kombinace bolesti hlavy a chronické bolesti u pacienta, představuje výzvy pro obě bolesti hlavy a bolesti lékařům kvůli nedostatku překrytí mezi dvěma specialit.

Pacientům, kteří již s oběma bolesti hlavy a chronické bolesti mohou zjistit, že jejich stav poskytuje složitosti, že ani klinické léčbě bolesti hlavy, ani obecné řízení bolesti je vybaven tak, aby zvládnout sám. Praktická realita dnešní medicíny spočívá v tom, že mezi těmito dvěma specialitami existuje jen malé překrývání. Výsledkem je, že pacient může najít velké potíže při hledání praxe, která se zaváže k lékařskému řízení pacienta. Na jedné straně, a bolesti hlavy specialista/neurologie úřad může nedostatek znalostí o bolesti literatury nebo společné bolesti stížnosti, může být nepříjemné poptávku/potřebu opiátů pro chronické bolesti, nebo může nedostatek postupů nebo časem pro časté kancelářské hovory a interakce, které typické bolesti pacienta vyžaduje. Na druhou stranu, management bolesti kanceláře nemusí být dobře informovaný o unikátní bolesti hlavy/ migrény úvahy v předepisování léků nebo zjistíte, že počáteční hodnocení pro chronické bolesti jsou komplikované tím, překrytí hlavy.

Mezi další obavy patří možnost nesprávné diagnózy, pokud je ve skutečnosti přítomno onemocnění mozku. Přesto navzdory obavám, které tito lékaři mohou mít, pacienti s koexistentní bolestí hlavy a chronickou bolestí jsou v ordinaci běžní a mohou být úspěšně zvládnuti. Následující diskuse poskytuje vhled do variability prezentace a možných způsobů léčby.

Chronické Nezvladatelné bolesti Hlavy

Každá bolest hlavy klinika má malé procento pacientů, kteří jsou v podstatě neřešitelné a jsou často odkazoval se na základní bolesti s chronickou narkotika jako primární způsob léčby. To může zahrnovat pacienty s chronickou migrénou, pacienty po kraniotomii, neuralgii trojklanného nervu a další nejasnější stavy. Jedná se o pacienty, kteří selhali ve všech obvyklých a obvyklých formách léčby bolesti hlavy. Existuje obecná shoda v bolesti hlavy literatury, která opioidy zřídka dobýt problém chronické bolesti hlavy úplně jako tolerance a analgetické odskočit problémů zasáhnout. Dále, silné bolesti hlavy, může projít základní chronické analgetické léky a tito pacienti často vyžadují nějaký průlom léky jako jsou další opioidy nebo triptan.

existují velké rozdíly v názorech na užitečnost chronických narkotik u těchto pacientů. Na druhou stranu, například, Dr .. Joel Saper, Ředitel Michigan Centrum bolesti Hlavy, uzavřené ve své dlouhodobé studii 385 pacientů na chronické opiátů pro bolesti hlavy, že pouze 26% měl významný přínos po 3-5 letech léčby. Asi 50% z 385 pacientů dobrovolně vysadilo léky z důvodu nepříznivého účinku nebo neúspěchu. Tato čísla však nepopírají, jaké přínosy by pacienti mohli zažít po určitou dobu-1-2 roky, možná, nebo dokonce šest měsíců. Občas, vše, co mohou lékaři udělat, je nabídnout útěchu a dočasnou úlevu od příznaků bez ohledu na to, jaký může být konečný výsledek.

