ABSTRAKT

Pozadí: Navzdory tomu, že nižší průměrné tělesné hmoty (Bmi) než běloši, Asiaté jsou na vysoké riziko diabetu typu 2, možná kvůli jejich větší centrální obezita. Kritéria pro identifikaci jedinců s rizikem stavů souvisejících s obezitou obvykle nejsou specifická pro populaci.

Cíl: Naším cílem bylo zjistit, zda Národní Srdce, Plíce a Krev zavedou (NHLBI) nadváha a obezita pokyny jsou užitečné pro identifikaci rizika diabetu v Japonských Američanů.

Design: jednalo se o prospektivní kohortovou studii 466 nediabetických japonských Američanů . Diabetes stav na 5-y následná návštěva byla hodnocena s orální glukózo-toleranční test.

výsledky: Mezi 240 pacientů ve věku ≤55 y, incident diabetes byl silně spojen s nadváhou (BMI ≥ 25) v základní a přibývání na váze >10 kg, od věku 20 y (upraveno RR: 4.5; 95% CI: 1.4, 14.5). NHLBI definice centrální obezity (obvod pasu ≥ 88 cm u žen a ≥ 102 cm pro muže) byly nevyhovující pro tuto populaci, protože pouze 15 240 subjektů tato kritéria splňuje. Obvod pasu je větší než nebo rovno třetí tertile byla spojena s diabetem (upraveno RR: 5.4; 95% CI: 1.7, 17.0). Mezi 226 subjektů ve věku >55 y, incident diabetu nebyla spojena s BMI, tělesné hmotnosti nebo obvod pasu.

závěry: definice NHLBI jsou užitečné pro identifikaci japonských Američanů s nadváhou ve věku < 55 y, kteří jsou vystaveni vysokému riziku cukrovky. Ačkoli centrální adipozita je důležitým rizikovým faktorem, pokyny pro obvod pasu jsou necitlivé prediktory rizika diabetu u této populace.

Úvod

termín obezita znamená nadbytek tělesného tuku, přesto přesné měření složení těla není v klinickém prostředí široce dostupné. Proto se většina klinických definic obezity spoléhá na míry tělesné hmotnosti upravené pro výšku, jako je index tělesné hmotnosti (BMI; v kg/m2). Národní populační průměry byly kdysi široce používány ke stanovení referenčních rozsahů. Jak se však obezita stává celosvětově rozšířenější, existuje uznávaná potřeba standardních definic, které jsou použitelné ve všech zemích a v průběhu času. Expertní panel sestaven Národní Srdce, Plíce a Krev zavedou (NHLBI) rozvinuté klinické pokyny, které definuje nadváhu jako BMI 25-29.9 a obezitu jako BMI ≥30 (1, 2). Tato omezení jsou v souladu s omezeními používanými Světovou zdravotnickou organizací (3).

riziko zdravotních problémů, jako je hypertenze, dyslipidemie, ischemická choroba srdeční a diabetes, se postupně zvyšuje nad BMI 20-22 (2). Vztah mezi zvyšujícím se BMI a morbiditou je pozorován u mnoha rasových a etnických skupin, i když absolutní riziko se liší. Zvýšená mortalita je spojena s BMI ≥25 u bílých a je důvodem současné definice nadváhy (2).

