Abstrakt

Pozadí. Akutní bakteriální celulitida je potenciálně závažná infekce, která se běžně opakuje. Identifikace rizikových faktorů, kterým lze předcházet, by mohla snížit nemocnost a náklady související s infekcí a zlepšit řízení pacientů. Cílem této studie bylo identifikovat rizikové faktory spojené s nižší končetin, celulitida, včetně analýzy rizikových faktorů spojených s celulitidou v obou končetin a rizikové faktory v jediném končetiny spojené s celulitidou v téže končetiny. Zvláštní důraz jsme kladli na dermatofytické infekce nohou a bakteriální infekce a kolonizaci prstních pásů.

metody. Provedli jsme prospektivní case-control studie 100 pacientů s celulitidou a 200 kontrolních subjektů, uzavřeno pro věk a pohlaví, kteří byli přijati do fakultní nemocnice v období říjen 2000–únor 2004. Údaje byly získány pomocí dotazníku a z vyšetření dolních končetin a mikrobiologických analýz vzorků z chodidel.

závěry. Rizikové faktory pro akutní bakteriální celulitida u hospitalizovaných pacientů, jsou predisponující faktory a přítomnost místa vstupu patogenu na nohy a patě pásů. Tyto nálezy ukazují, že zlepšení povědomí a řízení toe web intertrigo, které mohou přístavu bakteriálních patogenů, a jiné kožní léze by snížit výskyt celulitidy.

Celulitida je zánětlivý stav kůže a podkožní tkáně, charakterizovaný erytémem, otokem, teplem a bolestí. Etiologickým agens jsou nejčastěji Streptococcus pyogenes a Staphylococcus aureus, následovaný non—skupiny β-hemolytické streptokoky a gram-negativní bacily . Celulitida je běžná lékařská pohotovost, jejíž závažnost se pohybuje od mírné až po život ohrožující. Infekce se může objevit na jakémkoli místě těla; dolní končetiny jsou postiženy v ⩽70% případů . Rizikové faktory pro celulitidu dolních končetin zahrnují přítomnost míst vstupu pro etiologické činidlo a predispoziční faktory, jako je nadváha a lymfedém . Místa vstupu jsou běžně vytvářena traumatickým zraněním, bércové vředy, a, možná, dermatofytický prstový web intertrigo . Dvě nedávné case-control studie zaměřené na rizikové faktory celulitidy prokázaly významně vyšší míru toe web intertrigo ve skupině pacientů . I když dermatofyty nezpůsobují celulitida, které vedou k odlupování a trhliny tvorbu a tím narušení kůže, poskytují výklenek pro bakterie, které by mohly vstoupit do těla. Dvě zprávy potvrdily přítomnost patogenních bakterií, jako jsou β-hemolytické streptokoky a S. aureus, v abnormální toe pásy celulitidy pacientů .

celulitida často vyžaduje hospitalizaci, zejména u starších pacientů, kteří mají často komorbidní stavy. Nemocnost související s okamžitými komplikacemi a častými recidivami a náklady na řízení vyžadují úsilí o lepší pochopení rizikových faktorů. Uvádíme údaje z prospektivní case-control studie na rizikové faktory celulitidy v obou dolních končetin a rizikové faktory v jediném končetiny spojené s celulitidou ve stejné končetině (dále jen „obecné a ipsilaterální rizikové faktory“). To je, pokud je nám známo, první studie zahrnují bakteriologické a mykologické vyšetření nohou případě pacientů a kontrolních pacientů podobně.

pacienti, materiály a metody

design studie a populace. Studie byla provedena ve Fakultní nemocnici Landspítali v Reykjavíku na Islandu od října 2000 do února 2004. Studovaná populace sestávala z pacientů ve věku ⩾18 let, kteří byli hospitalizováni kvůli akutní celulitidě na dolní končetině. Pro každého pacienta byli přijati 2 hospitalizovaní kontrolní pacienti a porovnáváni podle věku (rozmezí ±5 let) a pohlaví. Pacienti s případy byli identifikováni při přijetí lékaři na výzvu a zapsáni vyšetřovateli. Informace z registru hospitalizací byly použity k posouzení počtu způsobilých pacientů, kteří z nějakého důvodu nebyli zařazeni do studie, a byly zkoumány příslušné soubory pacientů. Studii schválila Etická komise nemocnice. Všichni účastníci podepsali prohlášení o informovaném souhlasu.

