příchodem vrozené Zika virus epidemie v roce 2016 se zaměřil značnou a zaslouženou pozornost na rozpoznání a prevenci této infekce. I když se tato tragédie stále rozvíjí, přetrvávající problém vrozené infekce cytomegalovirem (cCMV) si zaslouží podobnou kontrolu. Tento článek poskytuje přehled o dopadu cCMV na pediatrické praxi, s důrazem na vyvíjející se pojmy v matky a novorozence screeningu, poradenství a vzdělávání, diagnóza u novorozence, a léčbu dětí s CMV infekce.

jak častá je infekce cCMV?

vrozené infekce CMV jsou časté a zdá se, že jsou nedostatečně rozpoznány. Ve Spojených státech odhaduje Centra pro kontrolu a prevenci nemocí celkovou prevalenci narození 0, 65%.1 vrozené infekce jsou ještě častější v rozvojovém světě, s odhady sazeb až 6,5% v některých populacích.2 ve Spojených státech To odpovídá více než 25 000 novorozencům každý rok s cCMV. Značné rozdíly byly také pozorovány v prevalenci narození na základě věku matky, závod, socioekonomický status, a celé spektrum sociálních determinantů zdraví.3 míry cCMV jsou nejvyšší u černých kojenců, což činí cCMV příkladem nemoci odrážející zdravotní rozdíly na národní úrovni.4-6

abychom to všechno uvedli do perspektivy, od června 2016 bylo brazilskému Ministerstvu zdravotnictví hlášeno 7830 podezřelých případů vrozeného syndromu Zika.7 největších celkem NÁS případy kongenitální infekce s další teratogenní virus, zarděnky, byl v roce 1969, když 57,686 případech byly hlášeny.8 celkový počet případů cCMV v této zemi (a globálně) tedy daleko převyšuje případy vrozeného syndromu Zika a má podobný rozsah jako velikost vrozeného syndromu zarděnek pozorovaného v době prevaccine.

vzhledem k vysoké prevalenci cCMV, proč to kliničtí lékaři běžně neuznávají? Jedním z významných problémů je nedostatek znalostí a povědomí nejen mezi laickou veřejností, ale i mezi poskytovateli zdravotní péče, včetně porodníků a pediatrů. Zejména ženy v plodném věku nemají znalosti o rizicích spojených s cCMV. Přenos CMV vyžaduje expozici infekčním tělesným tekutinám včetně moči, slin, krve a mateřského mléka. Ženy, které mají děti ve skupinové péči o děti, jsou zvláště ohroženy, protože míra vylučování CMV je vysoká u kojenců a batolat navštěvujících střediska péče o děti. Batolata přinést CMV domů ze školky a vystavit své citlivé rodiče, aby virus, což vede k infekcím, které jsou často asymptomatického nebo minimálně symptomatického, ale může vést k vrozeným převodovka-li, že dítě je matka těhotná. Průzkumy ukázaly, že ženy jsou méně dobře informováni o cCMV, než oni jsou o defekty nervové trubice, fetální alkoholový syndrom, downův syndrom, a toxoplazmóza, i když všechny tyto hrozby pro zdravé těhotenství, jsou méně časté než CMV.9 existuje tedy velká neuspokojená potřeba programů, které mohou zvýšit obeznámenost veřejnosti s cCMV.

Další hlavní výzvou, která snižuje celkové povědomí o cCMV, je uznání, že většina dětí s cCMV (85% -90%) je při narození asymptomatická.10 V 10% až 15% kojenců, kteří mají příznaky nebo symptomy po narození, klinické projevy mohou zahrnovat zpomalení růstu, petechie, hepatosplenomegalie, mikrocefalie, žloutenka, křeče a vyrážky (Tabulka 1). Symptomatická děti jsou více pravděpodobné, že mít dlouhodobé následky neurologického, včetně mentální retardace, záchvaty, mozková obrna, ztráta sluchu senzorineurální (SNHL), mikrocefalie, a poruchami učení.11 z těchto následků je SNHL nejběžnější.

je důležité mít na paměti, že asymptomatická cCMV není neškodná. Asymptomatická infekce může představovat dlouhodobé riziko, zejména pokud jde o SNHL. Přibližně 22% až 65% dětí se symptomatickým onemocněním při narození a 6% až 23% dětí s asymptomatickou infekcí cCMV bude mít SNHL po vrozené infekci CMV.12 je také třeba poznamenat, že SNHL způsobená infekcí cCMV nemusí být přítomna při narození a nebude patrná až později v dětství. Dítě s cCMV může normálně slyšet při narození, jen aby měl progresi k těžké SNHL v raném dětství.