klinická vhodnost jednotné prahové definice „normální“ hmotnosti napříč etnickými skupinami zůstává nejasná. Vysoká míra obezity-související poruchy byly zjištěny u Asijské populace, zejména v městských a západní oblasti, i přes nízké průměrné BMI těchto populací, vzhledem k bílé populace (4-11). Rozdíly v distribuci tělesného tuku mohou představovat některé z těchto rozdílů v riziku, protože Asiaté mohou být náchylnější k centrální adipozitě než bílí (12-14). NHLBI pokyny zahrnují obvod pasu kraťasů k identifikaci vysoce rizikových jedinců s centrální obezitou, ale šortky jsou založeny na bílé populaci (2, 15, 16) a mohou být nevhodné pro Asiaty (11). Přírůstek hmotnosti v dospělosti je dalším měřítkem nadměrné adipozity, která je spojena s morbiditou. Jako vhodný zdravotní cíl pro jednotlivce (17) bylo navrženo zamezení přírůstku hmotnosti po dosažení dospělé výšky, přesto jsou údaje o zdravotních důsledcích přírůstku hmotnosti u Asiatů řídké. Určit použitelnost aktuální referenční rozsahy pro obézní a centrální obezita s vysokým rizikem Asijské populace, jsme studovali vztah mezi BMI, obvodu pasu a tělesné hmotnosti od věku 20 y a riziko vzniku diabetu typu 2 v průběhu 5 y v Japonských Američanů.

subjekty a metody

subjekty

subjekty studie byly dobrovolníci druhé generace (Nisei) a třetí generace (Sansei) v japonské americké komunitní studii Diabetes. Podrobnosti o náboru a srovnání účastníků Nisei s neúčastníky pobývajícími v King County ve Washingtonu byly dříve popsány (18). Předměty se známým diabetem, nebo jehož plazmatická hladina glukózy byla ≥7,0 mmol/L (126 mg/dL) po 10-h rychle, nebo ≥11,1 mmol/L (200 mg/dL) 2 h po 75-g-orální glukózo-toleranční test na začátku studie byly vyloučeny. Tato studie byla schválena Institutional Review Board University of Washington, a všichni účastníci poskytli písemný, informovaný souhlas.

měření

subjekty byly hodnoceny v centru klinického výzkumu na Washingtonské univerzitě na začátku a po 5 nebo 6 y následného sledování. Strukturovaný rozhovor byl použit k získání informací o hmotnosti ve věku 20 a, užívání léků, kouření, a rodinná anamnéza diabetu. Jedinců, kteří uvedli rodiče nebo sourozence s diabetem byly považovány za mít pozitivní rodinná anamnéza diabetu. Výška a hmotnost byly měřeny, zatímco subjekty nosily lehké oblečení a žádné boty. Obvod pasu byl měřen na úrovni pupku u mužů a na přirozeném pasu (minimální pas) u žen. Změna hmotnosti byla vypočtena jako počáteční hmotnost mínus hmotnost ve věku 20 y. Procentní změna hmotnosti byla vypočtena jako změna hmotnosti děleno hmotnost ve věku 20 y. BMI byl vypočten jako hmotnost děleno výška na druhou (kg/m2). Plazmatická glukóza byla testována automatizovanou metodou glukózooxidázy. Předměty byly považovány za diabetu v návaznosti když brali léky na diabetes nebo když jejich plazmatická hladina glukózy byla ≥7,0 mmol/L (126 mg/dL) po 10-h rychle, nebo ≥11,1 mmol/L (200 mg/dL) 2 h po 75-g-orální glukózo-toleranční test (19).

Statistická analýza

všechny prostředky jsou prezentovány jako prostředky ± SEMs. Základní proměnné byly porovnány mezi skupinami pomocí studentova t testu nebo chi-square testu, s výjimkou věku, který byl analyzován pomocí Wilcoxonův je rank-sum test, protože jeho bimodální distribuci. Sex-specifické tertily pro obvod pasu byly vypočteny pomocí údajů shromážděných napříč věkovými skupinami. Logistické regresní modely byly použity pro odhad relativní pravděpodobnost vzniku diabetu spojené s BMI, obvod pasu, nebo změny hmotnosti, s úpravou pro věk, pohlaví, kouření (někdy versus nikdy), a rodinná anamnéza diabetu. Vzhledem k vzácnému výskytu diabetu se relativní pravděpodobnost přibližuje relativnímu riziku (RR). Test poměru pravděpodobnosti byl použit ke stanovení statistické významnosti proměnných a podmínek interakce v logistických regresních modelech. Byla pozorována interakce věku × BMI s rizikem diabetu (P = 0, 004), takže výsledky byly stratifikovány podle věku, aby se zjednodušila jejich interpretace. Statistiky byly vypočteny pomocí INTERCOOLED stata software (verze 5.0 pro WINDOWS 95; Stata Corporation, College Station, TX).