definice případů a řízení. Kritéria pro zařazení pro případové pacienty byla následující: (1) přítomnost dolních končetin celulitida, definován jako vymezené kožní zánět náhlý nástup (<72 h), která byla spojena s horečkou, zimnicí nebo leukocytóza (leukocyty, >10.5 × 109 buněk/L); a (2) absence abscesu nebo nekrotizující fasciitida. Kritériem pro zařazení kontrolních pacientů bylo přijetí do nemocnice pro akutní nebo chronické onemocnění, s výjimkou celulitidy, do 72 hodin od jejich zápisu. Kritéria vyloučení pro obě skupiny byla následující: (1) použití systémové antimykotické léčby během 4 týdnů předcházejících přijetí do nemocnice nebo použití lokální antimykotické léčby během 1 týdne, a (2) hospitalizace během 4 týdnů předcházejících současné přijetí.

sběr dat a mikrobiologické analýzy. Vyšetřovatelé vyplnili dotazník pro každého pacienta, vyšetřili obě dolní končetiny a získali vzorky z postižené končetiny. „Obézní“ byla definována jako index tělesné hmotnosti ⩾25 ale <30, a „obézní“ byla definována jako index tělesné hmotnosti ⩾30 . Diabetes mellitus byl zaznamenán u pacientů s laboratorně potvrzeným onemocněním. Zneužívání alkoholu bylo považováno za přítomné, pokud spotřeba překročila 14 jednotek alkoholu týdně u mužů a 7 u žen(na jednotku je 12 g čistého alkoholu). Bylo zaznamenáno jakékoli množství nebo typ současného kouření. „Plavání“ bylo definováno jako pravidelné rekreační plavání v bazénu. Přítomnost suché kůže byla zaznamenána, pokud kůže na nohou vykazovala jemné škálování nebo nedostatek pružnosti. Kůže a nehet se vzorky pro mikrobiologické rozbory byly získány z nohou postižených celulitidou, pro případ pacientů, a z odpovídající (ipsilaterální) nohy, pro kontrolu pacientů; vzorky z kontralaterální nohy nebyly získány od obou skupin. Na výtěry bakteriální kultury bylo získáno z nejvíce abnormální toe web nebo, pokud jsou všechny toe pásy objevil normální, od toho čtvrtého. Škrábání kůže a nehtů na nohou pro mykologické vyšetření bylo odebráno z chodidel a z abnormálních pásů a nehtů na nohou, nebo, pokud se všechna místa zdála normální,ze čtvrté špičky a nehtu na špičce. Krevní kultury byly provedeny, pokud to lékař na výzvu považoval za klinicky indikované.

Pro bakteriální kultury, výtěry byly naočkovány na 1 MacConkey agar plate a 3 koně-krevní agar desky (s a bez kyselina nalidixová a kolistin sulfát); 1 deska byla inkubována v aerobních podmínkách, 1 deska byla inkubována v 5% CO2 a 1 deska byla inkubována v anaerobní nádobě. Trubice koaguláza test (BBL, Becton Dickinson) a latex aglutinační test (Streptex, Remel) byly použity k identifikaci S. aureus a velké tvořících kolonie β-hemolytické streptokoky. Lancefield skupiny C a skupiny G β-hemolytické streptokoky byly dále identifikovány pomocí API 20 Strep systém (bioMérieux); druhy, které patří do Streptococcus anginosus skupiny nebyly zahrnuty v termínu „β-hemolytické streptokoky,“ dále v tomto článku. Kůže a nehtů stěry byly ošetřeny s 10% KOH a chlorazol black E pro mikroskopii; hyalinní hyfy a arthrospores vidět na mikroskopii byly považovány za dermatofyty. Vzorky byly naneseny na Agar Sabouraud dextrózy chloramfenikolem a mykobiotickým agarem a inkubovány při teplotě 30°C po dobu 3 týdnů. Identifikace dermatofytů byla založena na makroskopických a mikroskopických charakteristikách a v případě potřeby na výsledcích testu ureázy. Pracovníci laboratoře byli zaslepeni stavem pacientů s případy a kontrolou. Krevní kultury byly prováděny pomocí ESP culture system II (Difco Laboratories).