kolísavé a (v mnoha případech) zpoždění povahu cCMV-spojené SNHL znamená, že většina případů bude chybět rutina novorozeneckého screeningu sluchu.13 To poskytuje přesvědčivé zdůvodnění univerzálního screeningu CMV pro všechny novorozence. Všeobecný screening by mohl vytvořit příležitost poskytnout žádné dítě (i asymptomatické děti) se známou cCMV s serial, pravidelné audiologic hodnocení usnadňující včasné intervence u těchto dětí prokázání důkazy o SNHL.

kdy a jak testovat na cCMV

základní kámen diagnostiky cCMV je založen na virologii, nikoli na sérologii. Ačkoli termín „TORCH titry“ je bohužel stále používán v klinické praxi, tato nomenklatura by měla být zrušena, protože protilátky studie jsou zřídka užitečné při vyšetření a řízení vrozené virové infekce. Tradičním zlatým standardem pro diagnostiku cCMV byla demonstrace viru kulturou ve vzorcích slin, moč, nebo krev získaná z infikovaného novorozence. Jen málo diagnostických laboratoří dnes nabízí kulturu a virologická diagnóza je nyní běžněji založena na identifikaci virové DNA testem polymerázové řetězové reakce (PCR). PCR moči nebo slin je stejně definitivní při diagnostice cCMV.14

většina odborníků doporučuje kromě vzorků moči a slin získat krevní PCR pro CMV DNA. Nález CMV imunoglobulin (Ig) G protilátek není informativní, protože to taky potvrzuje, že dítě má vrozenou CMV (jako transplacentární přenos protilátek IgG může nastat bez dobré víře infekce), ani nevylučuje možnost kongenitální CMV infekce (jako pozdní březosti může docházet k přenosu z matky na plod před vzhled IgG protilátek). Hodnocení novorozeneckého séra pro IgM protilátky může být užitečné, ale test je relativně necitlivý a neměl by se spoléhat na potvrzení nebo vyloučení diagnózy.

jedním z kriticky důležitých prvků, které je třeba při diagnostickém hodnocení zvážit, je načasování získání vzorků pro definitivní testování. Je nezbytné, aby diagnostické vzorky byly získány v prvních 21 dnech života a nejlépe v prvních 14 dnech života. Je to proto, že vylučování CMV u kojenců starších 21 dnů může odrážet perinatální přenos, nejčastěji z kojení.15

přestože infekce získané v mateřském mléce obecně nemají klinický význam u narozených dětí, tento způsob získávání může komplikovat hodnocení infekce cCMV. To je zvláštní problém pro kojence, kteří selhávají na obrazovce novorozence a vyžadují audiologické doporučení k prozkoumání možných etiologií SNHL. V tomto nastavení jsou kojenci často starší než 3 týdny, když se předkládají audiologovi k diagnostickému hodnocení. Za těchto okolností musí být pozitivní PCR moči nebo slin pro CMV DNA interpretována opatrně, protože pozitivní výsledek by mohl odrážet postnatální akvizici a nemusí mít nic společného se ztrátou sluchu dítěte.

jakmile diagnostická virologie potvrdí diagnózu, jsou pro hodnocení cCMV důležité další doplňkové studie (tabulka 2). Vzor laboratorních abnormalit, pokud je přítomen, je cenný při určování, zda má dítě symptomatickou nebo asymptomatickou vrozenou infekci. Kompletní krevní obraz a diferenciální rozpočet leukocytů je důležité, vzhledem k tomu, že trombocytopenie u novorozence vyniká jako prediktivní biomarker pro zvýšené riziko neurologického následky.Užitečné je 16 testů jaterních funkcí, včetně hodnocení cholestázy.

zobrazovací studie jsou klíčovou součástí hodnocení. Hlava ultrazvuk se doporučuje v novorozeneckém období a má vynikající citlivost pro prokázání periventrikulární kalcifikace, strukturální lézí, a ventrikulomegalie.11 oftalmologické vyšetření je zaručeno ve všech prokázaných případech cCMV. Sériové audiologické hodnocení je nezbytné, včetně sluchových reakcí vyvolaných mozkovým kmenem, v nastavení osvědčeného cCMV.