výsledky

ze 466 subjektů bylo 49 diabetiků při 5letém sledování. Základní charakteristiky subjektů studie jsou uvedeny v tabulce 1. Subjekty se pohybovaly ve věku od 34 na 75 a. asi polovina subjektů byli muži. Průměrný BMI subjektů byl 24,1 (rozmezí: 16,6-36,9). Změny hmotnosti od věku 20 let průměrně 6,4 kg (11.5% zisk), a průměrné hmotnosti 2,4 kg (o 4,5%) vyšší v těch, kteří vyvinuli cukrovky než u těch, kteří zůstali nediabetických. Přibližně 30% subjektů bylo celoživotními nekuřáky a 14,2% aktivně kouřilo cigarety na začátku léčby. Většina bývalých kuřáků přestala kouřit ≥10 y před výchozím stavem. Z těch, kteří vyvinuli diabetes, 57.1% uvedlo pozitivní rodinnou anamnézou, ve srovnání s 34,5% z těch, kteří zůstali nediabetických.

Mladší jedinci, kteří vyvinuli diabetes tendenci být vyšší než medián BMI na počátku (23.8), vzhledem k tomu, že Bmi starších pacientů, kteří vyvinut diabetu byly dobře rozptýlené v celém rozmezí BMI (Obrázek 1). Rozptylové grafy výchozího přírůstku hmotnosti (kg) nebo procentuální změny hmotnosti oproti věku podle stavu diabetu 5-y vykazovaly podobný vzorec (údaje nejsou zobrazeny). V logit model incidentu diabetes, BMI a věk, koeficient prvního řádu, multiplikativní interakce období mezi výchozí hodnotou BMI a věku byla výrazně nižší než nula (koeficient: -0.013, P = 0,004). Tento výsledek, spolu s údaji uvedenými na obrázku 1, naznačuje, že souvislost mezi BMI a incidenčním diabetem byla významně větší s mladším věkem.

Subjektů ve věku ≤55 y, který vyvinul diabetes měla vyšší výchozí hodnotou Bmi, hmotnosti zisky, a obvodu pasu než poddaní, kteří zůstali nediabetických, i když statistickou sílu pro detekci rozdílů mezi mladšími ženami byla špatná (Tabulka 2). Incident diabetu nebyla spojena s výchozí hodnotou BMI, změny hmotnosti od věku 20 let, nebo obvod pasu u mužů nebo žen ve věku >55 y. Většina z mladších jedinců, kteří vyvinut diabetu byly muži, vzhledem k tomu, že většina starších jedinců, kteří vyvinut diabetu byly ženy. Při modelování rizika diabetu logistickou regresí nebyly zjištěny žádné významné interakce mezi proměnnými pohlaví a adipozity.

podíl subjektů, u kterých se vyvinul diabetes podle kategorie BMI a změny hmotnosti, je uveden v tabulce 3. Většina subjektů měla normální hmotnost podle pokynů NHLBI . Pouze 16 z 240 mladších (6, 7%) a 7 z 226 starších (3, 1%) subjektů bylo obézních. Více než polovina subjektů, kteří získali 5-10 kg od věku 20 y byly v normálním rozmezí BMI při zahájení léčby, vzhledem k tomu, že pouze 14 z 68 (20.6%) a mladší 15 58 (25.9%) starších jedinců, kteří získali >10 kg, od věku 20 y má normální BMI. Incidence diabetu se postupně zvyšovala jak s přibýváním na váze od věku 20 let, tak s BMI na začátku u mladších, ale ne starších subjektů.