Statistická analýza. Výpočty výkonu pomocí 2 kontrolních pacientů pro každý případ ukázaly potřebu 90-110 pacientů s případy dosáhnout výkonu 0,80 na úrovni 2stranné významnosti .05, k detekci nebo 2,50 pro faktor se známou prevalencí 10% -15% v místní populaci (onychomykóza). Skupiny byly porovnány pomocí χ2 testů pro kategorické proměnné, s yatesovou korekcí, kde je to vhodné, a Mann-Whitney U test byl použit pro spojité proměnné. Jsme použili logistickou regresi, podmíněno odpovídající případ pacienta s kontrolní skupinou pacientů, pro výpočet NEBO pro každý rizikový faktor. Multivariabilní analýza byla provedena pomocí podmíněné logistické regrese na 2 kombinace vybraných rizikových faktorů, které se objevily spojené s celulitidou v jednorozměrné analýze (NEBO >2.50). V první kombinaci (model 1) bylo vyloučeno plavání, intertrigo prstů, dystrofie nehtů a detekce dermatofytů na jakémkoli místě. Druhá kombinace (model 2) se lišila od první v detekci s. aureus a / nebo β-hemolytické streptokoky v kultuře byly také vyloučeny. Nakonec jsme provedli postupné podmíněné logistické regrese s forward selection, včetně všech proměnných, které byly zkoumány v jednorozměrné analýze. Pro porovnání rizikových faktorů na ipsilaterálních a kontralaterálních končetinách pro každého pacienta jsme použili statistiku κ, což je míra shody s hodnotami mezi 0 a 1. Vysoký počet označuje dobrou shodu (tj. rizikový faktor je přítomen na obou končetinách), zatímco nízký počet označuje špatnou shodu (tj., rizikový faktor je většinou přítomen na nemocné končetině). My zařazen κ hodnoty pro dohody mezi údy takto: <0.2, chudé, 0.21–0.4, spravedlivý; 0.41–0.6, střední; 0.61–0.8, dobré; a 0.81–1, velmi dobré . Pro analýzu dat jsme použili software SPSS, verze 10.5 (SPSS) a software SAS, verze 6.12 (SAS).

Výsledky

sto celulitida případě pacientů—29 žen a 71 mužů—a 200 odpovídající kontrolní pacienti byli zahrnuti do studie, demografické a klinické charakteristiky jsou shrnuty v tabulce 1. Přijímací diagnózy kontrolních pacientů byly kardiovaskulární onemocnění u 101 pacientů, gastrointestinální onemocnění u 20, plicní onemocnění u 14 a různé zdravotní stavy u 65. Bylo identifikováno celkem 132 vhodných pacientů. Bylo však přijato pouze 100, hlavně kvůli neoznámení vyšetřovatelům. Nebyly zaznamenány žádné významné rozdíly mezi těmi, kteří se studie zúčastnili, a těmi, kteří to neudělali s ohledem na věk, distribuci pohlaví, délku hospitalizace nebo užívání antibiotik před přijetím do nemocnice. Účastníci však měli nižší výskyt nedávného traumatu (23% vs. 44%; P < .05).

Dermatofyt infekce (diagnostikována pomocí mikroskopie nebo kultury) byla častější mezi případě pacientů než u kontrolních pacientů (tabulka 3). Dematofyty byly detekovány v kultuře vzorků nehtů na nohou od 34 případů a 34 kontrolních pacientů (P = .001), v kultuře vzorků prstového pásu od 32 případů a 28 kontrolních pacientů (p < .001) a v kultuře jediných vzorků 11 případů a 12 kontrolních pacientů (P = .13). Z 94 pacientů s kulturami pozitivní pro dermatofyty (47 případě pacientů a 47 kontrolních pacientů), 77 měl Trichophyton rubrum izolovaný, 18 měl T. mentagrophytes izolované, a 4 měl Epidermophyton floccosum izolované; 5 pacientů mělo 2 druhy izolované. Bakteriologické kultury vzorků prstového pásu přinesly známé patogeny celulitidy (s. aureus a/nebo β-hemolytické streptokoky) a gram-negativní bacily častěji u pacientů než u kontrolních pacientů (tabulka 3).

