Diskuse

Napříč věky, válečné úmrtnost zaznamenala významné zlepšení bitevním poli medicíny, a zejména na třídění, zlepšil čas na léčbu. Inovace v rychlém třídění napoleonskou armádou pod Dr. Dominique Larrey vedla k významnému snížení úmrtnosti na amputaci z historického průměru výrazně nad 40% na téměř 25%.18,25,26 Bojiště třídění dále zlepšovat v průběhu příštích 2 století, první nejvýrazněji se zavedením antibiotik, a znovu se s uznáním „zlaté hodiny“ politika, tak, že schopnost přežití se z válečných zranění, je teď větší než 90%.4,13,19

v posledních válkách v Afghánistánu a Iráku se přežití zlepšilo natolik, že i přes 64% šanci na dvojitou amputaci po výbuchu zůstává úmrtnost až 1,8%.23 toto zlepšení přežití však vedlo k největšímu výskytu přeživších TBI během probíhajících válek v Afghánistánu a Iráku (https://dvbic.dcoe.mil/system/files/tbi-numbers/worldwide-totals-2000-2018Q1-total_jun-21-2018_v1.0_2018-07-26_0.pdf).8,17,22,24,33 v současné sérii mělo 41% pacientů komorbidní poranění kromě poranění hlavy vyžadujícího neurochirurgickou intervenci, přesto zemřeli pouze 3 pacienti. Ale i přes tuto pozoruhodně nízkou úmrtnost mělo 26% pacientů při vypouštění stále mírné až těžké skóre GCS. Tato zvýšená přežití z TBI je vidět na civilní straně, také.32

v důsledku toho musí více pacientů přemýšlet o svých dalších krocích a životě po poranění. Přeživší mohou čelit letům postižení, vyšší riziko neurodegenerativního onemocnění, a vyšší míra úmrtnosti ze všech příčin.35 Skládání těchto překážek se odhady celoživotní náklady těžkou TBI na přibližně 400.000 $na osobu (přibližně 80%, která vychází z postižení a ztráta produktivity), cesta k zotavení u těchto pacientů je náročné.9 terapeutické intervence po poranění jsou velmi omezené a jsou primárně zaměřeny na řízení intrakraniálního tlaku, obnovení mozkové perfúze a prevenci sekundárního poranění udržováním homeostázy.21 dlouhodobá lékařská péče o tyto pacienty se skládá především z rehabilitačních služeb, které se ukázaly jako prospěšné pro psychosociální, kognitivní a motorické fungování.4,5,29 rehabilitační zdroje se však liší podle státního financování a dostupnosti.10 poskytovatelů uvádí nedostatek zdrojů jako významnou překážku rehabilitace.14 Špatné pojistné krytí, omezená doprava, nízký příjem a nedostatek informací a transparentnosti byly hlášeny jako překážky rehabilitačního přístupu z pohledu pacienta.1,6,30 tyto finanční a zdrojové problémy se však nemusí vztahovat na členy služby.

mnoho zůstává nezodpovězeno i v oblasti dlouhodobé prognostiky. Inherentní heterogenita TBI a následné obtíže při stanovení klasifikačních schémat újmy ztěžují identifikaci a porovnání výsledků.10,28 toto špatné porozumění prognóze se promítá do obtíží při identifikaci a podávání optimálních rehabilitačních terapií.10 jako takový je vývoj účinných intervencí pevně závislý na lepším pochopení prognózy podtypu poranění. V současné době existuje 9 otevřené nebo aktivní klinické studie z Národního Institutu pro Neurologické Poruchy a Zdvih studium TBI, s 3 zkoumá dlouhodobá prognóza a výsledky (https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Clinical-Trials/Find-Ninds-Clinical-Trials).

zde uváděné demografické údaje zdůrazňují další výzvy, kterým čelí zejména vojenští lékaři. Za prvé, místní občané tvořili největší demografickou skupinu, zdůrazňující složitost vojenské medicíny při léčbě obléhané populace vyjadřující různé přesvědčení sociálně-ekonomicky, nábožensky, a prakticky. Za druhé, protože drtivá většina pacientů léčených v současné konflikty jsou místní státní příslušníci, kteří jsou vypouštěny do 24 hodin od vojenské služby a pozorování, schopnost určit pacienta výsledek je téměř neexistující. Za třetí, sbírku dlouhodobé výsledky v rámci ozbrojených služeb je narušen převod pacienti obvykle do 24 hodin od přijetí a tradiční spoléhání se na 30-ti denní úmrtnost jako primární výsledek měření ve vojenských zpráv.11.

