Omnibus Budget Reconciliation Act of 1987 (OBRA 87) etablerede en beboers ret til at være fri for fysiske eller kemiske begrænsninger på plejehjem, når de blev brugt med henblik på disciplin eller bekvemmelighed, og når de ikke var nødvendige for at behandle beboerens medicinske symptomer. Usamarbejdsevne, rastløshed, vandring eller usociabilitet er ikke tilstrækkelige grunde til at retfærdiggøre brugen af en tilbageholdenhed (Agens, 2010).

brug af begrænsninger skal være:

• forbeholdt dokumenterede indikationer;
• tidsbegrænset; og
• ofte revurderet for deres indikationer, effektivitet og bivirkninger hos hver patient. (Agens, 2010)

fysiske begrænsninger

en fysisk begrænsning er ethvert udstyr, materiale eller udstyr, der er fastgjort til eller i nærheden af en persons krop, og som hverken kan kontrolleres eller let fjernes af personen, og som bevidst forhindrer eller bevidst er beregnet til at forhindre en persons frie kropsbevægelse til en valgfri position eller en persons normale adgang til hans krop. Forekomsten af fysisk tilbageholdenhed varierer fra 5% til 56% som rapporteret i eksisterende litteratur (Lai et al., 2011).

fysiske begrænsninger inkluderer veste, stropper, håndledsbånd, splinter, luffer, bælter, hvilestole, geri-stole og sengeskinner, blandt andre. Tilbageholdenhed inkluderer også brug af (eller truende) kraft til at få en person til at gøre noget, som de modstår, og begrænse deres bevægelser, uanset om de modstår (Nuffield Council on Bioethics, 2009).

brug af fysiske begrænsninger (inklusive bælter) kan øge risikoen for død eller alvorlig personskade samt øge længden af et hospitalsophold. Både langvarige og korte perioder med fysisk tilbageholdenhed er forbundet med tryksår, tab af muskelstyrke og udholdenhed, ledkontrakturer, inkontinens, demoralisering, Ydmygelse, følelser af lav selvværd, depression, aggression og nedsat social funktion (Gulpers et al., 2010). Brug af fysiske begrænsninger kan også skabe et etisk dilemma ved at begrænse en persons autonomi og uafhængighed (Lai et al., 2011).

kemiske begrænsninger

titusinder af plejehjemsbeboere med demens modtager kraftige antipsykotiske lægemidler, der ikke er beregnet eller godkendt til deres medicinske tilstande. Snarere bruges stofferne ofte til at berolige og kontrollere dem, en frygtelig erstatning for den individualiserede pleje, de har brug for og fortjener. Den amerikanske Food and Drug Administration (FDA) har udsendt sin mest dystre advarsel—kendt som en advarsel om sort boks—om, at antipsykotiske lægemidler får ældre med demens til at dø.Californien fortaler for reform af plejehjem, 2012

Vi tænker normalt ikke på en medicin som potentielt at begrænse en persons frie bevægelighed. Hos ældre voksne med demens er der imidlertid en lang historie med antipsykotisk og beroligende brug—kemiske begrænsninger—for at dæmpe eller på anden måde ændre en persons adfærd.

en kemisk tilbageholdenhed er den forsætlige brug af medicin til at dæmpe, berolige eller begrænse et individ. Kemiske begrænsninger er blevet brugt til at begrænse en patients bevægelsesfrihed—normalt i akutte, akutte eller psykiatriske omgivelser. Kemiske begrænsninger ordineres ofte til, hvad sundhedsarbejdere beskriver som farlig, ukontrolleret, aggressiv eller voldelig opførsel.

anti-angst, antidepressiv og antipsykotisk medicin bruges ofte til at behandle de adfærdsmæssige og psykologiske symptomer forbundet med demens. Disse lægemidler påvirker humør, opfattelse, bevidsthed, kognition og adfærd. De kan blive en kemisk tilbageholdenhed, hvis de anvendes ukorrekt og kan være overbrugt et middel til adfærdskontrol hos ældre voksne med demens (Peisah & Skladsien, 2014).

