17. ledna 2018

Tipy a Triky pro Celiakální Pleteně Blok/Neurolýza

Podle Dr. Michael J. Levy, M. D., Profesor Lékařství na Mayo Clinic, Minnesota, spojené státy

Pankreatu duktální adenokarcinom (PDAC) je spojena s bolestí v 75% pacientů v době diagnózy a nakonec asi u 90% pacientů. Zatímco Světová zdravotnická organizace (WHO) obhajuje počáteční užívání nesteroidních léků a acetaminofenu, většina pacientů vyžaduje opioidy pro refrakterní bolest. Bohužel více než 50% pacientů hlásí pokračující a špatně zvládnutou bolest navzdory podávání opioidů. Neurolýza celiakálního plexu (CPN) se často provádí, aby pomohla optimalizovat kontrolu bolesti. Podobně, pacienti s chronickou pankreatitidou často zkušenosti refrakterní bolest, která je občas zachází s celiakální pleteně blok (CPB). Cílem této zprávy je popsat některé Tipy a Triky, které vám mohou pomoci při provádění těchto technik, pochopení, že tam chybí údaje k dosažení pevné závěry týkající se mnoha aspektů těchto postupů.

Tip / trik #1: Rozlišování mezi neurolýzou celiakálního plexu (CPN) a blokem celiakálního plexu (CPB).

pro správnou konzultaci pacienta, dokumentaci a přípravu postupu je důležité rozlišovat celiakální blok od neurolýzy. Rozlišují se na základě obsahu injekčního přípravku. Bupivakain), CPB se týká podávání steroidů pro benigní onemocnění (chronická pankreatitida). Spíše než produkovat nervovou destrukci, steroidy jsou méně škodlivé, ale kratší působící ve srovnání s podáváním alkoholu. I když existují omezené údaje týkající se injekce alkoholu (CPN) v prostředí chronické pankreatitidy, většina z nich neobhajuje jeho použití, protože riziko může být vyšší než u injekce steroidů. Kromě toho, dlouhodobé účinky neurolýza mít nelze stanovit vzhledem k tomu, že CPN je do značné míry omezena na pacienty s PDAC s příliš krátkou přežití a příliš mnoho matoucích proměnných k tomuto určení.

Tip/Trik #2: Rozlišování mezi celiakii neurolýza plexus (CPN) a celiakální ganglia blok neurolýza (CGN).

na rozdíl od výše uvedených tip, ve kterém složení vstřikované pestrá, rozdíl mezi CPN a CGN se týká rozdílu v místě vpichu. Celiakální plexus se skládá z husté sítě propojujících nervových vláken a ganglií. Ganglia představují sbírku těl nervových buněk a gliových buněk, které jsou spojeny sítí nervových rami a septa pojivové tkáně. EUS nyní umožňuje přímou injekci ganglií oproti difúznímu šíření injekčního přípravku, ke kterému dochází při terapii plexem. CG jsou umístěny vlevo od celiakální tepny a před aortou. Obvykle mají oválný nebo mandlový tvar a většina endosonografů je může identifikovat u 90% více pacientů a obvykle 1-5 ganglií na pacienta.

Obrázek 1: Ganglií

Tip/Trik #3: nezapomeňte na své radiologů a anesteziologů.

CPB a CPN mohou radiologové a anesteziologové provádět perkutánně (PQ) po dobu více než 100 let. CPB a CPN vedené EUS byly zavedeny jako alternativa k perkutánním technikám s cílem zlepšit kontrolu a bezpečnost bolesti. Navzdory teoretickým výhodám EUS CPN, absence srovnávacích údajů zakazuje jakékoli hodnocení relativní bezpečnosti a účinnosti. Vzhledem k nedostatku důkazů o preferovaném způsobu léčby (PQ versus EUS) a rozdílu nákladů, pokud neexistuje žádný jiný důvod k provedení EUS u daného pacienta, pak preferovaný přístup může být cestou PQ.

Tip / trik #4: relativní účinnost CPN ve srovnání s CGN.

existuje jen málo údajů k řešení tohoto problému. Zatímco někteří zjistili, že CGN je účinnější při kontrole bolesti, existuje příliš málo údajů k definitivnímu dosažení tohoto závěru a další klinicky důležité cílové parametry nebyly řešeny.