Dekompresivní craniectomies skládá téměř jedna čtvrtina všech postupů provedených, což odráží přednostní využívání chirurgické dekomprese pro nitrolební tlak vedení v nastavení zdrojů-omezené bojiště divadla.2,27 pokud jde o mechanismus zranění v této sérii, 37% pacientů utrpělo výbuchová zranění a 40% utrpělo tupé trauma. Naše údaje dále naznačují, že mnoho pacientů hodnocených na poranění hlavy má při příjezdu pouze mírné deficity, přičemž 47% pacientů má skóre GCS 13 nebo vyšší. Ale i přes to „mírné“ kategorie TBI, tam je rostoucí obavy, že tito pacienti jsou v riziku dlouhodobých následků traumatických nebo omračující zranění, a vzhledem k jejich „mírné“ označení jsou v nebezpečí, že bude ztracen následovat-up.12 další zájem, pacienti udržení nějaké skryté zranění kromě TBI v této sérii měli významně vyšší výskyt žák nonreactivity při příjezdu, portending horší dlouhodobé výsledky. Literatura naznačuje, že komorbidní poranění je skutečně spojeno s horšími výsledky, ale tento vztah ještě nebyl zcela objasněn.20 vzhledem ke známým škodlivým účinkům zánětu a ischémie na patofyziologii TBI vyplývá, že další místa zranění a ztráty krve mohou přesně zvýšit mýtné na již zdaněném nervovém systému.16

roste zájem o identifikaci a dlouhodobé výsledky mírné TBI, jako je chronická traumatická encefalopatie, se zájmem o histopatologické a neuropsychiatrické účinky poranění mozku. Psychiatrické příznaky, jako je sebevražda a deprese, získávají pozornost jako možné následky axonálního poranění také z výbuchu.7,12 oživení zájmu o následky TBI poskytuje nadějnou příležitost pro zvýšený výzkum v patofyziologii, výsledku a léčbě TBI. I přes klesající angažovanost USA ve válkách v Afghánistánu a Iráku, globální konflikty v oblastech, jako je Sýrie, Jemen, Ukrajina a Venezuela i nadále a zůstávají potenciálních lokalit pro battlefield TBI. Bojové divadlo poskytuje jedinečnou příležitost systematicky Hodnotit poranění hlavy, s lékaři vidět velké objemy pacientů obvykle léčených v jedné instituci způsobem, který není v civilním světě oceňován. Lepší organizace, je potřeba přesně zachytit posttreatment účinky v obou spojeneckých ozbrojených služeb a místních státních příslušníků, kteří budou pravděpodobně i nadále představují značnou část TBI. Zvýšené zaměření na dlouhodobé výsledky a rehabilitační opatření je také zapotřebí ke zlepšení kvality života pacientů přežívajících TBI.

tento článek má několik omezení. Za prvé, zde vyjádřené výsledky jsou v poskytnutých informacích omezené. Demografický, prezentace, postup, a údaje o výsledcích byly prospektivně zaznamenány vedoucím autorem, ale nepodléhaly standardizovanému protokolu. Některé demografické údaje proto chybí nebo nebyly k dispozici, což omezuje naši schopnost interpretovat tato zjištění. Za druhé, nedostatek výsledek data, která byla dříve diskutována, omezuje naši schopnost určit účinnost léčby na základě prezentace nebo k určení proměnných, které mohou ovlivnit výsledek. Zatřetí, protože se jedná o demografickou zprávu o bojových ztrátách, která nehlásí výsledky, nemůžeme poskytnout žádné doporučení ohledně jakéhokoli zacházení nebo zobecnění výsledku pro běžnou populaci. Tato omezení však zdůrazňují potřebu systémového hodnocení a výzkumu v rámci vojenské medicíny, aby pomohla osvětlit toto fascinující, ale morbidní zranění.