klinisk betydning

hvorfor er dette vigtigt for klinisk praksis?

på trods af vores overordnede mål om at opretholde de etiske principper, der er beskrevet i Belmont-rapporten, er dette ikke altid muligt. Selvom læger og andre praktiserende læger faktisk yder lægehjælp til patienter, har praktiserende læger mange andre roller; f.eks. som beskytter af hospitalspersonale, som vogter for folkesundhed, som borger og som humanist og åndeligt væsen i sig selv. Nogle situationer opstår i daglig klinisk praksis, der skaber konflikt mellem disse roller og komplicerer etikken i den daglige beslutningstagning om medicinsk praksis. Forestil dig for eksempel, at du har diagnosticeret en patient med aktiv tuberkulose, men han nægter behandling. I din rolle som praktiserende læge deltager du i en samtale med ham om hans deklination af behandlingen og beslutter, at patienten har evnen til at falde. Du er derfor etisk forpligtet til at respektere denne patients autonomi til at træffe sine egne medicinske beslutninger, men er også forpligtet til at beskytte og tjene det samlede samfunds sundhed med hensyn til risikoen for infektiøs smitte. Hvordan vejer du disse konkurrerende interesser? Hvilken juridisk konsekvens kan du stå over for, hvis du prioriterer den ene frem for den anden?

overvej en anden sag. Du plejer en ung mand bragt ind af politiet, efter at han blev fundet vandrende på en vej uden sko. I ED, han er ophidset og bekæmpende med personale. Du beslutter af kliniske grunde, at han vil kræve en fuld oparbejdning, herunder IV-placering, laboratorier og billeddannelse, men han skriger adamantly, at han “vil forlade” og forsøger at slå enhver udbyder, der kommer i nærheden af ham. Kan du placere en IV mod hans vilje? Kan du begrænse eller berolige ham mod hans vilje? Igen, hvilke skridt skal du tage for at sikre, at du er lovligt beskyttet?

Husk, at en erstatning er en handling eller udeladelse af en handling, der resulterer i skade eller skade på en person. Specifikt vedrørende illustrationen ovenfor, den almindelige lov tort af “overfald” involverer “en handling eller undladelse, der får en person til at opleve rimelig frygt eller frygt for et øjeblikkeligt batteri.”Her er batteriet juridisk defineret som”skadelig eller stødende kontakt”. Udgør placeringen af IV Et batteri? Ligeledes involverer erstatning af” falsk fængsel “en handling/undladelse, der resulterer i, at et individ” er begrænset eller bundet i et defineret rum uden mulighed for flugt.”Udgør handlingen med at tilbageholde og bedøve patienten falsk fængsel?

spørgsmålet reduceres derefter til en forespørgsel om, hvordan medicinske udbydere kan beskytte både deres patienter og sig selv midt i denne sværm af modstridende etiske principper, uenige roller og risiko for retssager. Svaret ligger til dels i en fuldstændig og grundig vurdering af en patients kapacitet til medicinsk beslutningstagning. Denne vurdering er grundlaget for, at medicinske udbydere kan få retlig beskyttelse, når de handler mod en patients umiddelbare ønsker i tjeneste for patientens, personalets eller den samlede offentligheds trivsel.

i forbindelse med sagen ovenfor, indtil en kapacitetsvurdering er afsluttet, udgør placering af en IV mod denne patients vilje erstatning for batteri. At placere ham på et hold udgør erstatning for falsk fængsel. Kemisk eller fysisk fastholdelse af ham svarer til erstatning for batteri og falsk fængsel . Derfor skal en vurdering af beslutningskapaciteten udføres, før den handler uden patientens samtykke.

hvornår skal man vurdere kapaciteten?

