Abstrakt

Cíle: Resekce hrudní stěny nádorů je často indikován pro zmírnění bolesti nebo chronické ulcerace. Za různých podmínek však může vést k trvalé kontrole nádoru a může být dosaženo podstatné svobody onemocnění. Proto bylo analyzováno dlouhodobé přežití po resekci hrudní stěny pro primární a metastatické nádory a jeho vztah k základní histologii. Metody: byly přezkoumány lékařské soubory 82 po sobě jdoucích pacientů s nádory hrudní stěny operované mezi 1.lednem 1989 a 31. říjnem 1998. Následná data byla shromážděna od ambulantní kliniky a domácích lékařů. Kompletní excize byla provedena u 71 pacientů. U 19 pacientů byla provedena částečná nebo úplná resekce hrudní kosti. Dvacet osm pacientů podstoupilo resekci hrudní stěny zasahující do intratorakálních struktur (plic, bránice, perikard). Následující podskupiny byly definovány podle histologie: (A), sarkom (n=32); (B), rakovina prsu (n=22); (C), rakovina ledvinových buněk (n=9); (D), jiné metastázy (n=7); (E), různé (n=12). Pravděpodobnost přežití byla vypočtena Kaplan-Meierovou metodou (softwarový systém SAS). Výsledky: v Jednom z 41 pacientek zemřela na pooperační komplikace na 30. den po resekci ulcerating opakování rakoviny prsu (nemocniční úmrtnost, 1.2%). Medián doby přežití ve skupinách A-E byl 27, 32, 19, 16 a 22 měsíců. Závěry: resekce hrudní stěny nabízí okamžitou úlevu v případě silné bolesti a nepříjemných následků ulcerace. Navíc přispívá k podstatnému dlouhodobému přežití. To platí zejména pro lokální recidivu po rakovině prsu.

1 Úvod

nádory pocházející z hrudní stěny mají tendenci infiltrovat vnější vrstvy a mohou nebo nemusí ovlivnit základní plíce, zatímco invaze rakoviny plic zřídka ovlivní vnější struktury měkkých tkání. Resekce takových široce invazivních nádorů vyžaduje odpovídající opravu vady a rekonstrukci integumentu. Význam dlouhodobých výsledků chirurgické léčby metastatických lézí často přesahuje zmírnění příznaků, jako je bolest, nekróza, a ulcerace. V mnoha případech neexistuje alternativní léčba. Zejména pacienti s rakovinou prsu obvykle již podstoupili předchozí radioterapii postižené oblasti. Převládajícím účelem této studie bylo vyhodnotit dlouhodobé výsledky po resekci hrudní stěny ve vztahu k základnímu onemocnění. Proto byly přezkoumány soubory všech po sobě jdoucích pacientů od roku 1989 do roku 1998 a byly získány následné údaje.

2 Pacienti a metody

od ledna 1989 do října 1998 podstoupilo resekci hrudní stěny 82 po sobě jdoucích pacientů. Seriál byl rozdělen do pěti podskupin podle histologického typu: (A), sarkom; (B), rakovina prsu; (C), metastazujícím karcinomem ledviny; (D), metastázy z různých jiných karcinom; (E), různé, včetně nádorů nedefinované morfologie a hraniční malignity.

identické principy resekce a rekonstrukce byly sledovány v průběhu desetiletí. Při diagnostickém zpracování CT-skenu a tam, kde je to vhodné a dostupné, byla MRI rutinně používána. U pacientů s primární rakovinou prsu nebo s důkazy metastáz po bývalé rakoviny historie biopsie pro histologické důkaz, že nebyly vzaty v každém případě. U pacientů s mezenchymálními nádory byla histologie známa buď z předchozích, nebo neúplných operací v referujících nemocnicích. V opačném případě byly vzorky odebrány biopsií řezu nebo biopsií řezné jehly před operací. V případě potřeby byla zahájena chemoterapie, obvykle ve spolupráci s onkologickým oddělením dětské nemocnice. Pokud jde o chirurgii, bylo cílem dosáhnout excize v rámci okrajů bez nádorů. Pokud je to možné, jedno sousední nezúčastněné žebro na obou stranách bylo rozřezáno, zatímco žebra nesoucí nádor byla zcela odstraněna. Stabilizace hrudní stěny, zejména v resekcí čelní bariéru a v hrudní resekce bylo dosaženo nejlépe s 2 mm polytetrafluorethylen (PTFE) štěp (Gore-Tex®, W. L. Gore & Associates GmbH, D-83620 Feldkirchen, Německo).