dokud nebude implementován univerzální screening cCMV, které děti vyžadují diagnostické hodnocení infekce cCMV? Každé dítě se známkami a příznaky naznačujícími cCMV samozřejmě vyžaduje virologické hodnocení (Tabulka 1). Pokud je CMV prokázána, mohou být provedeny další studie, jak je uvedeno výše. Představa, že cCMV je asymptomatická v 85% až 90% případů, nicméně, může výrazně podceňují frekvenci jemné klinické projevy infekce, protože podrobnější diagnostické vyšetření nesmí být provedeno u kojenců, kteří se zdají být neovlivněny. Novorozenci, kteří prokázali prenatální ultrazvukové abnormality, zejména intrauterinní růstové retardace, centrální nervový systém (CNS) anomálie, a, zejména, echogenní střevo, by měly být testovány na cCMV v novorozeneckém období. Kojenci s malým gestačním věkem nebo děti narozené ženám, které mají při narození histologické známky placentárních abnormalit, by měly být testovány na cCMV. Diagnóza cCMV by měla být zvážena u kojenců s nevysvětlitelným předčasným porodem, protože se zdá, že u předčasně narozených dětí je vyšší prevalence narození CMV. A konečně, u každého novorozence, jehož výsledek je „odkazovat“ na obrazovce sluchu novorozence, je třeba zvážit provedení testování CMV před propuštěním z nemocnice.

i když jen malé procento kojenců, kteří neprojdou novorozence sluchu obrazovce vlastně ztráta sluchu, tam je obohacením pro cCMV u této skupiny dětí.17,18 Navíc, jak již bylo uvedeno, získání diagnostických vzorků pro CMV v bezprostřední novorozeneckém období eliminuje diagnostické nejistoty vlastní zjištění virové ubývání v kojeneckém věku starší než 21 dní prochází audiologické vyšetření. Proto doporučuji, aby v případě, že dítě neprojde novorozeneckou sluchovou obrazovkou, mělo by být testování vrozené CMV provedeno okamžitě v novorozenecké školce.

kdy a jak léčit infekce cCMV

které děti vyžadují léčbu infekce cCMV? V současné době je léčba vyhrazena pro kojence se symptomatickou vrozenou infekcí; tj. kojenci se zjevnými příznaky (klinickým hodnocením, laboratorními studiemi nebo zobrazovacími abnormalitami) onemocnění při narození. Kojenci se symptomatickým onemocněním včetně CNS jsou pravděpodobně kandidáty s nejvyšší prioritou léčby. To zahrnuje děti s mikrocefalií; radiografické abnormality v souladu s cCMV onemocnění CNS (ventrikulomegalie, intracerebrální kalcifikace, periventrikulární echogenity, kortikální nebo cerebelární malformace); abnormální mozkomíšního moku (CSF), indexy pro věkové; chorioretinitida; senzorineurální ztráta sluchu; nebo detekce CMV DNA v CSF.11,17

Kojenci s klinickými důkazy o cCMV, kteří mají jednoznačné symptomatické onemocnění, a to i bez zapojení CNS, také, by měla být nabídnuta terapie vzhledem k tomu, že riziko dlouhodobého neurologického vývoje následků je vysoké.11,17 To zahrnuje děti s trombocytopenie, petechie, hepatomegalie, splenomegalie, nitroděložní omezení růstu, zánět jater (zvýšené transaminázy nebo bilirubin), nebo jiné známky infekce. Těch dětí, kteří mají izolované SNHL s žádné jiné klinické projevy infekce a osoby s asymptomatickou kongenitální infekce nejsou v současné době považovány za kandidáty pro antivirové terapie, nicméně, i když potenciální přínos léčby jsou hodnoceny v několika aktivních klinických studií a konzultace s odborníkem je doporučeno.léčba, pokud je indikována, by měla sestávat z perorální suspenze valgancikloviru. Doporučená dávka je 16 mg / kg perorálně dvakrát denně. U kojenců, kteří nejsou schopni tolerovat perorální léčbu, lze zvážit intravenózní léčbu ganciklovirem. Léčba by měla být zahájena v prvním měsíci života. Nález CMV pomocí PCR nebo kultury v moči, slinách nebo krvi u kojence staršího 21 dnů nelze považovat za diagnostický pro infekci cCMV, protože kojené děti, jak je uvedeno výše, mohou získat infekci postnatálně.15 to zmatuje interpretaci diagnostických studií u kojenců, kteří mají klinické příznaky vrozené infekce.

