%. I denne præspecificerede undergruppe af patienter var hospitalsindlæggelser af hjertesvigt 46% lavere i behandlingsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen ved primært at justere diuretisk behandling baseret på sporinger af lungearterietryk (incidensrate ratio 0,54; 95% CI 0,38-0,70; p < 0,0001).8

resultaterne af CHAMPION-forsøget antyder, at hæmodynamisk styret medicinsk behandling af patienter med hjertesvigt via en invasiv trådløs implanterbar hjertemonitor kan forbedre symptomerne og reducere hospitalsindlæggelser af hjertesvigt med cirka en tredjedel. Det skal understreges, at disse trykovervågningsværktøjer blev brugt til at implementere en protokoldefineret medicinsk strategi, der involverede en teambaseret tilgang til plejekoordinering og levering. Ud over hyppige klinikbesøg var der online adgang til at gennemgå lungetryk dagligt, og et automatisk e-mail-meddelelsessystem var på plads for at underrette undersøgelsespersonale, hvis det daglige lungetryk var uden for det brugerdefinerede interval. Protokollen betragtede patienter med forhøjet lungetryk som volumenoverbelastet med den oprindelige anbefaling om at øge diuretisk behandling. Hvis lungetrykket forblev vedvarende forhøjet på trods af optimale ændringer i diuretisk medicin, blev vasodilatorbehandling anbefalet. Størstedelen af medicinjusteringer var omkring diuretisk terapi. Den under gennemsnitlige frekvens af hospitalsindlæggelser af hjertesvigt observeret i kontrolgruppen fremhævede vigtigheden af CHF-styring.

mens resultaterne af dette forsøg er imponerende, skal det bemærkes, at højtuddannede hjertesvigtslæger og udbydere på mellemniveau passede patienterne. I praksis replikeres” virtual heart failure clinic”, der er oprettet i dette forsøg, ikke let uden for dedikerede hjertesvigtcentre eller velbesøgte, hospitalsbaserede programmer. Derudover afsløres lidt i CHAMPION-forsøget om potentielle bivirkninger af aggressiv diurese eller vasodilatation, der blev brugt til at reducere lungearterietryk. Dette kan være særligt relevant, da denne terapeutiske strategi anvendes på en stor kohorte i den virkelige verden af ældre patienter med hjertesvigt. Det er også uklart, hvordan denne strategi gælder for patienter med mere (eller mindre) alvorlige former for hjertesvigt, fordi forsøget kun omfattede patienter med klasse III-symptomer.

i vores center begyndte vi at bruge CardioMEMS-enheden for et år siden. Mens vi har været i stand til at demonstrere betydelig fordel hos nogle patienter, der er en databyrde, som vi oprindeligt ikke var parat til at håndtere. Det er vigtigt at tænke over de ressourcer, der er nødvendige for at håndtere dataene og øget kommunikation med patienter inden programmets start. Succesen med et CardioMEMS-program er baseret på at udvikle et robust virtuelt hjertesvigt-program, som det blev gjort i CHAMPION-forsøget.

1. Dharmarajan K, Hsieh AF, Lin et al. Diagnoser og timing af 30-dages genindlæggelser efter indlæggelse for hjertesvigt, akut myokardieinfarkt eller lungebetændelse. JAMA 2013; 309: 355-63.Stevenson, Perloff JK. Den begrænsede pålidelighed af fysiske tegn til estimering af hæmodynamik ved kronisk hjertesvigt. JAMA 1989; 261: 884-888.J, Troughton R, Melton i, et al. Læge-rettet patient selvforvaltning af venstre atrialt tryk ved avanceret kronisk hjertesvigt. Cirkulation 2010; 121:1086-95.
2. Chaudhry SI, Mattera JA, Curtis JP, et al. Telemonitoring hos patienter med hjertesvigt. N Engl J Med 2010;363: 2301-9.DJ, Ousdigian KT, Al-Khatib SM, et al. Kombineret diagnose af hjertesvigt identificerer patienter med højere risiko for efterfølgende hospitalsindlæggelser af hjertesvigt: resultater fra partnere HF (Program for at få adgang til og gennemgå Trendinformation og evaluere sammenhæng med symptomer hos patienter med hjertesvigt) undersøgelse. J Am Coll Cardiol 2010;55: 1803-10.
3. Van Veldhuisen DJ, Braunschvej F, Conraads V, et al. Intrathoracisk impedansovervågning, hørbare patientalarmer og resultat hos patienter med hjertesvigt. Cirkulation 2011; 124:1719-26. Abrahams, Adamson PB, Bourge RC, et al. Trådløs hæmodynamisk monitorering af lungearterien ved kronisk hjertesvigt: et randomiseret kontrolleret forsøg. Lancet 2011; 377:658-66.
4. Adamson PB, Abraham VT, Bourge RC, et al. Trådløs overvågning af lungearterietryk guider ledelsen for at reducere dekompensation ved hjertesvigt med bevaret udstødningsfraktion. Circ Hjertesvigt 2014; 7: 935-44.

kliniske emner: arytmier og klinisk EP, geriatrisk kardiologi, hjertesvigt og kardiomyopatier, forebyggelse, aterosklerotisk sygdom (CAD/PAD), implanterbare enheder, SCD/ventrikulære arytmier, atrieflimren/supraventrikulære arytmier, akut hjertesvigt, Hypertension

nøgleord: Ældre, ambulant pleje, arytmier, hjerte -, kardiografi, impedans, comorbiditet, konfidensintervaller, kontrolgrupper, koronararteriesygdom, diurese, diuretika, elektrisk impedans, opfølgningsundersøgelser, hjertesvigt, hospitalisering, Hypertension, Betændelsesmediatorer, tilbagetagelse af patienter, Patientoverførsel, prospektive undersøgelser, lungearterie, livskvalitet, Enkeltblind metode, slagvolumen, behandlingsresultat, opregulering, vasodilatation, vasodilatatorer, ventrikulært tryk

< tilbage til opslag