Úvod

Úspěšné kardioverzi fibrilace síní (AF) závisí na dodané energie, opravy, umístění, a kontaktní tlak s cílem dodávat dostatek energie pro myokard, aby účinně obnovit sinusový rytmus. V tomto případě zpráva, popisujeme případ AF opakování, ve kterém opakované kardioverze, kontaktní tlak, patch umístění, a předpětí s sotalol pomohl výsledek v úspěšný výsledek.

Zpráva

61-letý muž s anamnézou hypertenze, hyperlipidemie, a obstrukční spánková apnoe (léčeni kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách terapie ), přišel do naší instituce AF. Představil se s anamnézou zhoršující se únavy, a popřel jakékoli palpitace, dušnost, a synkopa. Zpočátku byl nalezen v AF čtyři měsíce před elektrokardiogramem provedeným jeho lékařem primární péče. Pacient byl klinicky obézní se zvýšeným indexem tělesné hmotnosti 40,6 kg / m2. Před pokusem o kardioverzi transesofageální echokardiogram neprokázal žádný trombus levé síně. Tři pokusy na stejnosměrný proud kardioverze pomocí 200 Joulů, během které patch umístění je upravit a tlak byl následně aplikován na přední patch (poslední dva pokusy), se nepodařilo převést AF. Pacient byl poslán k dalšímu pokusu naším elektrofyziologickým týmem. Jedna defibrilátorová podložka byla umístěna přímo do středu hrudníku pacienta (Obrázek 1). Druhá defibrilátorová podložka byla umístěna přímo dozadu mezi dvě lopatky (Obrázek 2). Hluboká sedace přípravkem propofol byl podáván anesteziologem, a odpojené defibrilátor pádlo bylo použít přibližně 20 liber tlak do středu hrudníku pacienta v průběhu opravy (Obrázek 3). Byl šokován pomocí vysoce výkonného defibrilátoru s 360 J a ihned po šoku defibrilátoru byl rytmus pacienta obnoven do sinusového rytmu (obrázek 4). Přibližně o dva týdny později měl rekurentní AF a byl naplněn sotalolem (80 mg dvakrát denně a poté 120 mg dvakrát denně). Po propofolu k sedaci byl spravován anesteziologie, pacient byl úspěšně cardioverted pomocí 360 J s podobně umístil defibrilační podložky a přibližně 20 liber tlaku na přední podložku. Navíc pacient dostal implantovatelný záznamník smyčky (Reveal LINQ Insertable Cardiac Monitor, Medtronic, Inc.).

Diskuse

Faktory, které mohou bránit úspěchu transtorakální defibrilace patří infarkt myokardu, ischemie, antiarytmika (typ I a III), obezita a chronické obstrukční plicní nemoci.1 náš pacient byl klinicky obézní s BMI 40,6 kg / m2. Obezita a chronická obstrukční plicní nemoc mohou zvýšit transtorakální impedanci a bránit dodávce energie do myokardu během kardioverze.1 za účelem snížení transthorakální impedance může lékař vyvinout tlak na přední defibrilátor.2 konkrétněji Cohen a jeho tým dříve popsali metodu nazvanou “ aktivní kompresní kardioverze.“2 ve svém příspěvku popisují, že použití 20 až 40 liber tlaku na přední hrudní náplast pomohlo snížit transthorakální impedanci a léčit refrakterní AF.2

v Poslední době, tým z Johns Hopkins University, podporovaný a mentored jedním z našich autorů (TC), zkoumal electrophysiologists, a určila, že změna šokující vektor a snížení transtorakální impedance byly dvě nejdůležitější vlastnosti požadované pro usnadnění tohoto postupu. Tento tým vyvinul jednoduchý spínací mechanismus nazývá „PrestoPatch“ a tlaku-použití, „pádlo-jako“ zařízení s rozchodem upozorňující obsluhu na odpovídající množství tlaku („PrestoPush“).3

tento případ využívá jak principy změny umístění náplasti, tak vyvíjení tlaku na náplast, aby se snížila transthorakální impedance. V tomto případě se ukázal jako užitečný další faktor zvýšení energie kardioverze dodávané defibrilátorem (na 360 J).

pacient měl také v anamnéze obstrukční spánkovou apnoe. Existuje jasná korelace mezi AF a obstrukční spánkovou apnoe. Gami a kolegové zjistili, že 49 procent pacientů s AF mělo obstrukční spánkovou apnoe ve srovnání s 32 procenty kardiologických pacientů bez důkazů AF.4 Kanagala a jeho kolegové také zjistili, že pacienti s neléčenou obstrukční spánkovou apnoe měli větší pravděpodobnost recidivy AF po úspěšné kardioverzi.5 přestože pacient v té době používal CPAP, stále došlo k recidivě AF.

