ÚVOD: Spontánní ruptura (SR) z močového sběrného systému s perirenální a retroperitoneální extravazace moči je neobvyklý stav, který je obvykle způsoben močovodu-blokující konkrementy. Autoři předkládají retrospektivní studii o 10 případech. Hlásí hodnocení, endoskopické řízení a následná hodnocení.
metody: V letech 1998 až 2008 bylo přijato 10 pacientů pro SR močového sběrného systému proximálně k lithiasické obstrukci. Bylo zde 6 samců a 4 samice. Průměrný věk pacienta byl 51,5 roku. Při prezentaci měli všichni pacienti náhlou silnou bolest v boku. Nebyly žádné další močové příznaky. Všichni pacienti měli fyzikální vyšetření, laboratorní analýza krve a moči, rentgen, sonografie, intravenózní urografii (IVU), a/nebo počítačová tomografie (CT). Byla provedena ureteroskopie. Ureterální kameny byly fragmentovány pneumatickým litotripterem.
výsledky: Ultrasonografie a IVU nebo CT ukázal na ledvinách kolekce důsledku extravazace moči, který byl kompatibilní s prasknutí ledvin systému sběru. SR byla ve všech případech sekundární k obstrukčnímu kalkulu. Pacienti byli úspěšně léčeni primární endoskopickou léčbou ureteroskopické litotrypsie a stentováním. Následná kontrola byla všední.
závěr: SR systému sběru moči je velmi vzácný patologický stav. Mělo by být zváženo v případech neobvyklé renální koliky. Ureteroskopická litotrypsie následovaná dvojitým J stentováním močovodu se jeví jako rychlý, bezpečný a účinný přístup k řízení.
klíčová slova: ruptura pánve; ureterální ruptura; ureterální kalkul; počítačová tomografie; stent Ureterelu;endoskopická litotrypse
citace: UroToday Int J.2009 prosinec; 2(6). doi: 10.3834 / uij.1944-5784.2009.12.07,
ÚVOD
Spontánní ruptura (SR) z močového sběrného systému s extravazace moči v ledvinách prostor je vzácný patologický stav. Obvykle je spojena s ureterální obstrukcí kameny . Mezi další vzácné příčiny patří novotvary, trauma a iatrogenní postupy .
autoři prezentují retrospektivní studie 10 případů z močového sběrného systému prasknutí s perirenální a retroperitoneální prostor extravazace moči. Diskutují o svých zkušenostech s endoskopickou léčbou SR způsobenou lithiasickou obstrukcí močovodu. Hodnocení, řízení a následná hodnocení jsou prezentovány.
metody
účastníci
v letech 1998 až 2008 bylo 10 pacientů přijato do autorského oddělení SR systému sběru moči proximálně k lithiasické obstrukci. Bylo zde 6 samců a 4 samice. Průměrný věk pacienta byl 51,5 roku (rozmezí, 27-80 let). Dva pacienti měli v anamnéze ipsilaterální nefrolitiázu; 4 pacienti měli bederní bolest.
při prezentaci měli všichni pacienti náhlou silnou bolest v boku; 4 pacienti měli bolest na pravé straně a 6 pacientů mělo bolest na levé straně. Nebyly žádné další močové příznaky. Většina pacientů měla nevolnost, ale pouze 1 měl zvracení. Vitální funkce byly stabilní; 6 pacientů mělo horečku.
Hodnocení
Všichni pacienti měli fyzikální vyšetření a prostý rentgen ledvin, močovodů a močového měchýře (KUB). Šest pacientů mělo také ultrasonografii, 2 pacienti měli intravenózní urografii (Ivy) a 4 pacienti měli počítačovou tomografii (CT). Pacienti byli také hodnoceni kompletní analýzou krve, měřením močoviny a kreatininu, analýzou moči, kultivací moči a krevní kulturou, pokud je to indikováno.u všech pacientů byla použita endoskopická léčba. Ureteroskopie (URS) byla provedena s pokrytím antibiotiky, přičemž pacient byl v celkové anestezii.
URS byla provedena pomocí 8F polotuhým ureteroskop (Richard Wolf Medical Instruments GmbH, Kittlingen, Německo) s retrográdní zakalení a za skiaskopické kontroly. Ureterální kameny byly roztříštěné s pneumatickým litotryptorem (Swiss lithoclast®, Le Sentier, Švýcarsko) pomocí 2,4 F (0.8 mm tlusté) 668 mm dlouhé sondy.
zvláštní pozornost byla věnována URS a pneumatické ureteroskopické litotrypsii (PL), aby se zabránilo zvýšení intraluminálního tlaku. Toho bylo dosaženo vložením 6 Ch katétru do polohy kamene. Katétr zůstal během zákroku na místě. Zavlažovací tekutina byla podávána ručně v malých množstvích asistentem.