flere store kliniske forsøg har vist en øget risiko for dødelighed ved brug af atypiske antipsykotika hos mennesker med demens. Alle atypiske antipsykotika bærer nu en sort boks advarsel fra FDA om denne risiko, og en lignende advarsel gælder for konventionelle antipsykotika. Atypiske antipsykotika er forbundet med en to til tre gange højere risiko for cerebrovaskulære hændelser (Steinberg & Lyketsos, 2012).2015 American Geriatric Society (AGS) opdaterede ølkriterier for sikker medicinbrug hos ældre voksne anbefaler at undgå antipsykotika til behandling af adfærdssymptomer eller delirium hos mennesker med demens på grund af den øgede risiko for cerebrovaskulære hændelser og større risiko for kognitiv tilbagegang og dødelighed. Desuden bør antipsykotika undgås, medmindre ikke-farmakologiske muligheder har mislykkedes eller ikke er mulige, og den ældre voksen truer væsentlig skade på sig selv eller andre (AGS, 2015).

ikke desto mindre kan en ordinerende læge vælge at ordinere antipsykotiske lægemidler til adfærdssymptomer forbundet med demens, og de kan være effektive i nogle tilfælde. Den ordinerende læge skal dog oplyse patienten eller familien om, at medicinen bruges off-label* og få tilladelse til at bruge den til adfærdssymptomer.

*Off-label brug er praksis med at ordinere lægemidler til en ikke-godkendt indikation, aldersgruppe, dosis eller administrationsform.

alternativer til begrænsninger

Der er gjort mange forsøg på at reducere brugen af tilbageholdenhed i klinisk praksis. De fleste interventioner har brugt uddannelsesmæssige tilgange, der sigter mod at forbedre sygeplejepersonalets viden og selvtillid for at undgå fysiske begrænsninger og at bruge alternative foranstaltninger, der er målrettet mod beboerens underliggende problemer (Gulpers et al., 2010).

i en lille hollandsk undersøgelse, der involverede 30 beboere, resulterede uddannelse, institutionelle ændringer og alternative interventioner i en betydelig reduktion i brugen af båndbegrænsninger. Bælter blev erstattet med beboercentrerede indgreb såsom bevægelse og balance træning, lavere senge, hoftebeskyttere, ekstra tilsyn og overvågningsenheder (videokamera, sensormåtte og infrarøde alarmsystemer) (Gulpers et al., 2010).

andre strategier er blevet brugt som et alternativ til fysiske begrænsninger. Reduktion af rod, holde gange fri for udstyr og forhindringer, og liberal brug af skinner, grab barer, og overførsel poler i værelser, badeværelser, gange, og fælles områder anbefales. Andre forslag relateret til miljøet:

• Redesign placeringen af sygeplejestationer, så de er en del af et hjemmelignende design.
• giver trykaflastning kørestol og stol puder til at forbedre komforten.
• lavere kørestole for at tillade selvkørende med fødder.
• sørg for komfortable, let tilgængelige alternative siddepladser.
• installer tæpper for at reducere skader fra Fald.psykosociale politikker og aktiviteter kan også hjælpe med at reducere eller eliminere brugen af begrænsninger. Etablering af en rutine, herunder en toiletplan, vil forbedre komforten og reducere angst. Regelmæssig motion og behagelige steder at hvile og lur er vigtige. Andre psykosociale forslag:
  • vurdere og behandle sult, tørst og ubehag.
  • Skift medicin eller koniske medicin med bivirkninger.
  • behandle alle underliggende årsager, herunder smerte.
  • vurdere hørelse og syn.
  • Opret en nap-tidsplan.
  • Aflast impaction.

  et ikke-farmakologisk værktøjssæt til reduktion af antipsykotisk brug hos ældre voksne ved at fremme positiv adfærdsmæssig sundhed kan fås online (www.nursinghometoolkit.com).

  ikke-farmakologiske strategier for indlagte ældre voksne og deres plejere kan også fås online (www.hospitalelderlifeprogram.org) (AGS, 2015).