autorova laboratoř (www.cmvscreening.org/) bude provádět CMV DNA PCR na uloženy, archivovány novorozence sušené krevní skvrny, pokud je k dispozici (běžně získané v rámci běžné péče o novorozence a zachován ve většině zemí), s povolením dítěte je rodina a příslušné státní zdravotní ústav. Lékaři, kteří mají zájem o tuto službu, se mohou obrátit na laboratoř pro další diskusi. V některých případech test pomáhá vyřešit otázku, zda se dítě narodilo s infekcí cCMV.18,19

aktivní klinické studie také zkoumají, zda je prospěšné opožděné zahájení antivirové terapie (tj. Tyto studie, zejména, jsou prováděny u kojenců s dříve nevysvětlitelným SNHL, který je rozpoznán později v kojeneckém nebo raném dětství, aby byl přičítán cCMV. Za těchto okolností se opět doporučuje konzultace s pediatrickým specialistou na infekční onemocnění.

důkaz přínosu léčby perorálním valganciklovirem byl prokázán v randomizované, placebem kontrolované studii, která prokázala statisticky významný přínos léčby u symptomatických novorozenců.20 příznaky cytomegalovirus-infikovaných novorozenců obdržel valganciclovir za 6 týdnů a byli poté randomizováni a užívali buď placebo, nebo další léčbu valganciklovirem k dokončení 6-měsíční kurz. Novorozenců léčených 6 měsíců valgancikloviru byla vyšší pravděpodobnost zlepšení sluchu na 24 měsíců oproti těm, kteří dostávali pouze 6 týdnů léčby valganciklovirem (doplněno placebo). Důležité je, že neurodevelopmentální výsledky byly také zlepšeny terapií.20 na základě těchto údajů by měla být zvážena antivirová léčba valganciklovirem u všech kojenců se symptomatickou infekcí cCMV.

laboratorní monitorování je nezbytné u kojenců léčených valganciklovirem. Léčba je spojena s neutropenií a absolutní počet neutrofilů by měl být sledován jednou týdně po dobu 6 až 8 týdnů, poté měsíčně po dobu léčby. Transaminázy by měly být sledovány měsíčně po celou dobu léčby. U kojenců s neutropenií vyvolanou léky, ačkoli v této otázce neexistují žádné konsensuální pokyny pro řízení, může být podle potřeby nabídnuta terapie G-CSF. To umožňuje mnoha kojencům dokončit celý 6měsíční průběh léčby.

mnoho rodičů a lékařů se investuje do svého závazku dokončit 6měsíční léčbu a G-CSF to může bezpečně povolit. Autor také doporučuje, že audiologic testování bylo provedeno v 3-měsíčních intervalech po dobu prvních 3 let života, ve všech případech cCMV, bez ohledu na to, zda příznaky jsou přítomny při narození, nebo zda dítě je léčených valganciklovirem, a minimálně jednou ročně poté přes dospívání (ve věku 10 až 19 let).

sériová vývojová hodnocení, která začínají v prvním roce života, jsou užitečná u některých dětí se symptomatickým onemocněním cCMV, stejně jako další neuroimaging. Protože některé děti s cCMV s vývojem SNHL jsou nebo se stanou kandidáty na kochleární implantaci, mozku magnetickou rezonancí (MRI), mohou být považovány ve stejnou dobu, že spánkové kosti, MRI se provádí před umístění implantátu.

léčba a monitorování cCMV zahrnuje mnohem více než jen antivirovou terapii a sledování toxicity léků. To vyžaduje koordinovaný, team-based přístupu, včetně, v mnoha případech, odborníky v oboru oftalmologie, audiologie, orl, neurologie, vývojové pediatrie, pracovní a fyzikální terapie, ortopedů, physiatrists, a pediatrické infekční onemocnění specialisty. Pediatr může hrát ústřední roli při koordinaci a řízení multidisciplinárních hodnocení vyžadovaných mnoha z těchto kojenců.