Na příznivější notu, Dr. Lawrence Robins popsal své zkušenosti s 67 pacientů s refrakterní chronické denní bolesti hlavy léčeni Kadian, 24 hodin morfin příprava, a rozhovor po 6 měsících léčby s 40 mg za den dávkování. 50% z těchto pacientů hlášeno mírné až vynikající úleva po 6 měsících léčby, kratší léčba než uvádí Dr. Saper skupiny, ale přesto významný přínos pro pacienta. Jiné studie využívající methadon a oxykodon s řízeným uvolňováním prokázaly mírný úspěch.

přehled hlavních učebnic o bolesti hlavy v této oblasti dále demonstruje neochotu lékařů bolesti hlavy využívat opioidy u pacienta s bolestí hlavy. Tato neochota však často nedokáže rozlišit mezi podtypy bolesti hlavy a může se vypořádat s migrénou a nesnesitelnou chronickou bolestí hlavy na stejném základě. Tam by měla být, například, zcela jiný postoj k léčbě neřešitelné bolesti hlavy po operaci krční versus typické společné trpící migrénou. To bylo nedávno uvedl, že analgetický oživení — hlavní znepokojení nad užíváním opiátů — migréna se vyskytuje v populaci, ale neměl by být považován za nebezpečí pro jiné typy bolesti hlavy s možnou výjimkou „napětí“ bolest hlavy u pacientů, které jsou často komorbidní s migrénou. Závislost je také prominentně zmíněna ve většině zdrojů bolesti hlavy jako hlavní riziko užívání opioidů, když, ve skutečnosti, to není častý problém v populaci bolesti hlavy.

To byl autorův dojem, že mnoho bolesti hlavy specialisté vám odmítají léčit, pokud se bolest hlavy stává neřešitelný, a místo toho, poslat pacienta k specialista na bolest nebo bolest kliniky, kde budou nevyhnutelně být léčeni opioidy. Neochota k léčbě neřešitelné bolesti hlavy pacienta, není důvodem nedostatek léčby pro bolest pacient, ani negovat utility nebo nutnost léčení této těžké, neřešitelné pacientů s opioidy.

Cervicogenic bolesti Hlavy

další nejčastější onemocnění, kde bolest hlavy a chronické bolesti protínají je cervicogenic headache1 nebo bolesti hlavy vyplývající z některé odrůdy cervikální patologie. Tyto bolesti hlavy jsou často traumatické nebo artritické. Základní cervicogenic bolesti hlavy má tendenci být zadní, obvykle jednostranný, a spuštěné pohybem nebo krku polohování s migrenózní funkce jsou řídké nebo minimální. Diagnostické bloky v krční oblasti by byly dalším užitečným diagnostickým vodítkem. Stejně jako u jiných různých onemocnění hlavy, však může dojít k velké rozdíly v funkce.

jednou z důležitých variací na toto téma by byla migréna vyvolaná cervikální bolestí nebo okolnost, kdy bolest krku působí jako spouštěč migrény. Traumatické události mohou způsobit chronickou bolest a bolest hlavy v závislosti na patologii. Bolest děložního čípku a cervikogenní bolesti hlavy jsou časté, stejně jako „posttraumatická bolest hlavy“ obecně.2 Couch hlásil, že 37% poranění hlavy s poraněním mozku a 52% pacientů s frakturou lebky vyvinulo pokračující poruchy bolesti hlavy. Bolesti hlavy, které se vyvíjejí v souvislosti s traumatem hlavy, jsou stejně variabilní jako zranění a pacienti. Mohou mít formu migrény, „svalové kontrakce“, syndromu TMJ nebo cervikogenní bolesti hlavy. Mohou být krátké nebo přečkat všechna ostatní zjevná zranění. Mohou přetrvávat déle než rok a projít všemi dostupnými léčbami, které nabízejí specialisté na neurologii a bolesti hlavy, a přesto být nezlepšeny.

další nejčastější onemocnění, kde bolest hlavy a chronické bolesti protínají je cervicogenic headache1 nebo bolesti hlavy vyplývající z některé odrůdy cervikální patologie.

