stigende beviser tyder på en signifikant risiko for trombotiske hændelser, herunder slagtilfælde, hos patienter med coronavirus sygdom 2019 (COVID-19).1,2 i en tidlig undersøgelse fra Kina blev iskæmisk slagtilfælde set hos 2,3% af 214 patienter indlagt med COVID-19.1 for nylig rapporterede en stor kohortestudie fra Ny York iskæmisk slagtilfælde hos 0,9% af 3556 indlagte patienter med COVID-19.3 intrakraniel blødning (ich) er også rapporteret med COVID-19, selvom systematiske data om forekomst og kliniske træk er begrænsede. Vi forsøgte at bestemme forekomsten af akutte cerebrovaskulære hændelser forbundet med COVID-19 og karakterisere de kliniske træk ved disse begivenheder i en racemæssigt forskelligartet befolkning, der plejes inden for vores sundhedssystem.

metoder

de data, der understøtter resultaterne af denne undersøgelse, er tilgængelige fra den tilsvarende forfatter efter rimelig anmodning. Vi udførte en retrospektiv observationsundersøgelse af alle patienter med COVID-19 (diagnosticeret baseret på positiv realtidspolymerasekædereaktionsanalyse for alvorligt akut respiratorisk syndrom coronavirus 2) indlagt fra 15.marts til 3. maj 2020 på 3 hospitaler i Philadelphia i University of Pennsylvania Health System. Patienter med COVID-19 med en ordre på hjerneafbildning blev identificeret med en edb-søgestrategi, og manuel kortgennemgang blev foretaget hos disse patienter. Strokediagnose var baseret på gennemgang af kliniske og radiografiske data af en vaskulær neurolog (Dr. Cucchiara); slagmekanisme blev tildelt ved hjælp af forsøget med ORG 10172 i klassificeringsskemaet for akut slagtilfælde.4 til klassificeringsformål blev hyperkoagulerbarhed relateret til COVID-19 ikke betragtet som en endelig slagtilfældemekanisme. Undersøgelsesprotokollen blev godkendt af vores lokale institutionelle gennemgangsudvalg med afkald på informeret samtykke.

resultater

vi identificerede 844 indlagte patienter med COVID-19. Den gennemsnitlige patientalder var 59 i forhold til 18 år med 52% kvinder, 68% sorte, 18% hvide og 14% andre racer. Af disse havde 209 (25%) en ordre til hjerneafbildning, 20 (2,4%) havde bekræftet iskæmisk slagtilfælde, og 8 (0,9%) havde ICH. Detaljerede kliniske egenskaber er beskrevet i tabel 1.

tabel 2 viser detaljer, der er specifikke for patienter med iskæmisk slagtilfælde. Af de 8 patienter med kardioembolisme havde 4 atrieflimren, 3 udvidet kardiomyopati og en bakteriel endokarditis. Af de 4 patienter med anden bestemt mekanisme havde en antiphospholipid antistofsyndrom forud for COVID-19-infektion, en hyperkoagulerbarhed af malignitet, en multifokal alvorlig vaskulopati af usikker årsag og en multifokal vandskel infarkt efter hjertestop med genoplivning. Nyligt positive antiphospholipidantistoffer var til stede i >75% af de testede patienter. Disse var udelukkende anticardiolipinantistoffer, uden at nogen patient havde nyligt positive LARP-2-glycoprotein 1-antistoffer eller lupus antikoagulant. Hjerneafbildning (computertomografi i 11 og magnetisk resonansbilleddannelse i 9) afslørede infarkt i et enkelt vaskulært område hos 13 patienter, 2 territorier i 2 og tredobbelt territoriuminddragelse i 5.

detaljer, der er specifikke for ICH-patienterne, er vist i tabel 3. Af de 8 patienter med ICH var 4 på ekstrakorporeal membran iltning; alle 4 af disse var også på intravenøs antikoagulation. En af disse patienter havde en bestemt koagulopatisk ICH baseret på et væskeniveau på computertomografi, en en stor lobar ICH med tilhørende lille subdural og subarachnoid blødning, en en multifokal ich, der involverede separate hjerneområder, og en en kortikal subarachnoid blødning; disse sidstnævnte tre var af usikker årsag, skønt antikoagulation sandsynligvis bidrog. Af de 4 resterende patienter med ICH havde man en synkopal begivenhed med mulig traumatisk kortikal subarachnoid blødning, en en kortikal subarachnoid blødning i indstillingen af dissemineret intravaskulær koagulation og 2 lobarblødninger af usikker årsag, hvor antikoagulation sandsynligvis bidrager.