Konečně, dítě s cCMV může a měl by dostávat běžné dětské očkování, včetně kojenců na antivirovou terapii, vzhledem k tomu, že neexistuje žádný důkaz, takové děti mají zastřešující imunitní nedostatky nebo problémy při manipulaci živé virové vakcíny.

proč novorozenec CMV screening?

kojenci s asymptomatickým cCMV jsou vystaveni riziku dlouhodobých následků, zejména SNHL. Tak, tam byl značný zájem v univerzální novorozence CMV screening, a zejména otázku, zda cCMV by měly být přidány Doporučené Jednotné Screening Panel (RUSP; www.hrsa.Gov/poradní výbory/dědičné poruchy/rusp/index.html), který se doporučuje všem novorozencům.

dva hlavní problémy dosud vylučovaly přidání cCMV do panelu RUSP. Za prvé, zatím není jasné, co představuje optimální vzorek pro screening novorozenců na infekci CMV. Provedení PCR pro CMV DNA na zaschlé novorozené krevní skvrně by v zásadě představovalo ideální strategii vzhledem k tomu, že se běžně získává v mateřské škole. Proto by použití krevní skvrny pro tento účel vyloučilo potřebu pořízení dalších vzorků pro testování CMV. Multicentrická cCMV screeningová studie PCR s krevními skvrnami však prokázala suboptimální citlivost.21 alternativní přístupy by mohly zahrnovat PCR testování vzorků slin nebo moči, ale náklady spojené se získáním takových vzorků u všech novorozenců mohou být neúnosné.

za Druhé, na rozdíl od většiny novorozené screeningové testy (které jsou obvykle prováděny k identifikaci rovnoměrně závažné a dokonce život ohrožující stavy), cCMV promítání bude identifikovat mnoho kojenců, kteří jsou předurčeni k normální klinický výsledek. Na druhé straně, zastánci univerzální cCMV screening poukázat na to, že i asymptomatická od narození nakažené děti jsou v ohrožení pro rozvoj SNHL, i když projdou novorozence sluchu obrazovce, a to identifikaci těchto dětí je nejen schopen zlepšit jejich klinických výsledků, ale je také nákladově efektivní.22,23 další studie je nutná k vyřešení tohoto problému.

kompromisem, který se objevil v některých státech, je „cílený screening“, tj. Takové programy budou chybět ve většině případů cCMV, ale usnadní včasnou diagnostiku a včasnou intervenci mnoha kojencům, kteří by mohli mít prospěch z intervence.24 vzrušujícím vývojem bylo zapojení státních legislativních orgánů po celých Spojených státech, které se zabývaly otázkou cíleného screeningu. Několik zákonů, které byly předány v posledních letech, které variabilně mandát cílený screening a/nebo požadovat státní zdravotní oddělení poskytovat vzdělávací prostředky, zaměřené zejména na zdravotní péči poskytovatelů a mladých žen ve fertilním věku, o problému cCMV infekce (viz Obrázek).

například, CMV znalosti a povědomí zákona, Vivian Zákona, je v současné době projednáván ve státě Minnesota Sněmovny Reprezentantů (www.house.leg.state.mn.us/members/pressrelease.asp?pressid=28204&strana=2&memid=15434). To je doufal, že tato opatření mohou řešit zásadní a znepokojující znalostní deficit, který existuje, a to jak mezi laickou veřejností tak mezi lékaři, pokud jde o rizika získání CMV infekce během těhotenství.9,25 Ve skutečnosti, taková právní úprava by mohla mít významný dopad na budoucí cCMV infekce vzhledem k tomu, že vzdělávání o jednoduché hygienické opatření ženy mohou vzít, aby se zabránilo infekci byla prokázána v jiných studiích, aby byly účinné v prevenci pořízení CMV během těhotenství.26

budoucnost: CMV vakcíny

nakonec bude prevence cCMV s největší pravděpodobností vyžadovat vývoj a implementaci účinné vakcíny. Několik CMV vakcínových platforem bylo vyvinuto a hodnoceno v preklinických modelech a ve studiích fáze 1 a fáze 2 na lidech.27 nejlepší-studoval kandidáta na datum, čištěný a adjuvans, rekombinantní vakcíny proti immunodominant glykoprotein B přítomen v CMV virové obálky, prokázal účinnost v rozmezí od 43% do 50% v prevenci primární CMV infekce u mladých žen.28,29