nahrazení procentuální změny hmotnosti absolutní změnou hmotnosti vedlo k podobným výsledkům, takže tyto údaje nejsou uvedeny v tabulkové formě. 240 mladších pacientů, diabetes byl výskyt 0% (0/67) mezi těmi, s přibývání na váze <5% tělesné hmotnosti, a to o 5,8% (5/86) mezi těmi, s hmotnosti o 5-15%, a 12,6% (11/87) mezi těmi, s přibývání na váze >15%. Ze 144 mladších subjektů s normálním BMI byl jedinec, u kterého se vyvinul diabetes, v kategorii 5-15% hmotnostního přírůstku. 12 nadváhou subjektů ve věku ≤55 y, který vyvinul diabetes, 3 získané 5-15% a 9 získaných >15% jejich tělesné hmotnosti od věku 20 let. Mezi 226 starších pacientů, výskyt diabetes 11,8% (9/76) mezi těmi, s přibývání na váze <5% tělesné hmotnosti, 15.6% (10/64) mezi těmi, s hmotnosti o 5-15%, a 16,3% (14/86) mezi těmi, s přibývání na váze >15%.

podíl subjektů, u kterých se vyvinul diabetes podle obvodu pasu a BMI na začátku léčby, je uveden v tabulce 4. Údaje o obvodu pasu chyběly u 9 subjektů. Výskyt diabetu se postupně zvyšoval se zvyšujícím se obvodem pasu u mladších, ale ne starších subjektů. Pouze 15 z 237 mladších a 13 z 220 starších subjektů splnilo pokyny NHLBI pro zvýšený obvod pasu.

Mezi předměty ≤55 y na počátku, RR pro rozvoj diabetes asociovaný s BMI ≥ 25 26.5 (95% CI: 3.4, 204) ve srovnání s normální hmotností jedinců (Tabulka 5). Výsledky byly podobné po úpravě věku, pohlaví, kouření a rodinné anamnézy diabetu. Průměrný BMI byl 27,6 ± 0.2 pro skupinu s BMI ≥ 25 a 22,0 ± 0,1 pro skupinu s normální hmotností. Protože pouze 16 z 96 pacientů s BMI ≥ 25 byli obézní, výsledky byly podobné u jedinců s nadváhou (BMI: 25-29.9; obézních pacientů vyloučeny) ve srovnání s normální hmotností předmětů (upraveno RR: 23.5; 95% CI: 2.8, 196.2; P = 0,004; údaje, které nejsou uvedeny v tabulce).

změny Hmotnosti >10 kg byl také významný prediktor rizika diabetu, mezi mladšími subjekty (upraveny RR: 4.5; 95% CI: 1.4, 14.5). Výsledky byly podobné pro procentní změny hmotnosti >15% u subjektů ve věku ≤55 y (RR: 4.3; 95% CI: 1.4, 12.8; P = 0.0009), i když výsledky byly hraniční význam po úpravě pro proměnné (upraveno RR: 3.1; 95% CI: 1.0, 9.9; P = 0.054; údaje, které nejsou uvedeny v tabulce). Mladší subjekty v top sex-specifické tertile pro obvod pasu byly také vystaveny zvýšenému riziku diabetu (Tabulka 5). Velikost vzorku nebyla dostatečná k analýze kritérií NHLBI pro zvýšený obvod pasu u mladších subjektů, protože pouze 15 z 240 mladších subjektů splnilo tato kritéria.

V starší věkové skupiny, BMI, hmotnosti a obvodu pasu ani předpovědět riziko diabetu, i když věk a rodinná anamnéza diabetu bylo spojeno se zvýšeným rizikem (Tabulka 5). I když byly analyzovány jako spojité proměnné, BMI, změna hmotnosti a obvod pasu nebyly významně spojeny s incidenčním diabetem (údaje nejsou zobrazeny).