evaluering af beslutningskapacitet bør inddrages i hver patientinteraktion. Dybden af denne evaluering kan variere fra sag til sag afhængigt af 1) sygdommens skarphed, 2) patientens alder og funktionelle status, 3) patientens eller familiens mål for pleje, 4) det kliniske miljø eller 5) et hvilket som helst antal andre faktorer. Husk, at en vurdering af kapacitet kun er gyldig inden for den tid, sted og situation, hvor evalueringen fandt sted . Det er derfor et øjebliksbillede i tide og kan ikke anvendes på nogen anden tid eller situation. For eksempel mangler en patient med en demenshistorie ikke automatisk kapacitet. På tidspunktet for kapacitetsvurderingen kan de være klare og i stand til at deltage meningsfuldt i diskussionen, hvilket potentielt indikerer en kapacitet til beslutningstagning i øjeblikket. To uger i fremtiden kan den samme patient imidlertid være desorienteret i en sådan grad, at individet efterfølgende ved undersøgelse konstateres at mangle kapacitet. Tilsvarende, en beruset patient kan være midlertidigt nedsat, indtil personen er ædru, og kan, efter at have opnået klinisk ædruelighed, være i stand til at træffe rimelige og sunde medicinske beslutninger.

nogle specifikke udløsere til yderligere at undersøge en patients beslutningskapacitet inkluderer :

• manglende evne til at stemme en beslutning
• tæppe accept eller afvisning af pleje
• fravær af spørgsmål om den behandling, der tilbydes eller leveres
• overdreven eller inkonsekvent grund til at nægte pleje
• ny manglende evne til at udføre daglige aktiviteter
• hyperaktivitet, forstyrrende adfærd eller agitation
• labile følelser eller effekt
• hallucinationer
• klinisk forgiftning

det vigtigste punkt for læseren er, at nogle vurdering af en patients medicinske beslutningskompetencer bør være en del af ethvert patientmøde og bør skaleres til graden af sygdommens sværhedsgrad og mental svækkelse. Den indledende kapacitetsevaluering behøver ikke være mere end en standard patientundersøgelse, f.eks. et generelt udseende, bevidsthedsniveau, orientering til selv/tid/situation, observation af adfærd og påvirkning og et forsøg på at fastslå patientens evne til at forstå og forstå medicinsk information. Hvis der er vedrørende resultater på dette første indtryk, en mere grundig undersøgelse bør udføres.

hvordan vurderer man kapaciteten?

Husk, at kapacitet som defineret ovenfor er en funktionel bestemmelse om, at et individ er eller ikke er i stand til at træffe en medicinsk beslutning inden for en given situation. Dette er i forhold til patientens baseline evner, vedrører kun den aktuelle situation og tager hensyn til sværhedsgraden af de mulige konsekvenser . Dette er en eksamen, som udbydere inden for Psykiatri, Psykologi og primærpleje kan være ganske fortrolige med og komfortable med at udføre. Udbydere på andre områder kan have mere begrænset erfaring med denne vurdering. Ideelt set bør det praktiseres regelmæssigt, så det kan udføres hurtigt og korrekt, når det er nødvendigt. Denne proces er blevet beskrevet som en” kompleks beregning, der involverer en patients mentale status, kognitive evner, kultur, uddannelse, sundhedskompetence og evne til at formulere de bekymringsspørgsmål”.

på grund af juridiske spørgsmål vedrørende licens er denne vurdering ikke et passende job for sygeplejersker, sygeplejeassistenter, teknikere eller andet supportpersonale. Ofte anses psykiatere for at være eksperterne i denne vurdering, og de kan være involveret i særligt komplekse situationer, der kræver ekspertudtalelse. Disse udbydere er dog ikke altid let tilgængelige til øjeblikkelig konsultation. Derfor, og især i beredskabsafdelingen, kan en hurtig vurdering af kapaciteten straks kræves på grund af den høje skarphed af fysisk eller psykisk sygdom. Dermed, enhver autoriseret læge, lægeassistent, eller sygeplejerske kan og bør være i stand til at vurdere og bestemme kapacitet.

grundlaget for denne vurdering er mental status Eksamen (MSE); man kan ikke bestemme kapacitet uden dette.

en grundig mental status Eksamen bør omfatte evaluering af følgende:

1. Udseende og generel adfærd: krop habitus, pleje og hygiejne, øjenkontakt, kendetegn, overordnet adfærd

2. Motoraktivitet: kropsholdning, bevægelser, ansigtsudtryk, psykomotorisk agitation eller retardation

3. Tale: Mængde, hastighed, volumen, flydende og andres evne til at forstå det anvendte sprog

4. Humør: defineret som individets subjektive oplevelse af patientens indre følelsesmæssige tilstand. Overvej at spørge, “hvordan vil du beskrive dit humør?”