zůstává mnoho otázek o tom, jak by byla vakcína CMV použita v klinické praxi. Měla by být vakcína CMV podána univerzálně malým dětem k cíli univerzálního pokrytí („stádní“ imunita) pomocí paradigmatu, které bylo úspěšné pro ochranu zprostředkovanou vakcínou proti vrozenému syndromu zarděnek? Nebo by se vakcína měla selektivně zaměřit na mladé ženy (a mladé muže) v plodném věku, aby se zvýšila ochrana během plodných let? Měl by být sérologický screening proveden před podáním vakcíny mladým ženám s vědomím, že největší riziko postižení u kojenců nastává v souvislosti s primární infekcí matky během těhotenství? Nebo by všechny ženy být očkována před těhotenstvím, bez ohledu na to, CMV sérologie výsledky, vzhledem k tomu, že je jasné, že CMV „imunitní“ ženy se mohou stát napaden s novými kmeny během těhotenství, která může mít za následek vrozené převodovka? I když reinfekcí pravděpodobně za následek méně komplikacemi, než má primární infekci matky během těhotenství,30 silnou případě může být pro univerzální očkování žen v plodném věku, protože „posílení“ přirozená imunita může být užitečné v prevenci reinfections.

závěrem

bez Ohledu na to, jak tyto otázky hrát ven, jsou to vzrušující chvíle s povzbudivé vyhlídky do budoucnosti pro řešení problému cCMV. Kombinované účinky zvýšené povědomí, vývoj novorozené screeningové programy, a vývoj a zavedení účinné vakcíny by měly spolupracovat na blízké horizont dát lékařům řešení pro tento společný, underrecognized, a zakázání infekce u novorozenců.

1. Kenneson A, Cannon MJ. Přehled a metaanalýza epidemiologie vrozené infekce cytomegalovirem (CMV). Páter Med Virol. 2007;17(4):253-276.

2. Lanzieri TM, Dollard SC, Bialek SR, Grosse SD. Systematický přehled prevalence vrozené cytomegalovirové infekce v rozvojových zemích. Int J Infikovat Dis. 2014;22:44-48.

3. Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb USA. Úřad prevence nemocí a podpory zdraví. 2020 témata a cíle: sociální determinanty zdraví. Dostupné na adrese: https://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/social-determinants-of-health. Aktualizováno 6. Června 2018. Přístup 6. Června 2018.

4. Fowler KB, Boppana SB. Vrozená cytomegalovirová infekce. Semin Perinatol. 2018;42(3):149-154.

5. Fowler KB, Ross SA, Shimamura M, et al. Rasové a etnické rozdíly v prevalenci vrozené cytomegalovirové infekce. J.Pediatr. 18. května 2018. Epub před tiskem.

6. Hotez PJ. Zanedbané infekce chudoby ve Spojených státech amerických. PLoS Negl Trop Dis. 2008; 2(6): e256.

7. França GV, Schuler-Faccini L, Oliveira WK, et al. Vrozený syndrom viru Zika v Brazílii: případová řada prvních 1501 živých porodů s úplným vyšetřením. Lanceta. 2016;388(10047):891-897.

8. Modlin JF, Brandling-Bennett AD, Witte JJ, Campbell CC, Meyers JD. Přehled pětiletých zkušeností s vakcínou proti zarděnkám ve Spojených státech. Pediatrie. 1975;55(1):20-29.

9. Cannon MJ, Westbrook K, Levis D, Schleiss MR, Thackeray R, projít RF. Povědomí a chování související s přenosem cytomegaloviru z dítěte na matku. Předchozí Med. 2012;54(5):351-357.

10. Boppana SB, Ross SA, Fowler KB. Vrozená cytomegalovirová infekce: klinický výsledek. Klinická Infekce Dis. 2013; 57 (suppl 4): S178-S181.

11. Cheeran MC, Lokensgard JR, Schleiss Mr. Neuropatogeneze vrozené cytomegalovirové infekce: mechanismy onemocnění a vyhlídky na intervenci. Clin Microbiol Rev. 2009; 22 (1): 99-126.

12. Fowler KB. Vrozená cytomegalovirová infekce: audiologický výsledek. Klinická Infekce Dis. 2013; 57 (suppl 4): S182-S184.