ve vybraných případech byla kyselina methylmetakrylová aplikována v časném období této série k ochraně prekordiální oblasti po resekci dolní hrudní kosti a přilehlé levé parasternální hrudní stěny. V nedávném případu, který se týkal úplné odstranění sedm žeber, hrudní stěny, tento materiál byl použit k vytvoření umělé ‚pseudo žebra v zájmu zachování hrudní dutiny na levé plíce. Pokud byla požadována Dočasná stabilizace, například u zadních defektů, byla vložena vicryl net (Ethicon®, Ethicon GmbH, D-22851 Norderstedt, Německo).

žádný z pacientů nevyžadoval rekonstrukci resekovaných větších tepen. U jedné ženy byla resekována invaze nadřazené kavální žíly následovaná autologní plastikou. Napadené velké žilní a arteriální cévy byly resekovány spolu s jednou pravostrannou a jednou levostrannou amputací ramene a horní končetiny. Až do prosince 1993 byl přenos měkkých tkání na defekt pro rekonstrukci integumentu prováděn odpovědným hrudním chirurgem (JH). Po této době, s institucí specializovaného oddělení plastické chirurgie ve složitých situacích, rekonstrukce byla věcí interdisciplinární spolupráce.

byl analyzován rozsah resekce, pokud jde o počet žeber a hrudní kosti, stejně jako použití aloplastického materiálu pro hrudní stěnu (tabulky 1 a 2). Následná data byla získána ze spisů ambulantní kliniky a písemným dotazem na předkládajícího lékaře. Softwarový systém SAS byl použit pro statistickou analýzu pravděpodobností přežití podle Kaplan-Meierovy metody.

3 Výsledky

Z 82 pacientů, 41 byly ženy. Věkové rozmezí bylo od 2 do 77 let, s mediánem 56 let. Jedna pacientka zemřela v den 30 po operaci, což vedlo k celkovému nemocniční úmrtnost 1,2%. Šest pacientů bylo ztraceno při sledování. Charakteristiky pěti podskupin jsou popsány v následujících odstavcích.

skupina a (sarkom) zahrnuje 32 pacientů, 21 mužů a 11 žen, se sarkomy. Tato skupina měla nejširší věkové rozmezí od 2 do 77 let. Čtyři pacienti měli Ewingův sarkom a dostávali adjuvantní chemoterapii a radioterapii. Dva z nich zemřeli po 21 a 28 měsících, respektive na progresivní onemocnění. Dva pacienti prezentovány s opakování a podstoupil druhou resekcí, se doba přežití se od primární resekce 26 měsíců a 12 let, respektive, bez známek onemocnění. Pět pacientů bylo léčeno pro fibrosarkom, jeden zemřel na recidivu po 67 měsících. Celková kumulativní míra přežití byla 58 (interval spolehlivosti (CI), 39-78%) a 26% po 5 a 10 letech (viz obr. 1).

skupina B (rakovina prsu) zahrnuje 22 žen ve věku 35-73 let (medián, 57), které podstoupily resekci hrudní stěny pro recidivující rakovinu prsu. U všech pacientů byla mastektomie a radioterapie aplikována v intervalu od 8 měsíců do 11 let. U jednoho pacienta byla přítomna radiosteonekróza hrudní stěny po samotné radioterapii. Údaje o množství radioterapie nebyly dosažitelné u několika pacientů, kteří emigrovali ze zahraničí. Pacienti s pozitivním stavem estrogenových a / nebo progesteronových receptorů měli vhodnou antihormonální léčbu. Jeden pacient zemřel na infekci s následnou respirační insuficiencí po široké přední hrudní stěnu a hrudní resekce, komplikované meningeoma a mozkové záchvaty. Kumulativní 5letá míra přežití byla 58% (95% CI, 32-83%) a zůstala stabilní až 10 let(viz obr. 2).