Posouzení Výsledku
výsledek chirurgické řízení byla hodnocena 3 kritéria: (1) velikost kamene fragmentace, (2) stupeň odstranění fragmentů, (3) absorpce extravazace. Sledování je hlášeno po dobu 8 měsíců včetně klinického hodnocení, ultrazvukového vyšetření a kultivace moči.
VÝSLEDKY
Hodnocení
Fyzikální vyšetření odhalila něhu v bok a tříselné regionů ve všech případech. Testy funkce ledvin byly u všech pacientů normální. Leukocytóza byla zjištěna u 7 pacientů. Analýza moči běžně ukázala erytrocyty a zřídka vykazovala pouze leukocyty.
KUB rentgen ukázal opacitu konzistentní s ureterickým kamenem u 8 pacientů. Jeho velikost se pohybovala od 5 mm do 15 mm; u 8 pacientů byla < 10 mm. Abdominální ultrasonografie prokázala minimální hydronefrózu a minimální perirenální odběr (Obrázek 1). Nouzový intravenózní urogram odhalil masivní extravazaci kontrastu kolem pánve a ledvin(Obrázek 2).
nezhuštěné CT vyšetření ukázalo proximální ureterální Počet u 3 pacientů a iliakální ureterální Počet u 1 pacienta. Po injekci kontrastního materiálu ukázaly obrazy se zpožděnou fází extravazaci kontrastního média z močového sběrného systému do perirenálního prostoru. To bylo diagnostikováno jako urinom z prasknutí ledvinové pánve obrázek 3. Radiologické a endoskopické testy odhalily, že perforace byly v proximálním močovodu (n=6), ledvinové pánvi (n=2) Obrázek 4, distálním močovodu (n=1) a horním renálním kalichu (n=1).
URS ukázal distální ureterální kámen u 2 pacientů, iliakální ureterální kámen u 1 pacienta a proximální ureterální kámen u 7 pacientů.
léčba
všichni pacienti dostávali primární endoskopickou léčbu ureterálním stentem. Kameny byly zcela roztříštěné endocorporeal pneumatické litotrypse u 9 pacientů a extrahuje Dormia košíku u 1 pacienta.
ve všech případech byl zaveden dvojitý katétr s 16 CH katétrem močového měchýře, který byl odstraněn 3. pooperační den. Průměrná délka hospitalizace byla 7,6 dne(rozmezí 2-10 dní). Dvojitý J stent byl odstraněn po 6 týdnech.
Posouzení Výsledku
Follow-up rentgen ukázal, že 7 pacientů mělo celkový fragmentaci kamene, 1 pacient byl bez kamene, a 2 pacienti měli migrace kamene směrem do ledvin. Poslední 2 Pacienti byli léčeni mimotělní litotrypsií rázovou vlnou (ESWL) s celkovou fragmentací.
Follow-up ultrasonografie ukázal pokles o perirenální tekutiny po průměrně 5 dní (rozmezí 3-7 dnů), následuje celkem resorpci perirenální tekutiny sbírku na 1-měsíční hodnocení. Pouze 1 pacient vyžadoval perkutánní drenáž perirenální Sbírky s celkovou resorpcí.
nebyla nutná žádná druhá ureteroskopie. Nebyly zjištěny žádné časné nebo pozdní závažné komplikace. Osm měsíců po extravazaci byli všichni pacienti bez kamenů v radiologických průzkumech bez klinických problémů.
DISKUSE
V roce 1927, Henline hlášen první případ SR horní kalich sekundární do močovodu calculus, která byla vidět velmi pozdě v progresi a diagnostikovaných při pitvě . V roce 1902 kiister shromáždil 10 případů SR ve 30 000 pitvách . V roce 1952 Orkin ohlásil případ SR močovodu a přezkoumal 26 kazuistik, které byly publikovány po dobu 57 let . Od té doby bylo v literatuře popsáno mnoho případů . Kalafatis et al hlásili první sérii této komplikace. Z těchto zpráv se zdá, že spontánní ruptura ureteru je vzácná entita, která se obvykle vyskytuje sekundárně po ureterickém kameni . Relativně vysoký výskyt SR v současném autorském oddělení lze vysvětlit vysokou frekvencí močových kamenů v Tunisku. Většina pacientů byla nesprávně léčena symptomaticky, s nebo bez dlouhého zpoždění při léčbě močových kamenů. Protože oddělení autorů je referenčním centrem, jsou tam zasílány téměř všechny komplikované případy.
etiologie SR
jednou z možných příčin prasklého močovodu je impakce kamene, která vede k tlakové nekróze. Další příčinou je trauma močovodu, když kámen prochází. V obou případech, kdy se intraureterický tlak zvyšuje během záchvatu renální koliky, může dojít k prasknutí poškozené tkáně . Před případem prasknutí močovodu lze popsat jako spontánní, je třeba použít následující: žádné vnější trauma, žádná cystoskopická manipulace s močovodem, žádná vnější komprese, absence destruktivního onemocnění ledvin a absence předchozí operace .
extravazace moči obvykle vyplývá z narušení systému sběru moči na jakékoli úrovni od kalichu po močovou trubici. Nejčastěji dochází k úniku moči ledvinami v důsledku traumatu . Obstrukce močové a pohlavní soustavy v důsledku kámen, pánevní hmoty, těhotenství, retroperitoneální fibróza, nebo zadní uretrální chlopeň může zvýšit intraluminální tlak a způsobit protržení sběrného systému. Zřídka iatrogenní poškození způsobuje únik moči ledvinami .