Nedávná literatura3 potvrdila pozorování autora, že se jedná o běžný jev. Kaniecki hlásil bolest krku jako častý výskyt migrény a často se ulevilo spolu s bolestí migrény pomocí sumatriptanu. V typické praxi bolesti hlavy je běžným jevem vidět posttraumatické bolesti hlavy s migrénovými rysy, reagovat na léky na migrénu nebo vidět předchozí poruchy migrény zhoršené traumatem.4 Jednou z možných vysvětlení pro schopnost bolesti krční vyvolat migrény je rozšíření nucleus caudalis trojklanného nervu, hlavní relé v genezi migrény, až na C2-4 v oblasti krční páteře. Bolest krku tak může nabíjet generátory migrény v mozkovém kmeni.

výsledkem těchto faktorů je, že krk-zranění nebo bolesti šíje, pacient může mít bolesti hlavy z několika odrůd — není snadno léčitelné s tradiční cervikální léčby nebo terapie migrény a, ve skutečnosti, může vyžadovat obojí.

bolest hlavy a generalizovaná bolest

klasickou poruchou v této kategorii je fibromyalgie, při které je bolest hlavy hlášena v 75% případů spolu s četnými difúzními příznaky. Funkce bolesti hlavy ve fibromyalgii5, 6, 7, 8 nejsou specifické typem, stupněm nebo postižením. Někteří autoři navrhli, že proces centrální senzibilizace (CS) může být zodpovědný za vývoj chronické denní bolesti hlavy z periodické bolesti hlavy a také může být zodpovědný za vývoj fibromyalgie. CS pravděpodobně vyplývá z pokračujícího útoku chronické bolesti na neurony mozku a míchy. Přecitlivělost vyplývá z této nadměrné stimulace, v některých ohledech jako naučené chování v nervovém systému.

Další, více specifické revmatologická onemocnění, jako jsou systémový lupus erythematodes a obří arteritida může být také spojena s bolesti hlavy a bolesti těla, konkrétně artralgie. Tyto stavy mají další projevy, které mohou pomoci při diagnostice. Například arteritida obrovských buněk je specificky navržena podle věku nástupu, rychlosti sedimentace, fyzického vyšetření a obecných tělesných příznaků.9

Triptany
Midrin
Cycloxygenase-2 (Cox-2)
inhibitory/Non-steroidal anti-
zánětlivých léků (Nsaid)
Tricyklická
Anti-Epileptické Léky (Antiepileptika)
(gabapentin, topirimate,
kyselina valproová)
Beta-blokátory
Blokátory Kalciových Kanálů
Blokátory Receptorů Angiotensinu II
(o arb)

bolest Hlavy Léky

Prakticky všechny bolesti hlavy léky, většina konkrétně migréna léky, může být použit v chronické bolesti pacienta (viz Tabulka 1). To bylo předmětem nějakého zmatku při léčbě bolesti. Pacienti s migrénou na programech chronické bolesti často trpí migrénou jako samostatný problém a hlásí, že těžká špičatá bolest hlavy prochází přímo opiáty. To vyžaduje, aby užívali průlomové léky, buď více opiátů nebo migrény. Při použití jakékoli specifické kombinace léků se doporučuje zvážit možné interakce.

následující části představují diskusi o některých zvláštních problémech, které se vyskytují při užívání léků na bolest hlavy u pacientů s chronickou bolestí.

triptany. Jedním z problémů s triptany u pacientů s chronickou bolestí je jejich nedostatečná účinnost za okolností analgetického odrazu. K tomu může dojít u pacientů s chronickou léčbou opiáty, ale v žádném případě to není absolutní. Triptany mohou být velmi účinné i za přítomnosti vysokých dávek denního užívání opiátů.