Skupina C (renální karcinom) zahrnuje devět pacientů, osm mužů a jedna žena, ve věku 49-71 let (medián 65 let) s metastázami z renálním karcinomem. U tří pacientů, metastatické postižení hrudní stěny byla synchronní s primárním nádoru, v ostatních šesti pacientů, interval v rozmezí od 3 měsíců do 8 let po počáteční léčbě. Jeden z těchto pacientů prezentovány s plicní a pleurální metastázy na stejné straně a podrobil se opakovat hrudní stěny a měkkých tkání resekce, včetně příčné processus páteře. Je naživu 1 rok po poslední operaci a je v současné době bez onemocnění 4 roky od první resekce hrudní stěny. Nejdelší doba přežití v této skupině je 8 let (viz obr. 3).

Skupina D (jiné metastázy) jsou pacienti s metastázami nádorů jiných než rakovina prsu nebo ledvin. U dvou pacientů ve věku 50 a 74 let byl primárním nádorem rakovina štítné žlázy. Oba jsou naživu ve 23 a 16 měsících. Jeden ze dvou pacientů s rakovinou prostaty (65 let) zemřel 2 roky po resekci z difúzního metastazujícího onemocnění. Jeden pacient s primárním karcinomem brzlíku 8 let před resekcí hrudní stěny je naživu 12 měsíců po operaci. Jeden pacient s melanomem (68 let) zemřel 7 měsíců po resekci (plicní a kostní metastázy bez lokální recidivy). Jeden pacient s rakovinou tlustého střeva a současně metastáz do jater a plic zemřel 6 týdnů po paliativní resekce hrudní stěny (viz Obr. 4).

Skupina E (různé) tvoří 12 pacientů s různými chorobami, včetně tří pacientů s maligním mezoteliomem pleury, kteří zemřeli po 6, 10 a 14 měsíců, v uvedeném pořadí; u dvou pacientů s high grade maligní lymfom být naživu po 12 a 38 měsíců. Tři pacienti vykazovali desmoidní nádor (agresivní fibromatóza) s přežitím 21-98 měsíců. Dva z nich byly ženy, jedna s multifokální onemocnění přijímání dlouhotrvající tamoxifenu pro tříselné relapsu, ostatní se stabilní opakování se rozšiřovat do krku, a také při léčbě tamoxifenem. U čtyř pacientů byl zjevně přítomen benigní osteofibrom. Všichni jsou naživu od 20 do 66 měsíců po operaci (viz obr. 4).

4 komentář

Lokální kontrola a úleva od bolesti jsou v mnoha případech důvody pro operaci nádorů hrudní stěny. Cílem je udržení funkce plic, stabilita hrudního koše a adekvátní kosmetický výsledek. Interdisciplinární plánování zahrnující lékařskou onkologii, radioterapii a někdy i plastickou chirurgii, pokud je k dispozici, by mělo být rutinním postupem u pacientů s nádory hrudní stěny. Aspirace jemnou jehlou nebo incizní biopsie jsou důležité, zejména pokud existuje podezření na sarkom. Pokud je indikována předoperační léčba, měla by být léčba provedena s ohledem na skutečný léčebný protokol .

u sarkomatózních nádorů vznikajících z žeber je povinné bezpečnostní okraje jednoho zdravého žebra nadřazeně a podřadně a celé odstranění postižených žeber . To potvrzují i naše vlastní výsledky. U větších defektů, zejména přední stěny hrudníku, je nutný aloplastický materiál pro stabilizaci a uspokojivý kosmetický výsledek. Výběr syntetického materiálu zůstává kontroverzní a do značné míry závisí na zkušenostech a preferencích chirurga. Několik autorů uvádí pozitivní zkušenosti s použitím sendvičových protéz Marlex/methylakrylát. PTFE se ukázal jako výhodný, protože se snadno přizpůsobuje anatomické situaci. Navíc usnadňuje poměrně těsné uzavření pleurální dutiny .

