abstrakt
adenocarcinom i den cervikale spiserør er en sjælden tumor sammenlignet med adenocarcinom i den distale spiserør, der er stigende og ofte er forbundet med Barretts spiserør. Vi præsenterer et tilfælde af aggressiv cervikal esophageal adenocarcinom i en 46-årig kvinde uden endoskopisk eller histopatologisk bevis for Barretts spiserør. Vi diskuterer den mulige ætiologi af denne tumor og gennemgår behandlingsmulighederne og fremhæver vigtigheden af en tværfaglig tilgang til håndteringen af denne sjældne sygdom.
1. Introduktion
Esophageal adenocarcinomer opstår typisk i den nedre tredjedel af spiserøret med en patogenese forbundet med gastroøsofageal reflukssygdom og efterfølgende udvikling af Barretts epitel. Imidlertid antages primære adenocarcinomer i den cervikale spiserør at skyldes slimhindekirtler “hjerte”, submukosale kirtler eller heterotopisk maveslimhinde. Adenocarcinom i den cervikale spiserør er en sjælden tumor med lidt kendt om dens typiske prognose eller optimale terapi, herunder ideel kirurgisk styring og anvendelse af neoadjuvant eller adjuverende kemoterapi og/eller strålebehandling.
2. Case Report
en 46-årig kaukasisk kvinde uden nogen signifikant fortid medicinsk eller familiehistorie præsenteret for sin primærplejeudbyder med et års historie med ondt i halsen og dysfagi til faste fødevarer. Hun rapporterede om en fjern rygehistorie i sine teenagere og sjældent alkoholforbrug. Oparbejdning omfattede en undersøgelse af bariumsvale med en vedvarende fyldningsdefekt i den øvre spiserør, der måler 5 cm 1,8 cm, der stammer fra den bageste højre væg i spiserøret. Differentiel diagnose omfattede både godartede og ondartede læsioner i den øvre spiserør. Øvre endoskopi med endoskopisk ultralyd afslørede en ulcereret, sprød masse, der strækker sig fra 15 til 19 cm fra fortænderne med tegn på invasion i muscularis propria og mistanke om regional knudeinddragelse (Figur 1(A) og 1(b)). Biopsier fra den øvre endoskopi var positive for moderat differentieret invasivt adenocarcinom (figur 2(A) og 2(b)).
(a)
(a)(a)) (a) 
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
patienten blev iscenesat som T3N1M0 efter en PET/CT i nakken viste en hypermetabolisk esophageal masse med tilstødende højre paratracheal og overlegen mediastinal lymfadenopati. CT-scanning af brystet, maven og bækkenet var negativ for fjerne metastaser. Seks ugers definitiv / neoadjuvant kemoradioterapi blev leveret i henhold til Ilsen-regimet (cisplatin 30 mg/m2 og irinotecan 65 mg/m2 i uge 1, 2, 4 og 5 af stråling). Strålebehandling bestod af i alt 64,8 Gy til den primære esophageal tumor og tilstødende knuder plus 39,6 Gy til overlegne mediastinale knuder. Opfølgning PET / CT 14 uger efter afslutning af endelig kemoradiationsterapi afslørede fortsat hypermetabolisk aktivitet i den proksimale spiserør, og gentagen øvre endoskopi afslørede resterende tumor. Otolaryngology udførte en cervikal esophagectomy, lymfeknude dissektion og venstre radial underarm mikrovaskulær fri vævsoverførselsrekonstruktion af den cervikale spiserør. Den patologiske prøve indeholdt moderat differentieret adenocarcinom i spiserøret, der underminerede det pladeepitel, med metastase til to af seks paratrakeale lymfeknuder, men intet bevis for Barretts spiserør eller identificerbare rester af heterotopisk gastrisk slimhinde.
fem måneder efter operationen udviklede hun vanskeligheder med en anastomotisk striktur, der blev udvidet endoskopisk og bestemt til at være et resultat af lokal tumorgenfald. Ni måneder efter den indledende operation blev bjærgning af laryngopharyngektomi med en højre radial underarmsklaprekonstruktion udført. Patientens forløb fortsatte med en anden lokalregional gentagelse fem måneder efter bjærgningskirurgi, hvilket nødvendiggjorde yderligere kemoterapi/begrænset feltstrålebehandling (første lavdosis cisplatin, derefter capecitabin på grund af et urticarial udslæt og 50,4 Gy). En tredje gentagelse fem måneder senere i en højre subklavikulær knude blev behandlet med resektion og samtidig capecitabin/begrænset feltstråling. Senest havde hun tegn på multifokal gentagelse næsten to år efter den første kemoradiation. Hun deltager i øjeblikket i et klinisk fase II-forsøg med en oral Aurora kinasehæmmer og har stabil sygdom baseret på radiografisk billeddannelse efter seks behandlingscyklusser.
3. Diskussion
pladecellecarcinom dominerer i livmoderhalsens spiserør; adenocarcinom i den cervikale spiserør er ekstremt sjælden med, så vidt vi ved, mindre end 30 tilfælde rapporteret i litteraturen. Adenocarcinom i den distale spiserør er derimod almindelig, og den relative prævalens er steget fra 1,7% til 10% Historisk til op mod 50% af alle maligne tumorer i spiserøret i nyere undersøgelser . Årsager til dette skift i histologi er ikke veletablerede, men kan skyldes den samtidige stigning i Barretts spiserør (BE), som er en risikofaktor for distalt esophageal adenocarcinom. Adenocarcinomer i den cervikale spiserør kan opstå fra slimhindekirtler” hjerte”, submukosale kirtler, BE og heterotopisk gastrisk slimhinde (HGM) . HGM menes at forekomme, når embryologisk tovejs udskiftning af spiserørets søjleepitel med pladeformet slimhinde ikke afsluttes. HGM er oftest asymptomatisk og findes tilfældigt under endoskopiske procedurer for ikke–relaterede symptomer hos cirka 3,8-10% af den voksne befolkning . På endoskopi såvel som patologisk prøve, der var ingen tegn på BE i vores patient, så det er muligt, at hendes tumor stammer fra HGM.
Der findes ingen standardterapi for primært cervikal esophageal adenocarcinom. Behandlingsstrategier offentliggjort i de få sagsrapporter spænder fra endoskopisk slimhinderesektion til laryngo-pharyngo-esophagectomy med lymfeknudedissektion med eller uden neoadjuvant eller adjuverende kemoradioterapi. Antallet af tilfælde, der er rapporteret i den aktuelle litteratur, er imidlertid for lille, og detaljerne i deres iscenesættelse og behandling er for inkonsekvente til at postulere, om disse tumorer har en anden prognose end de mere almindelige distale esophageal adenocarcinomer . Vores patient præsenterede en relativt stor, ultralyd-iscenesat T3N1-tumor med et efterfølgende klinisk aggressivt forløb karakteriseret ved flere lokoregionale gentagelser på trods af kombineret modalitet neoadjuvant terapi med kirurgi. Vores sag fremhæver sandsynligheden for, at forbedringer i resultaterne kræver den bedste indsats fra en tværfaglig styring af denne sjældne sygdom med gastroenterologi, otolaryngologi, thoracic surgery, medicinsk onkologi, stråling onkologi, og patologi.
anerkendelser
forfatterne anerkender støtte fra Agenturet for sundhedsforskning og kvalitet T32 institutionelt træningsprogram tilskud nr. T32 HS000083 til forfatter Jennifer M. De resterende forfattere erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikt.