5. Påvirke: din objektive observation af adfærd, der tyder på patientens indre følelsesmæssige tilstand

6. Tankeproces: strøm og form for tanke

7. Tankeindhold: indhold af patientens tanker, dvs.besættelser, vrangforestillinger, fobier, selvmordstanker eller drabstanker

8. Perceptuelle forstyrrelser: Hallucinationer

9. Sensorium: bevidsthedsniveau og bevidsthedsstabilitet

10. Kognition: opmærksomhed, koncentrationsevne, kortvarig hukommelse. Dette kan være permanent eller midlertidigt nedsat af en medicinsk tilstand som demens, delirium, forgiftning osv .

11. Indsigt: patientens forståelse af hans / hendes sygdom og krævede behandlinger.

12. Dom: Patientens evne til at genkende og forstå konsekvenserne af handlinger og beslutninger

en fuldstændig forståelse af en persons mentale status eller mindst lige så fuldstændig som patientens kliniske tilstand tillader, er afgørende for en nøjagtig bestemmelse af deres evne til at træffe medicinske beslutninger. Denne eksamen giver grundlaget for at bygge et argument for eller imod en patients kapacitet.

i det medicinske miljø viser en patient kapacitet ved at demonstrere følgende :

1. forståelse af information, der er relevant for den pågældende beslutning
2. evne til at afveje risici og fordele og til at vurdere alternative muligheder
3. kommunikere klart med medicinske udbydere om den pågældende beslutning og verbalisere den ultimative beslutning
4. konsistens af logik og beslutningstagning under hele mødet

overvej igen sagen ovenfra-den unge mand bragte agiteret og bekæmpende ind efter at være fundet vandrende i en vej uden sko. Dokumentation af hans mentale status Eksamen man kan observere og dokumentere følgende:

1. Udseende og generel adfærd: Disheveled vises, ildelugtende, fødder og underben er dækket af snavs, vises agiteret

2. Motoraktivitet: vrider sig i sengen og forsøger at trække puls okse og overvåge ledninger

3. Tale: sløret og svært at forstå, råber højt, tale er presset og hurtig

4. Humør:”lad mig ud herfra, jeg skal forlade”

5. Påvirke: ekspansiv, fjendtlig

6. Tankeproces: Tangential, hopper fra emne til emne uden lineær proces

7. Tankeindhold: obsessiv over at ville forlade, ser ud til at have en intens frygt for, at nogen “kommer efter ham”

8. Perceptuelle forstyrrelser: forekommer internt stimuleret

9. Sensorium: øget niveau af årvågenhed, hyper-vigilant

10. Kognition: dårlig opmærksomhed, ude af stand til at deltage i en lineær samtale

11. Indsigt: ekstremt dårlig-ude af stand til at viderebringe forståelsen af hans unormale mentale status

12. Dom: Ekstremt dårlig-ude af stand til at kommunikere en forståelse af konsekvenserne af hans ønske om at forlade ER før undersøgelse og test

baseret på denne mentale statuseksamen ville det være rimeligt og passende at bestemme, at denne patient ikke har kapacitet til at træffe sunde eller logiske medicinske beslutninger. Af de fire kriterier for kapacitet, der er anført ovenfor, har han ikke demonstreret nogen. En patient, der mangler beslutningskapacitet, kan hverken nægte eller samtykke til behandling . Når dette fravær af kapacitet er blevet bestemt og dokumenteret, er den medicinske udbyder lovligt tilladt at udføre sedation, tilbageholdenhed, venepunktur og anden test eller behandling som bestemt for at være passende.