NSAID / inhibitory Cox-2. Jako analgetika jsou tyto léky méně účinné než opiáty, ale za zvláštních okolností mohou být indikovány spolu s nimi. Tyto léky mohou mít větší roli u pacienta s bolestí hlavy. Nedávné studie prokázaly účinnost ve spojení s triptany nebo ve vyšších dávkách pro akutní bolest. Mnoho pacientů s chronickou bolestí má gastrointestinální problémy související s roky nadměrného analgetického užívání. To by mohlo omezit používání těchto typů léků.

léky na bolest hlavy a přírůstek hmotnosti. Několik „bolesti hlavy“ léky mohou podporovat významné přibývání na váze v populaci, která je již v ohrožení tohoto problému. To by zahrnovalo zejména kyselinu valproovou nebo Depakote a tricyklická antidepresiva. Méně často užívané léky mohou zahrnovat cyproheptidin a atypická antipsychotika, jako je olanzapin. Léky, jako je topirimate, by s větší pravděpodobností podporovaly hubnutí a mohly by být lepší volbou.

Beta-blokátory. Primární negativní problémy s touto kategorií zahrnují hypotenzi a nesnášenlivost cvičení, které mohou posílit problém, který je již problémem u typického pacienta s bolestí.

stimulanty. Stimulanty mohou být použity u pacientů s chronickou bolestí k podpoře bdělosti, jako je Provigil (modafinil) a Ritalin. Ty mohou určitě vyvolat bolesti hlavy u 7-10% pacientů.

antidepresiva. Antidepresiva SSRI kategorie jsou často zaměstnáni v chronické bolesti pacienta, ale nikdy nebylo prokázáno, že mají nějaké konzistentní příznivý vliv na bolest hlavy u pacientů. Určitě však mohou zvýšit bolesti hlavy. Neoficiální zprávy v této oblasti oplývají. Effexor může zlepšit bolest hlavy; Zoloft je s větší pravděpodobností zhorší.

analgetický odraz bolesti hlavy11 může být významným problémem v populaci migrény, pokud se analgetika používají pravidelně. To by byl další způsob, jak by se migréna mohla zhoršit ve spojení s chronickou bolestí a její léčbou.

steroidy. Steroidy jsou často používány v chronické bolesti a bolesti hlavy. Při bolestech hlavy se používají při klastrových bolestech hlavy a při léčbě těžké prodloužené bolesti hlavy a rebound bolesti hlavy. Při chronické bolesti mohou být použity se zánětlivými poruchami, akutní radikulopatií nebo artritickou bolestí. Hladina steroidů v krvi může být snížena v přítomnosti barbiturátů zvýšením enzymatické metabolické aktivity. To by mohlo snížit jejich účinek v přítomnosti takových léků na bolest hlavy obsahujících butalbital, jako je Fiorinal nebo Esgic. Jiné antikonvulziva se mohou chovat podobně, včetně fentyoinu a karbamazapinu.

Steroidy by neměl být doporučeno v kombinaci s Nsaid, ani u pacientů, kteří již traumatizované jejich GI traktu s přes-použití over-the-counter léky.

léky snižující účinnost opiátů. Inhibitory CYD2D6 (genová rodina, která kóduje enzymy pro metabolismus psychoaktivní drogy) zabránit konverze kodein a hydrocodone aktivní vedlejší účinek morfinu. Tyto inhibitory zahrnují řadu různých léků, které by mohly být použity v bolesti hlavy nebo bolesti pacienta. Tento seznam zahrnuje tagamet, fluoxetin a paroxetin. Pacient s chronickou bolestí léčený pro depresi Prozacem tedy může zjistit, že náhle léky proti bolesti už také nefungují.

migréna koexistující s chronickou bolestí. Migréna, běžná porucha postihující 12% Američanů nebo přibližně 30 milionů pacientů, může koexistovat s jakýmkoli jiným syndromem bolesti.10 u žen je toto číslo 16% s vyšším procentem u mladších žen. Vzhledem k těmto číslům, pravděpodobnost, že migréna bude korelována s nějakou jinou řadou chronické bolesti — jako je Lumber radikulární syndrom — zejména u mladší ženy, je poměrně vysoká. V případě bolesti děložního čípku nebo bolesti hlavy může být migréna vyvolána bolestí, zatímco tento spouštěcí účinek nebyl popsán u jiných oblastí bolesti. Jinak řečeno, bolest v krku pravděpodobně vyvolá migrénu, ale bolest dolní části zad není.