v oblastech kritické vaskularizace myokutánními chlopněmi, např. recidiva rakoviny prsu po radioterapii, je užitečné použít větší omentum. Umožňuje širokou škálu přenosu, jednoduchý přístup a vysokou vaskularitu. Omentální chlopně mohou být zvláště užitečné také pro infikované nebo špatně se hojící rány . Hrudní stěny nádor resekce je možné s přijatelným rizikem perioperační mortality od 0 do 4,5% , což je potvrzeno v našem seriálu s perioperační úmrtnost 1,2% (jednu z 82 pacientů). I při velkých resekcích, s dostatečnou kontrolou bolesti, je prodloužená mechanická ventilace postradatelná. Míra pooperační infekce rány, která je důležitá při použití aloplastických implantátů, byla nízká (3, 7%, n=3).

Downey et al. hlášené údaje od 38 žen s resekcí hrudní stěny u lokálně recidivujícího karcinomu prsu. Nebyla zjištěna žádná perioperační mortalita a míra přežití byla 41% po 3 letech a 18% po 5 letech. Po 3 letech byl rozdíl u pacientů s metastázami synchronních lymfatických uzlin a bez nich, ale často nebylo možné předoperačně získat vzorky biopsie těchto uzlin (zejména retrosternálních lymfatických uzlin).

Faneyte a spolupracovníky uvádí delší nádor-zdarma přežití u pacientů s onemocněním-free interval více než 2 roky před lokální recidivy na rozdíl od pacientů mladších než 35 let. Nebyla pozorována žádná korelace mezi věkem pacienta a mírou komplikací v pooperačním průběhu. U 44 žen jsou doby přežití jejich sérií srovnatelné s našimi výsledky, tj. 70% 2leté přežití a 50% 5leté přežití.

resekce sternálních nádorů je možná s částečnou nebo úplnou sternektomií, jak je požadováno pro dosažení jasných resekčních okrajů. Soysal et al. hlášená 5letá míra přežití 73% u sarkomů a 33% u lokálně recidivujícího karcinomu prsu.

z devíti pacientů s karcinomem ledvin přežili tři více než 2 roky. Existuje tendence k příznivé prognóze, pokud byl přítomen dlouhý interval mezi počáteční diagnózou a metastázami hrudní stěny.

metastázy hrudní stěny u karcinomu ledvin jsou méně často indikací pro resekci než lokální recidiva rakoviny prsu. Od non-chirurgické možnosti léčby obvykle selže, chirurgie může být považována za následujících podmínek: vyloučení jiných vzdálených metastáz, nádor v primární stránky a pravděpodobnost kompletní resekce .

u pacientů s maligním pleuramesoteliomem může být indikace chirurgického zákroku diskutabilní, jak ukazuje krátká doba přežití ve všech případech.

s Odkazem na pacienty s benigní osteofibroma a desmoidních tumorů, je třeba zdůraznit, že v případě lokální recidivy, je pravděpodobné, že se vyskytují i přes velmi rozsáhlé resekce. Zvláštní problémy vznikly při provádění předchozích operací. Posouzení resekčních okrajů je obtížné. Jedna žena se třemi relapsy je v současné době bez onemocnění dalších 30 měsíců s probíhající terapií tamoxifenem. Resekce by měla být provedena co nejširší, zejména u desmoidních nádorů. Pokud je diagnóza desmoid provedena po operaci, je třeba zvážit rozšířenou doplňkovou operaci.

V souladu s literaturou, také v této sérii, chirurgie maligních a low grade maligní nádory hrudní stěny je spojena s poměrně nízkou pooperační úmrtnost, která je srovnatelná s očekávaným dlouhodobé přežití (Obr. 5).