Když se pacient vrátil s recidivující AF, on byl léčen s sotalol, ústní antiarrythmic lék, který je vhodný na snížení kardioverze práh a užitečné v udržení sinusového rytmu.6 předpětí sotalolem se v tomto případě ukázalo jako účinné.

Pokud pacient stále zůstal refrakterní vůči kardioverzi, jsou operátorovi k dispozici další možnosti („triky“). Patří sem následující: (1) infuze Ibutilidu před elektrickou kardioverzí (nebo „kardioverze usnadněná ibultilidem“) je užitečná při snižování prahu kardioverze.7 (2) Interní kardioverze je účinná metoda používá k léčbě refrakterní kardioverze při standardní externí kardioverze selže v důsledku onemocnění plic a/nebo nadměrné tělesné tkáně. Použití Booker Box (TZ Medical, Inc.) může usnadnit posun energie defibrilátoru dolů vnitřním elektrofyziologickým katétrem na kožní náplast.8 (3) AF ablace u vysoce symptomatických, drogy-žáruvzdorné jednotlivci mohou také pomoci obnovit sinusový rytmus, dokonce i v těch s trvalé AF, které byly dříve nereagujících na kardioverzi.9 souhrn všech metod užitečných pro dosažení úspěšné kardioverze je uveden v tabulce 1.

Na závěr, je důležité být si vědom triky obchodu, s cílem získat úspěšný výsledek v těch, kteří selžou standardní kardioverze. Změna šokující vektor, zvýšení kardioverze energie, tlakem na nižší transtorakální impedance, a předpětí s ústní antiarrythmic drog, jako je sotalol jsou jen některé z nástrojů, které mohou být použity k získat pozitivní výsledek. Mezi další techniky patří aplikace interní kardioverze, farmakologická facilitace s ibutilidem a dokonce i ablace katétru.

zveřejnění: autoři nemají žádné střety zájmů, aby informovali o obsahu zde uvedeného.

1. Cohen TJ, Scheinman MM, Pullen BT, et al. Nouzová intrakardiální defibrilace pro refrakterní komorovou fibrilaci během rutinní elektrofyziologické studie. J Am Sb Cardiol. 1991;18(5):1280-1284.
2. Cohen TJ, Ibrahim B, Denier D, Haji A, Quan W. aktivní kompresní kardioverze pro refrakterní fibrilaci síní. Jsem J Cardiol. 1997;80(3):354-355.systém PrestoPatch pomáhá zlepšit elektrické šoky při defibrilaci pacientů (w / video). Medgadget. Publikováno 19. Listopadu 2013. Dostupné online na http://www.medgadget.com/2013/11/prestopatch.html. Přístup 18. Srpna 2014.
3. Gami AS, Pressman G, Caples SM, et al. Asociace fibrilace síní a obstrukční spánkové apnoe. Oběh. 2004;110(4):364-367.
4. Kanagala R, Murali NS, Friedman PA, et al. Obstrukční spánková apnoe a recidiva fibrilace síní. Oběh. 2003;107(20):2589-2594.
5. Lai LP, Lin JL, Lien WP, Tseng YZ, Huang SK. Intravenózní sotalol snižuje transtorakální kardioverze energie požadavek pro chronické fibrilace síní u lidí: posouzení elektrofyziologické účinky biatrial koš elektrody. J Am Sb Cardiol. 2000;35(6):1434-1441.
6. Oral H, Souza JJ, Michaud GF, et al. Usnadnění transtorakální kardioverze fibrilace síní s přípravou ibutilidu. N Engl J Med. 1999;340(24):1849-1854.
7. Booker Box-pacient Companion V1. TZ Medical. Dostupné online na http://tzmedical.com/product.php?product_id=38. Přístup 18. Srpna 2014.
8. Lü F, Adkisson WO, Chen T, Akdemir B, Benditt GŘ. Katetrizační ablace pro dlouhodobou přetrvávající fibrilaci síní u pacientů, u kterých selhala elektrická kardioverze. J Cardiovasc Transl Res. 2013; 6 (2): 278-286.