13. Fowler KB, Dahle AJ, Boppana SB, Pass RF. Screening sluchu novorozenců: budou chybět děti se ztrátou sluchu způsobenou vrozenou cytomegalovirovou infekcí? J.Pediatr. 1999;135(1):60-64.

14. Cardoso ES, Jesus BL, Gomes LG, Sousa SM, Gadelha SR, Marin LJ. Použití slin jako praktické a proveditelné alternativy k moči při rozsáhlém screeningu vrozené cytomegalovirové infekce zvyšuje míru inkluze a detekce. Rev Soc Podprsenky Med Trop. 2015;48(2):206-207.

15. Získání infekce lidského cytomegaloviru u kojenců prostřednictvím mateřského mléka: přirozená imunizace nebo důvod k obavám? Páter Med Virol. 2006;16(2):73-82.

16. Swanson EC, Schleiss Mr. vrozená cytomegalovirová infekce: nové vyhlídky na prevenci a terapii. Pediatr Clin North Am. 2013;60(2):335-349.

17. Rawlinson WD, Boppana SB, Fowler KB, et al. Vrozená cytomegalovirová infekce v těhotenství a novorozence: konsensuální doporučení pro prevenci, diagnostiku a terapii. Lancet Infikovat Dis. 2017; 17 (6): e177-e188.

18. Choi KY, Schimmenti LA, Jurek AM, et al. Detekce cytomegalovirové DNA v sušených krevních skvrnách kojenců z Minnesoty, kteří neprocházejí screeningem sluchu novorozenců. Pediatr Infect Dis J. 2009; 28 (12): 1095-1098.

19. Meyer L, Sharon B, Huang TC, et al. Analýza archivovaných novorozených sušených krevních skvrn (DBS) identifikuje vrozený cytomegalovirus jako hlavní příčinu nevysvětlitelné dětské senzorineurální ztráty sluchu. Am J Otolaryngol. 2017;38(5):565-570.

20. Kimberlin DW, Jester PM, Sánchez PJ, et al; Národní institut pro alergie a infekční nemoci kolaborativní antivirová studijní skupina. Valganciklovir pro symptomatické vrozené cytomegalovirové onemocnění. N Engl J Med. 2015;372(10):933-943.

21. Boppana SB, Ross SA, Novak Z, et al; Národní institut pro hluchotu a další poruchy komunikace CMV a slyšení multicentrický Screening (zvonkohra) studie. Testy polymerázové řetězové reakce v reálném čase na screening novorozenců na vrozenou cytomegalovirovou infekci. Jamo. 2010;303(14):1375-1382.

22. Gantt S, Dionne F, Kozak FK, et al. Nákladová efektivita univerzálního a cíleného screeningu novorozenců na vrozenou cytomegalovirovou infekci. JAMA Pediatr. 2016;170(12):1173-1180.

23. Ronchi A, Shimamura M, Malhotra PS, Sánchez PJ. Podpora postnatálního screeningu cytomegaloviru (CMV) : nyní je čas na univerzální promítání! Expert Rev Anti Infikovat Ther. 2017;15(5):417-419.

24. Diener ML, Zick CD, McVicar SB, Boettger J, Park AH. Výsledky screeningového programu cytomegaloviru zaměřeného na sluch. Pediatrie. 2017; 139 (2): e20160789.

25. Thackeray R, Magnusson BM. Postoje žen k praktikování preventivního chování cytomegaloviru. Předchozí Med Rep. 2016; 4: 517-524.

26. Vauloup-Fellous C, Picone O, Cordier AG, et al. Má hygienické poradenství vliv na míru primární infekce CMV během těhotenství? Výsledky 3leté prospektivní studie ve francouzské nemocnici. J Clin Virol. 2009; 46 (suppl 4): S49-S53.

27. Schleiss MR, Permar SR, Plotkin SA. Pokrok směrem k vývoji vakcíny proti vrozené cytomegalovirové infekci. Clin Vakcína Immunol. 2017; 24 (12): e00268-17.

28. Projít RF, Zhang C, Evans A, et al. Prevence vakcíny mateřské cytomegalovirové infekce. N Engl J Med. 2009;360(12):1191-1199.

29. Bernstein DI, Munoz FM, Callahan ST, et al. Bezpečnost a účinnost vakcíny proti cytomegaloviru glykoproteinu B (gB) u dospívajících dívek: randomizovaná klinická studie. Vakcína. 2016;34(3):313-319.