Diskussion

Vi fandt iskæmisk slagtilfælde hos 2,4% af vores patienter med COVID-19, sammenlignelig med den hastighed, der blev identificeret i Vuhan, Kina, tidligt i løbet af pandemien.1 en lignende sats blev fundet i en efterfølgende rapport fra Italien, der identificerede iskæmisk slagtilfælde hos 9/388 (2,5%) indlagte patienter med COVID-19,5 og i en rapport fra 3 hollandske hospitaler, der fandt iskæmisk slagtilfælde hos 5/184 (2,5%) patienter, der havde behov for intensiv pleje.2 disse satser er imidlertid betydeligt højere end fundet i en nylig stor observationsundersøgelse fra Ny York af 3556 patienter med COVID-19, som identificerede slagtilfælde i kun 0,9% af kohorten.3 Denne variation på tværs af undersøgelser afspejler sandsynligvis forskelle i sygdommens sværhedsgrad hos indlagte patienter, forekomst af vaskulære risikofaktorer i befolkningen, evne til nøjagtigt at diagnosticere alle slagtilfælde i en situation, hvor medicinske tjenester bliver overvældet, og metodologiske forskelle. For eksempel var den iskæmiske slagtilfælde kohorte fra Ny York-rapporten 70% Hvid, mens vores kohorte var 80% Sort; vores kohorte havde også næsten dobbelt så mange hypertension og diabetes. Død på hospitalet forekom hos 43% af patienterne i Ny York sammenlignet med 25% i Philadelphia, hvilket antyder, at Ny York-undersøgelsen muligvis ikke har fanget mildere slagtilfælde, muligvis relateret til den ekstreme stigning i COVID-19 tilfælde i Ny York der overvældede hospitaler der under toppen af epidemien.3

den relativt lange varighed fra indledende COVID-19 symptomer til diagnose af iskæmisk slagtilfælde (3 uger) identificeret i vores undersøgelse er bemærkelsesværdig. Dette fund er i overensstemmelse med akkumulerende bevis for en hyperkoagulerbar tilstand, der udvikler sig i løbet af de første uger af sygdommen hos mange patienter. Det er også bemærkelsesværdigt, at langt størstedelen af patienter med iskæmisk slagtilfælde i vores kohorte var ældre med vaskulære risikofaktorer, og traditionelle slagtilfældemekanismer var almindelige. Vi bekræftede en forudgående observation af antiphospholipidantistoffer hos nogle iskæmiske slagtilfældepatienter med COVID-19,6, selvom disse udelukkende var anticardiolipinantistoffer i vores tilfælde. Sammenlignet med antistofferne i antistof 2-glycoprotein 1 er der rapporteret om anticardiolipinantistoffer i en række andre infektionssygdomme med usikker patogenicitet med hensyn til stigende tromboserisiko.7 den relativt høje hastighed af ICH, vi observerede, vedrører i betragtning af den stigende anvendelse af antikoagulant terapi hos patienter med COVID-19.

mens de nøjagtige mekanismer, der forbinder cerebrovaskulære hændelser med COVID-19, forbliver usikre, er det for nylig blevet rapporteret, at alvorligt akut respiratorisk syndrom coronavirus 2 inficerer direkte endotelceller og forårsager diffus endotelbetændelse.8 Dette kan være en mekanisme, der fører til enten iskæmisk slagtilfælde eller ICH. Yderligere mekanismer, der foreslås for at forbinde COVID-19 og iskæmisk slagtilfælde, inkluderer infektionsinduceret hyperkoagulerbarhed, viral kardiomyopati og en diffus hyperinflammatorisk tilstand. En væsentlig begrænsning af nutiden såvel som tidligere undersøgelser er det lille samlede antal slagtilfældepatienter fanget. Yderligere karakterisering af store kohorter af slagtilfælde patienter med COVID-19 bør muliggøre en mere præcis bestemmelse af det relative bidrag fra disse forskellige mekanismer til slagtilfælde.

Resume

både iskæmisk slagtilfælde og ICH forekommer hos patienter med COVID-19, men er relativt sjældne. De fleste patienter med iskæmisk slagtilfælde havde konventionelle vaskulære risikofaktorer, over en tredjedel havde en historie med tidligere slagtilfælde, og traditionelle slagtilfældemekanismer var almindelige. Yderligere observationer rettet mod at belyse mekanismerne for hyperkoagulerbarhed, bestemmelse af de relative risici og fordele ved antikoagulation og udforskning af potentialet for en infektiøs vaskulopati i COVID-19 er presserende nødvendigt.

Footnotes