Diagnóza SR
extravazace Moči může být klinicky okultní nebo mohou představovat akutní břišní příznaky. Vysoká teplota a leukocytóza obvykle doprovázejí klinické příznaky. Proto není neobvyklé zaměňovat tento stav s jinými akutními břišními mimořádnými událostmi . Hydronefróza, paralytický ileus, nerovnováha elektrolytů nebo tvorba abscesů mohou doprovázet extravazaci . Retroperitoneální sepse je častou komplikací a byla hlášena úmrtí .
pro počáteční hodnocení močového systému se používá rentgenová a sériová ultrasonografie. Mládě může vykazovat ztrátu retroperitoneálního orientačního bodu, kamene nebo známky paralytického ileu . Sériové ultrasonografické vyšetření potvrzuje hydronefrózu a zvýšení tekutiny v perirenálním nebo pararenálním prostoru .
Odolnost proti indexu a indexu pulzatility hodnoty v interlobulární tepen, hodnocen barevné duplexní Dopplerovská sonografie, výrazně zvýšit v akutní hydronefrózy . Intravenózní pyelograms a CT s opožděným obrázky (získané 5-20 min po kontrastní injekce) ukazují, kontrastní extravazace v peripelvic, ledvinách, nebo retroperitoneální prostor . CT vyšetření ukazuje prasknutí ledvinové pánve a obstrukci kamenného ureteru. Někdy je nutné potvrdit diagnózu .
diagnóza SR byla stanovena na anamnéze pacienta a na ultrazvukových a intravenózních nálezech urogramu . Hlavní diferenciální diagnóza je fornix ruptura, což je mnohem častější stav. Odlišuje se od SR horních močových cest přítomností renální parenchymální léze.
řízení SR
léčba SR spočívá především v odstranění kamene a kontrole extravazace moči. Antibiotické pokrytí je povinné ve všech případech. Otevřená operace zajišťuje odvodnění retroperitoneálního prostoru s odstraněním kamene. El-Boghdadly a Saad et al uvedli úspěšné endoskopické ošetření extrakcí kamene košem dormia. Tento úspěch byl také pozorován u pacienta léčeného touto technikou v tomto šetření.
stentování močovodu je léčebná metoda pro rupturu moči s horními ureterálními a ureteropelvickými spojovacími kameny. Okamžitě umístěný ureterální stent může zastavit extravazaci a poskytnout odpovídající léčbu . Stentování samotného močovodu nevede vždy k úspěšnému výsledku. Sekundární ureteroskopická fragmentace kamene nebo zpožděná ESWL může být vyžadována ve snaze vyřešit překážku a její příčinu. Stentování lithiasic-obstrukčního močovodu zůstává dobrou volbou pro akutní fázi infekce nebo pro kontrolu rozšířené extravazace.
současné autory nenašel žádné již bylo dříve oznámeno doporučení pro řízení SR. Nicméně, distální a střední obstrukční kameny spojené s prasknutí může být léčena ureteroscopic litotrypse v kombinaci s ureterální stentu s vysokou úspěšností. Kalafatis et al uvedli 87% úspěšnost s touto technikou. V této studii mělo 7 pacientů úplnou fragmentaci kamene, 1 pacient byl bez kamene a 2 pacienti měli úplnou fragmentaci po léčbě ESWL. Kámen není vždy vidět během ureterorenoskopie a ve všech případech by měl být umístěn ureterální stent .
Ureteroscopic litotrypse následuje double J stentu do močovodu může nabídnout rychlou a bezpečnou terapeutickou alternativou pro obstrukční močovodu s SR. Je to vyřešit prasknutí a kameny téměř ve všech případech a nutné žádné pomocné léčby . Současní a předchozí autoři úspěšně zvládli své pacienty pouze pomocí endourologických postupů. Následná ultrasonografie nebo CT-sken je povinná, aby se ujistil, že dochází k úplné resorpci odběru perirenální a retroperitoneální tekutiny .
ZÁVĚRY
Primární ureteroscopic litotrypse a kamene, extrakce, v kombinaci s močovodu stentu, je spolehlivý, efektivní a bezpečná metoda k léčbě SR horních močových cest způsobené močovodu calculus a jeho důsledky.
střet zájmů: Žádný deklarován