Tip / trik #5: načasování CPN.

V současné době, většina endosonographers omezit používání CPN u pacientů s omamnými vyžadující bolest a/nebo přítomnost 3 z 10 nebo větší bolesti na základě vizuální analogové škály, protože to je obvykle léčených osob hlášených v literatuře. Naproti tomu existují minimální zkušenosti, které naznačují lepší výsledky, když se CPN provádí dříve v průběhu onemocnění a za přítomnosti minimální bolesti, a někteří argumentují v nepřítomnosti bolesti. Neexistují dostatečné údaje, aby se formální doporučení a někteří se domnívají, že vnímané zlepšení výsledků může jednoduše představovat výběr pacienta kohorty, které přirozeně mají příznivější průběh onemocnění ve smyslu vzniku bolesti.

Tip / trik #6: Vyhněte se CPN, když nádor přímo infiltruje celiakii.

v naší praxi se vyhýbáme CPN, kdykoli dojde k přímé infiltraci celiakální tepny nebo oblasti celiakálního plexu. Toto omezení používáme kvůli údajům naznačujícím nominální nebo úplnou nedostatečnou odpověď na léčbu. Zatímco nedostatečná účinnost v tomto nastavení není plně pochopena, předpokládá se, že je výsledkem nadměrného růstu nádorů nervů a nedostatečného přístupu neurolytických látek. Špatné výsledky mohou také souviset s přítomností pokročilejšího onemocnění, které je často spojeno se silnější bolestí.

Tip / trik #7: Pečlivě zvažte roli CPB pro chronickou pankreatitidu.

zatímco metaanalýzy a systémová hodnocení podporují použití a účinnost CPN pro bolest spojenou s PDAC, účinnost CPB pro chronickou pankreatitidu je méně dobře prokázána. Není jasné, zda rozdíl v účinnosti odráží rozdíl v chemickém vstřikované zaměstnané a/nebo chorobného procesu. Proto se zasazujeme o pečlivou konzultaci pacientů, aby pacienti měli optimistické, ale realistické očekávání výsledků. Příležitostně provádíme CPB u pacientů se silnou bolestí, která výrazně zhoršuje jejich kvalitu života, a to až po selhání jiných tradičnějších terapií. Kromě toho můžeme provádět CPB pro hospitalizovaných pacientů s refrakterní bolest, i přes absenci údajů vyplývá, že taková terapie abbreviates nemocnice trvání.

Tip / trik #8: nezapomeňte na rizika.

stejně jako u každého zákroku by pacienti měli být řádně informováni a poskytnout souhlas s zákrokem. Procedurální rizika zahrnují průjem, hypotenzi, zácpu, nauzeu, zvracení a letargii, které jsou obvykle mírné a přechodné. Přítomnost a závažnost hypotenze může být zmírněna počáteční hydratací 500 až 1000 mL normálního fyziologického roztoku. Potenciál pro zvýšení frekvence střeva může být považováno za vítaný důsledek u pacientů s rakovinou slinivky břišní a těžké použití omamných, kteří si často stěžují na zácpu. Pacienti mohou také zaznamenat přechodnou exacerbaci bolesti, která obvykle přetrvává několik hodin až ne déle než dva dny. Předpokládá se, že to souvisí s akutními neurolytickými účinky injekce alkoholu. Injekce lokálního anestetika s alkoholem pomáhá toto riziko zmírnit. Více se týkají zpráv o neurologických komplikacích (slabost a/nebo ochrnutí dolních končetin), které byly v posledních letech hlášeny po terapii vedené EUS. I když je klinický dopad vzácný, je značný a pacienti by si měli být tohoto rizika vědomi. Nežádoucí událost, která je pravděpodobně omezen na CPB, a ne CPN, je abscesu, který údajně vyplývá z podání steroidů potenciálně zhoršuje použití kyseliny potlačující terapie, které mohou ovlivnit mikrobiální prostředí. V důsledku toho podáváme intravenózní antibiotika v době celiakie, ale baktericidní účinek alkoholu vylučuje potřebu antibiotik.