DISKUSE

Tato studie potvrzuje, že navzdory relativně nízké průměrné BMI na základní, podstatný podíl (10.5%) Japonských Američanů vyvinout diabetes během 5 let sledování. Tato incidence je podobná míře zjištěné Hara et al (20) v jiné populaci japonských Američanů. Zjistili jsme, že souvislost mezi rizikem diabetu a zvýšeným BMI byla nejsilnější u dospělých ve věku ≤55 let, což je v souladu s předchozími studiemi (21). Mezi mladšími Japonských Američanů, BMI ≥ 25 byla silně spojena s diabetes incidence, s 15,6% nadváhou ve srovnání s 0,7% normální hmotnost (BMI < 25) subjekty, které splňují kritéria pro diabetes na follow-up. To bylo zvláště nápadné, protože průměrný BMI skupiny s nadváhou byl pouze 27, 6. I když 16.Z této skupiny bylo vyloučeno 7% obézních, mladších subjektů, které splňovaly kritéria obezity, incidence diabetu zůstala významně vyšší než u pacientů s normální hmotností. To naznačuje, že mírné zvýšení nad normální hmotnost může podstatně zvýšit riziko cukrovky u mladších japonských Američanů.

naše studie nevysvětluje, proč je nadváha tak silným rizikovým faktorem diabetu pro mladší japonské Američany. Existují důkazy, že vztah mezi procentem tělesného tuku a BMI se liší podle etnického původu (22, 23). V těchto studiích měli Asiaté vyšší stupeň adipozity pro daný BMI než bílí. Další pravděpodobnou možností je, že Japonští Američané mohou být geneticky náchylní k nepříznivé rozložení tuku vzor, a sice, zvýšení intraabdominálního tuku (24, 25). V naší studii, centrální obezita měřená jako obvod pasu byla spojena s diabetem, riziko v mladší Japonských Američanů, ale jen 6,3% subjektů v této skupině překročil NHLBI sex-konkrétní ukázka. V poslední době, odborníci z několika Asijských a Tichomořských zemí doporučuje nižší prahové hodnoty pro BMI a obvod pasu u Asiatů než u bělochů (nadváha, BMI ≥ 23; obézní, BMI ≥ 25; vysoké riziko obvod pasu, ≥ 90 cm u mužů a ≥ 80 cm u žen) (26). Tyto navrhované šortky pro obvod pasu jsou podobné horním tertile šortky spojena s zvýšené riziko diabetu v naší studii.

Mezi starší Japonci, Američané, jsme zjistili, žádnou spojitost mezi zvýšeným BMI nebo obvod pasu a riziko diabetu, možná proto, že předměty náchylné na základě zvýšení celkové adiposity již měl cukrovku na počátku. Dříve jsme uvedli, že u starších (Nisei) japonských amerických mužů byl intraabdominální tuk významným prediktorem rizika diabetu při sledování 30 mo, zatímco BMI nepředpovídal diabetes (24). Zdá se tedy, že obvod pasu a BMI jsou u této starší populace špatnými markery intraabdominálního tuku. Jedním z možných vysvětlení těchto zjištění je, že u starších osob, zvýšení intraabdominálního tuku je primárně spojena s stárnutí, vzhledem k tomu, že u mladších osob, zvýšení intraabdominálního tuku je v důsledku nadměrné adiposity (měřeno pomocí BMI a obvod pasu). Může se tedy stát, že jedinci se sklonem k ukládání intraabdominálního tuku, kteří mají nadváhu, jsou ti, kteří mají nejvyšší riziko vzniku cukrovky v mladším věku. Pokud jedinec nevyvinul cukrovku v době maximálního přírůstku hmotnosti v dospělosti (obvykle do páté dekády života) (27), pak se jeho hlavním rizikovým faktorem stává redistribuce tuku související s věkem.

