Srdeční Arytmie Potlačení Trial (OBSAZENÍ) byl zaveden v roce 1986 Národní Srdce, Plíce a Krev zavedou (NHLBI) po dokončení 502-pacient pilotní studie (CAPS).123 počáteční výsledky CAST I byly publikovány v roce 1989 a výsledky CAST II publikované v roce 1992.23 v obou studiích antiarytmika účinně potlačila asymptomatické komorové arytmie, ale zvýšila arytmickou smrt. Protože potlačení hypotéza byla vyvrácena, běžná praxe používání antiarytmické léky na potlačení asymptomatických arytmií u pacientů po akutním infarktu myokardu byla zkrácena. V OBSAZENÍ já, enkainid a flekainid-u pacientů léčených 3.6-krát nadměrné riziko arytmické smrti ve srovnání s placebem léčených pacientů. Výsledky obsazení byly extrapolovány tak, aby zahrnovaly další antiarytmika, což má za následek obavy z letální proarytmie při použití všech antiarytmik. V důsledku toho došlo k podstatným změnám v označování antiarytmika a významné změny v regulační pokyny Food and Drug Administration.4 došlo také k dramatické restrukturalizaci vývoje antiarytmických léků farmaceutickým průmyslem.

alespoň deset let před zahájením OBSAZENÍ, bylo zjištěno, že infarktu myokardu u pacientů s častými a komplexní komorové předčasné depolarizations (VPDs) zjištěn na ambulantní monitorování EKG, měli zvýšené riziko následné arytmické smrti ve srovnání s pacienty bez těchto arytmií.5678 Jako většina neinvazivní markery zvýšené riziko, VPDs nedostatek specifičnosti (3% až 6% arytmické smrti sazba za 1 rok), což znamená, že většina pacientů po infarktu myokardu, s asymptomatickou VPDs přežít.9 takže pro každých 100 pacientů vystavených empirické antiarytmické terapii může mít prospěch pouze několik (3 až 6 ze 100) (tj. Při návrhu obsazení byli do studie zařazeni pouze pacienti, jejichž arytmie byly potlačeny antiarytmickým lékem. Obě CAST studie zkoumaly a vyvrátily hypotézu, že lékové potlačení asymptomatických VPD u pacientů přežívajících infarkt myokardu by zlepšilo přežití.23

rozsáhlá literatura potvrzuje nezávislý prediktivní hodnota VPDs a nonsustained komorové tachykardie při identifikaci pacientů po infarktu myokardu se zvýšeným rizikem arytmické smrti. Časté a komplexní VPD se vyskytují častěji u pacientů s dysfunkcí levé komory.61011 někteří vyšetřovatelé jdou dále, což naznačuje, že VPD a nekonzistentní komorová tachykardie jsou prostě markery umírajícího myokardu.12 závažnosti a složitosti asymptomatické VPDs po infarktu myokardu se týkají nejen ejekční frakce, ale na stupni klinických městnavé srdeční selhání, stupeň dilatace levé komory a přítomnosti levé komory aneurysma. Potlačení VPD a ventrikulární tachykardie je obtížnější dosáhnout u pacientů s významnou dysfunkcí levé komory.131415161718 dokumentace potlačení VPD u jednotlivých pacientů je také obtížná kvůli extrémní variabilitě VPD.1920 tak CAST musel stanovit poměrně silná kritéria pro potlačení arytmie (80% potlačení VPD), aby se vyloučila variabilita u jednotlivých pacientů.8 Náhlá smrt byla snížena přibližně o jednu třetinu pomocí empirické β-blokátory Beta-blocker Heart Attack Trial (BHAT) a timolol trial, ale post hoc analýza BHAT ukázal, že propranolol jen potlačen přibližně jedna třetina VPDs.2122 a priori rozhodnutí o cíli 80% potlačení VPD V CAST ovlivnilo výběr a dávkování léku. Testování hypotézy potlačení VPD bylo jádrem studijního návrhu obsazení. V tomto čísle oběhu, Goldstein a kolegy23 poskytují nový pohled na důsledky potlačení VPD. Jsou zprávy, post hoc analýza z OBSAZENÍ i a II, databáze pozorování, že OBSAZENÍ-způsobilé pacientů, jejichž VPDs byly snadno potlačit (první dávce antiarytmika léčiva) má lepší prognózu oproti arytmické smrti/smrtelné srdeční zástavě. Zkoumat nezávislost snadné potlačení jako prediktor arytmické smrti, standardní statistické úpravy byly provedeny pro proměnné známo, že souviset s lehkostí VPD potlačení a arytmické smrti (včetně věku, předchozí infarkt myokardu, srdeční selhání a ejekční frakce). Autoři uvádějí, že po úpravě byla snadnost potlačení VPD nezávislým prediktorem arytmické smrti (relativní riziko,.66; P=.013). Protože aktivní terapie v OBSAZENÍ obou studiích bylo spojeno s nárůstem arytmické smrti a snadno potlačena pacienti byli více pravděpodobné, že bude náhodně v dlouhodobé studii, síla tohoto sdružení by být podceňována.

ale do jaké míry bychom měli dojít k závěru, že snadné potlačení samo o sobě je silným prediktorem úmrtnosti? Opatrnost je v pořádku kvůli interpretačním obtížím vyvolaným nevyhnutelnou nenáhodnou povahou ústavy podskupiny. Tato zpráva představuje a priori, nerandomizovaná analýza podskupin populací obsazení I a obsazení II zahrnující Kategorie potlačení versus nepotlačování. Vstup do těchto skupin byl nonrandom. Na rozdíl od náhodné rozdělení přiřazení skupiny, kde nerovnováhy je pravděpodobné, že bude malý a snadno spravovat pomocí standardních statistických úprav, nenáhodné rozdělení rizikových faktorů představuje dvojí problém. Za prvé, nonrandom selection obecně vede k významným nerovnováhám v charakteristikách těchto skupin. Za druhé, tyto nerovnováhy nejsou přesvědčivě upraveny statistickými postupy.