analgetický odraz bolesti hlavy11 může být významným problémem v populaci migrény, pokud se analgetika používají pravidelně. To by byl další způsob, jak by se migréna mohla zhoršit ve spojení s chronickou bolestí a její léčbou. Neexistuje žádný důkaz, že analgetický oživení se vyskytuje v non-migréna populace, proto by se nemělo očekávat, že se bolesti hlavy by výsledek od analgetika nebo narkotika použití v non-migrenózní pacienta.

komorbidita migrény,12 přidružené poruchy, které se vyskytují s migrénou, mohou u těchto pacientů komplikovat jakýkoli případ. Patří mezi ně prolaps mitrální chlopně, syndrom dráždivého tračníku, epilepsie a mnohočetné psychiatrické syndromy včetně bipolární choroby.

léčebné protokoly

výběr léčebných protokolů závisí na relativním významu / závažnosti bolesti hlavy oproti chronické bolesti u konkrétního pacienta. Zda je problémem primárně těžká chronická bolest hlavy-často chronická migréna nebo “ chronická denní bolest hlavy — – nebo primárně chronická bolest, má vliv na zvolený přístup. Následující text popisuje tři možné kombinace a související přístup k léčbě.

alternativní léčebné programy mohou zahrnovat injekce biofeedbacku, masáže, Botoxu nebo horních fazet. Tito pacienti zřídka vyžadují postupy nebo lokální injekci nad rámec jednoduchých spouštěcích bodů. Léčba komorbidity migrény je dalším komplikujícím faktorem, zejména deprese a bipolární onemocnění. Byla to autorova zkušenost, že pacienti často ovlivňují tento průběh léčby odborníky, které se rozhodnou vidět. Ti s převládající bolestí hlavy nakonec přecházejí z kanceláře specialisty na chronickou bolest na specialistu na bolesti hlavy. Pokud by jejich bolest převládala a lékař bolesti hlavy odmítl používat analgetika, pacient by přešel k jinému lékaři ochotnému užívat narkotika.

1. hlavním problémem je bolest hlavy. Možná léčba primárně pacienta s bolestí hlavy je velmi dlouhý seznam léčivých a neléčivých terapií. Primární diagnózou pacienta s těžkou bolestí hlavy je nejčastěji migréna, chronická migréna a chronická denní bolest hlavy. Tito pacienti mohou také trpět analgetickou rebound bolestí hlavy. Léčba by měla zahrnovat zrušení spouštěčů stavu-jako jsou hormonální faktory – dietní manipulace,krizové řízení nebo neúspěšné léky a profylaxe léky. Je třeba věnovat velkou pozornost tomu, aby se zabránilo nadměrnému užívání analgetik v důsledku potencial pro analgetický odraz. Využití analgetik u pacientů s bolestem hlavy se obecně doporučuje nejdéle dva dny v týdnu, aby se zabránilo scénáři odrazu. Neexistují však žádné konkrétní nebo definované údaje. Není například známo, zda nízké dávky NSAID užívané denně způsobují rebound nebo zda je méně pravděpodobné, že inhibitory COX-2 způsobí rebound.
2. chronická bolest je primárním problémem. Spouštěče migrény hrají u těchto pacientů malou roli. Tradiční specifické léky na migrénu, abortní i profylaxe, mají malou hodnotu, s výjimkou několika antikonvulziv, zejména gabapentinu a antidepresiv, jako je amitriptylin. Fyzikální terapie a masáž mohou být důležité. Narkotická terapie je často vyžadována spolu s mezilehlými analgetiky, jako je tramadol. Postupy a lokální injekce hrají důležitou roli. Kde je non-bolest hlavy bolest je primární problém, otázka analgetické oživení je méně důležité, protože možnost bolest hlavy zhoršení je zastíněna nutností k léčbě bolesti poruchy.
3. rovná bolest hlavy a chronická bolest. Tito pacienti často vyžadují duální terapii nebo různé kompromisní programy (viz tabulka 2). Vyhýbání se spouštěčům bolesti hlavy je důležité spolu s použitím jakékoli léčby s dvojím potenciálním účinkem-fyzikální terapie — masáže, akupunktura, biofeedback, dietní léčba. Mohou být vyžadovány tradiční abortní léky na migrénu a preventivní léky. Léky s dvojím účinkem, jako je gabapentin nebo tricyklická antidepresiva, mohou být užitečné. Nedávné studie naznačují užitečnost pro různorodou skupinu léků včetně tizanidinu, tiagabinu, lamotriginu a trileptalu. Lokální injekce, jako jsou fazetové bloky nebo epidurální injekce, jsou přiměřené. Užívání omamné nebo analgetika obecně může být problematické s možností analgetické odskočit, ale v nejhorší bolest, scénáře, lékař bude provádět léčbu bolesti i přes tuto možnost, využití, co je nezbytné pro účinnou léčbu bolesti. Každá klinika bolesti hlavy a klinika bolesti bude mít určité procento těchto pacientů, u nichž jsou narkotika vyžadována pro samotnou bolest, ať už je podezření na analgetický odraz nebo ne. Použití psychotropních léků může těmto programům přidat další složitost.