naše studie potvrzuje předchozí zprávy, že přírůstek hmotnosti v dospělosti je spojen se zvýšeným rizikem diabetu (28-30). V těchto studiích bělošské a afroamerické populace byl přírůstek hmotnosti > 5 kg spojen s významným rizikem. Nenašli jsme žádné případy incidentů mezi mladší dospělí s hmotností zisky <5 kg (pravděpodobně z důvodu malé velikosti vzorku), ale zjistili jsme významně zvýšené riziko diabetu s přibývání na váze >10 kg. Existuje několik výhod použití změny hmotnosti jako doplněk k BMI pro hodnocení rizika onemocnění u dospělých. Z klinického hlediska lze hmotnost při dosažení výšky dospělého snadno sledovat a k interpretaci nevyžaduje žádné výpočty ani tabulky. Zaměření na změnu hmotnosti v dospělosti je rozumným přístupem k prevenci a zvládání obezity. Protože značná ztráta hmotnosti je obtížné dosáhnout, minimalizace hmotnosti může být také očekává, že mít za následek větší snížení absolutního rizika, než může oddálit zásahy až po jednotlivce stát se obézní. Větší studie mohou pomoci objasnit, zda dospělosti hmotnosti šortky poskytují praktickou alternativou k počtu obyvatel-specifické BMI nebo obvod pasu referenční rozmezí pro posuzování rizik jednotlivců v klinickém prostředí.

zjistili jsme, že rodinná anamnéza diabetu předpovídala riziko diabetu u starších, ale ne u mladších japonských Američanů. Již bylo dříve oznámeno průřezové údaje z této populace ukázal, že diabetes byl spojen se zvýšeným BMI, obvod pasu, a intraabdominálního tuku pouze mezi ty, bez rodinné anamnézy diabetu (31). Aktuální studie naznačují, že rodinná anamnéza diabetu je spojena s věkem poruch metabolismu glukózy ve starších Japonských Američanů, pravděpodobně v důsledku genetické predispozice k poškození ostrůvků β buněčné funkce s věkem. Zdá se však, že osoby s predispozicí k adiposity související s diabetem, pravděpodobně prostřednictvím inzulinové rezistence (32), nelze identifikovat na základě rodinné anamnézy diabetu v této populaci.

naše studie má několik omezení. Použili jsme Samostatně hlášenou hmotnost ve věku 20 y k určení přírůstku hmotnosti v dospělosti na začátku. Stažená hmotnost je nepochybně méně přesná než měřená hmotnost a chyba může být zdůrazněna u starších subjektů. Ukázalo se však, že BMI odvozený z výšky a hmotnosti adolescentů, jak si vzpomněli starší jedinci, dobře koreluje s měřeným BMI (r = 0, 75) (33). Dodatečně, Samostatně hlášená změna hmotnosti byla spojena s morbiditou v několika dalších studiích (28, 29, 34, 35). Dalším možným omezením naší studie je použití dobrovolníků spíše než populační vzorek. Nicméně, to je nepravděpodobné, že naše závěry byly podstatně ovlivněny výběrovým zkreslením, protože všechny předměty byly určeny k být nediabetických na výchozí hodnoty a nastavení pro rodinné anamnéze diabetes nijak významně ovlivnit výsledky. Konečně, naše velikost vzorku byla poměrně malá, zejména po stratifikaci podle věku. Zbývá zjistit, zda jsou tyto výsledky potvrzeny většími prospektivními studiemi a v jiných asijských populacích.

Stručně řečeno, japonští Američané ve věku ≤55 let, kteří mají pouze středně nadváhu (průměrný BMI 27,6), jsou vystaveni vysokému riziku vzniku cukrovky. Ačkoli japonští Američané mohou být obzvláště náchylní k centrální obezitě, pokyny NHLBI pro obvod pasu byly necitlivými markery rizika diabetu v této populaci. Tato zjištění ilustrují potenciální omezení použití jednotných omezení BMI a obvodu pasu k posouzení zdravotních rizik jednotlivců v různorodé populaci pacientů. Je zapotřebí další výzkum, aby prozkoumaly možnosti začlenění etnické specifické přerušením nebo dynamické opatření (jako je zvýšení tělesné hmotnosti a obvod pasu zvýšení) do klinické pokyny.