Dodatek a konference diskuse

Dr B. Boylston (Harrisburg, PA, USA) : Je dobře známo, že pokud se zvýší vaše resekce marže na chondrosarkom nebo osteosarkom-4 cm nebo větší, že vaše přežití je větší, a pomocí PTFE na pokrytí deficitu od 2 cm do 4 cm rozpětí opravdu nic nemění na ránu tak moc. Moje otázka je, při přezkoumání vašeho osteosarkomu a chondrosarkomu, zvážil byste ve své další studii zvýšení resekčního rozpětí?

Dr. Warzelhan: skupina se sarkomy byla heterogenní a podskupiny byly velmi malé a velmi široké resekční okraje nebyly ve všech případech možné. Pokud je to možné, jsou širší než 2 cm.

Dr Hasse: rád bych uvedl, že vzdálenosti byly nejméně 2 cm. Pokud existuje možnost dosáhnout větší vzdálenosti od nádoru, vždy to samozřejmě sledujeme. Tento předpoklad však není vždy dosažitelný, zejména pokud je umístění nádoru blízko páteře. V těchto případech jsme v nedávné době používali intraoperační radioterapii, která byla na jednom snímku zmíněna jako „IORT“. Myslím, že bychom měli tento nástroj v budoucnu více využívat. Jakmile ji máte po ruce, poskytuje další výhodu.

Dr. J. Hutter (Salzburg, Rakousko): bylo 15 pacientů, u kterých jste resekovali pouze jedno žebro. Na začátku jste říkal, že vždy odstraníte i horní a dolní žebra. Bylo těch 15 pacientů jen benigní onemocnění?

Dr. Warzelhan: v 15 případech jsme resekovali jedno nebo dvě žebra. V této skupině byly benigní onemocnění, metastázy hrudní stěny a děti v nízkém věku s osteosarkomem. Ne vždy jsme resekovali horní a dolní žebra, ale ve většině případů jsme se o to pokusili.

Dr Hasse: chtěl bych k tomu přidat. Bylo několik případů s benigním onemocněním, ale většina z nich byla u pacientů s nízkým věkem s osteosarkomem jediného žebra. Oba svazky mezižeberních svalů byly resekovány. Pacienti, kteří dostali excize jedno žebro, tj. kompletní excize pro stanovení diagnózy, poté chemoterapii a/nebo radioterapii. Jednalo se o koncept, který se většinou dodržoval u dětí se skutečným sarkomem jednoho jediného žebra. V takovém širokou excizi zhoubný nádor omezen na jedno žebro, druhý byl exarticulated od páteře a byl řez uvnitř chrupavčité segmentu ve smyslu celkového prostoru resekce.Dr. Y. T. Kim (Soul, Jižní Korea): zmínil jste, že intraoperační radiační terapie může mít pro tento druh pacienta určitou roli. Myslím, že IORT je obvykle pro oblast, kde vnější radiační léčba není proveditelná. Nádor hrudní stěny však obvykle nestačí nebo není příliš blízko životně důležitému orgánu. V jakém případě jste použil IORT ve své sérii?

Dr. Warzelhan: použili jsme to, pokud resekce nebyla možná s okraji 2 cm; například v blízkosti páteře.

Dr Hasse: pokud mohu přidat k technice: IORT byl aplikován trubicí přes hrudník na vnitřní povrch operační oblasti.

Dr J. – F. Velly (Pessac, Francie): jaká je vaše politika pro získání diagnózy před léčbou? Vím, že v těchto druzích primárních nádorů existují multimodální terapie. Takže používáte otevřenou biopsii k posouzení diagnózy?

Dr. Warzelhan: ve většině případů jsme použili incizní biopsii nebo otevřenou biopsii.

Dr. Velly: většina případů nebo všechny?

Dr. Warzelhan: ve většině případů a téměř všechny případy byly projednány s onkology a oddělení radioterapie.

Dr Hasse: Mohu dodat, že u metastatických onemocnění, jako je rakovina prsu nebo renální buňky, jsme samozřejmě nepoužili incizní biopsii nebo excizní biopsii.