Stres management/psychiatrické vyšetření
Fyzikální terapie
Masáž
Akupunktura
Zlepšení poruchy spánku.
Určitá profylaxe léky (např. gabapentin,
a tinazidine).
tricyklická antidepresiva
nové léčebné aplikace pro léčbu obou
stavů: gabatril, trileptal, zonisamid, topirimate
Analgetické všech druhů ( s ohledem na možnost
analgetické oživení)
Botox
Krční facet injekce, týlní nerv bloky.

shrnutí

při léčbě pacientů trpících chronickou bolestí i bolestmi hlavy se setkává řada problémů. Pro oba mohou být vyžadovány specializované programy léčby a rozsah, v jakém je jeden zdůrazněn, bude záviset na velikosti každého z nich. Mnoho z dostupných způsobů léčby bolesti hlavy může být nevhodné pro chronickou bolest a naopak. Často jsou u těchto komplexních pacientů stanoveny kompromisní programy pro nejlepší možný výsledek. n

• 1. Mueller L. bolest hlavy a bolest. Dubna 2003. Pg 29-35.
• 2. Couch J.syndrom po otřesu mozku. J Neuro Rehab. 1995. 9:2.
• 3. Kaniecki a kol. Bolest krku při migréně. Poster prezentace na 10.IHC. Června 2001.
• 4. Couch J.syndrom po otřesu mozku.J Neuro Rehab.1995. 9:83-89.
• 5. Thompson D, et al. Fibromyalgie: přehled. Curre. Psychiatrie Rep.2003. 5. července: 211.
• 6. Arendt-Nielson L, et al. Centrální senzibilizace u fibromyalgie a dalších muskuloskeletálních poruch. Aktuální Bolest Hlavy Rep.Října. 2003. 7:355-61.
• 7. Peres m.fibromyalgie, únava a bolesti hlavy. Současní Neurologové Rep.Mar. 2003. 3:97-103.
• 8. Marcus D. centrální senzibilizace: nová teorie migrény. Bolest hlavy, zpravodaj bolesti. Podzim 2002. 13(3).
• 9. Adams, R. principy neurologie. Čtvrté Vydání. McGraw-Hill a spol. 1989.
• 10. Lipton, R, et al. Americká studie migrény II.provedená pro NHF. 1999.
• 11. Rapoport A, et al. Analgetická Rebound bolest hlavy v klinické praxi: údaje z průzkumu lékaře. Bolest hlavy: deník bolesti hlavy a obličeje. Ledna 1996. 36(1):14-19.
• 12. Lipton, R, et al. Neurologická a psychiatrická komorbidita s migrénou. Neurologie. Dodatek 76. 1994. 44:10.