Několik studií spektrum antiarytmika zaznamenali souvislost mezi stupněm dysfunkce levé komory a komorové arytmie potlačení;151617181920 tam je trochu debata o tom, že stupeň dysfunkce levé komory je nejsilnější prediktor mortality po infarktu myokardu.61011 pak Jsme vlevo s otázkou, zda vztah mezi VPD potlačení a úmrtnost je nezávislý dysfunkce levé komory, nebo zda potlačení zprostředkovává a reflektuje více přímé vlivy dysfunkce levé komory na úmrtnost. Bohužel, jsou to právě tyto proměnné, které jsou nevyvážené srovnání mezi skupinami (ejekční frakce levé komory, předchozí infarkt myokardu, srdeční selhání, a diuretikum užití), které jsou každý projevy dysfunkce levé komory a současně jsou silnější prediktory úmrtí než snadné potlačení sám. V analýze podskupin s podstatným matoucí, statistická úprava není bromid stanovit platnost nový skromný vztahu v prostředí dobře zavedené, silné prediktory VPD potlačení a úmrtnosti.6151617181920

Dokud a pokud VPD potlačení je prokázáno, že zlepšit prognózu po infarktu myokardu pacienta, výsledky, OBSAZENÍ a další studie zdůrazňují zvýšenému riziku antiarytmické terapie není vyváženo žádnou prokázala přínos pro pacienta.4 V OBSAZENÍ, u pacientů s častými VPDs byly účinně potlačeny moricizine, enkainid, flekainid, ale arytmickou smrt dramaticky zvýšil.23 přesto v této zprávě měli pacienti, kteří byli snadno potlačeni, nejlepší výsledek.23 je to skutečný paradox? Ve skutečnosti se tato studie zabývá novým problémem, odděleným od zkoumání hypotézy potlačení VPD vyvrácené výsledky CAST. Předchozí hlavní výsledky obsazení jsou odrazem dlouhodobé toxicity antiarytmik navzdory počáteční supresi VPD arytmie.9 problém řešit tím, že Goldstein et al23 je nově navržený marker (snadnost VPD potlačení) spojená s následnou nízkou arytmické smrti, sazba.

Pokud je současný vztah mezi snadností potlačení VPD a zlepšenou prognózou nezávisle potvrzen, lze uvažovat o studii založené na tomto markeru v zřetelném kontrastu s designem CAST studie. Jak je znázorněno na Obr 1, původní OBSAZENÍ hypotéza byla zamítnuta pomocí studie, kde pouze po infarktu myokardu u pacientů s častými VPDs, které byly potlačeny mohli být randomizováni do studie. V porovnání, návrh studie znázorněný na obr 2 mohl prozkoumat důsledky této zprávy Goldsteina a kol.23 v tomto navrhovaném návrhu by pacienti po infarktu myokardu s častými VPD byli testováni, stejně jako V CAST, na potlačení arytmie. Ty snadno potlačené by však byly nezpůsobilé (chronická antiarytmická léková terapie u těchto pacientů byla spojena se zvýšenou mortalitou V CAST). Tato zpráva Goldstein et al23 dochází k závěru, že tito pacienti mají nízké riziko arytmické smrti. Místo toho by pacienti bez nabídky byli cílovou populací, randomizovanou do empirického antiarytmika nebo placeba. Podávání antiarytmického léčiva je v takové populaci opodstatněné na základě pozorování zvýšeného rizika arytmické smrti ve srovnání s pacienty, kteří vykazují snadnou supresi. Placebo je oprávněná, na základě skutečnosti, že tito pacienti neměli žádné symptomatického srdečního rytmu událostí a že antiarytmika, obecně platí, že prokazatelně nebezpečné pro takové pacienty časně po infarktu myokardu.

zpráva Goldsteina et al23 v tomto čísle oběhu je tedy dalším inovativním pozorováním odvozeným z databáze CAST: Snadné potlačení VPD může být markerem nízké arytmické úmrtnosti u pacientů přežívajících infarkt myokardu s častými VPD. Počáteční výsledky CAST a následné podstudické analýzy obohatily naše znalosti o arytmické smrti, antiarytmika, a komorové arytmie. Naše koncepty se změnily, pokud jde o bezpečnost antiarytmik, jakož i velikost problému proarytmie v důsledku obsazení.4 CAST má i nadále nepostradatelný vliv na vývoj antiarytmických léků a prostředí klinického výzkumu, jakož i na praxi léčby arytmie.

názory vyjádřené v tomto úvodníku nemusí být nutně názory redaktorů nebo American Heart Association.

Footnotes