analýza případě skupiny pacientů s ohledem na asociace toe web intertrigo s přítomností bakterií v patě webu odhalil, že toe web intertrigo byla spojena s přítomnosti S. aureus a/nebo β-hemolytické streptokoky v 45 (58.4%) 77 případě pacientů, vzhledem k tomu, že pouze 3 (13.0%) 23 případě pacientů s zdravě vypadající mezery mezi prsty měla bakterie v patě webu (P < .001). Kromě toho, 34 (69%) 49 pacientů s popraskanou toe pásy a 28 (63%) 44 pacientů s macerované toe pásy měl tyto bakterie, ve srovnání s 14 (27%) z 51 pacientů (P < .001) a 20 (36%) z 56 pacientů (P = .006), který neměl změny toe web. Podobně, fungally infikovaných toe pásů případě pacientů kryl S. aureus a/nebo β-hemolytické streptokoky v 27 (64.3%) 42 pacientů, ve srovnání s 21 (36.2%) z 58 pacientů, jejichž toe pásy nebyly infikované (P = .005).

krevní kultury byly provedeny u 81 případů celulitidy; skupina β-hemolytické streptokoky byly izolovány v 4, skupina B a G streptokoky v 1 a 3 v případech, respektive, a gram-negativní tyče ve 4 případech (Haemophilus influenzae, Neisseria jiných druhů než N. meningitidis a N. gonorrhoeae, Escherichia coli, a Comomonas druhů). Ve 2 případech byl stejný patogen—skupina A A G β-hemolytické streptokoky—také izolován z prstového pásu. Na končetinách těchto 2 pacientů nebyla nalezena žádná jiná místa vstupu.

vícerozměrná analýza modelu 1 ukázala, že historie celulitidy, historie safenektomie, přítomnost s. aureus a/nebo β-hemolytické streptokoky v patě pásů, a přítomnost nohu léze byly silně a nezávisle spojeny s celulitidou (tabulka 4). Při přítomnosti těchto patogenů byl z analýzy vyloučen (model 2), toe web dermatophytosis ukázala významnou souvislost s celulitidou. Vícerozměrná analýza s dopředným výběrem proměnných uvedených v tabulce 2 odhalila stejné rizikové faktory jako model 1; ORs však byly o něco vyšší. Přítomnost s. aureus a/nebo β-hemolytické streptokoky v patě pásů ukázalo, zdaleka nejsilnější asociace s celulitidou (NEBO, 69.6; 95% CI, 9.61–504.86), následuje před celulitida (NEBO, 21.8; 95% CI, 4.36–108.93), nohy lézí (NEBO, 21.2; 95% CI, 5.27–85.53), a historie saphenectomy (NEBO, 12.2; 95% CI, 2.44–60.93).

dále zkoumat, zda opakující se celulitida je vyvolané přetrvávající rizikové faktory nebo celulitida per se, jsme ve srovnání 35 případě pacientů, kteří uvedli v anamnéze ipsilaterální celulitida se zbývajícími 65 případ pacientů. Nebyly zjištěny žádné významné rozdíly mezi ipsilaterální faktory, s výjimkou předchozí operaci nohy (jiných než saphenectomy), což uvedlo 15 (43%) z 35 případě pacientů s anamnézou celulitida, ve srovnání s 10 (15%), ostatních 65 pacientů (P = .003); rozdíl zůstal významný i po korekci věku. Pokud byly tyto skupiny porovnány s odpovídajícími kontrolními pacienty, většina obecných a ipsilaterálních rizikových faktorů, které byly spojeny s celulitidou (nebo >2.50), zůstala v nerozdělené skupině pacientů. Přetrvávající rizikové faktory by tak mohly vysvětlit opakované záchvaty celulitidy; je však také možné, že předchozí celulitida by mohla pacienty predisponovat k následným epizodám. Srovnání dat pro případ pacientů ipsilaterální a kontralaterální končetiny (tabulka 5) ukázal, že předchozí celulitida došlo častěji na ipsilaterální končetiny—κ ukázal hodnotu „špatná“ dohoda mezi končetiny—které je uvedeno, že infekce může predisponovat pacienta na budoucí epizody infekce na postižené končetiny.

Diskuse

Naše zjištění naznačují, že předchozí historii celulitida a historie saphenectomy jsou hlavními predispozičními faktory pro celulitidu a tu nohu léze nebo toe pásy, které jsou kolonizované nebo infikované s potenciálních bakteriálních patogenů jsou významné lokality vstup pro kauzativní mikroorganismy. Toe web dermatophytosis objevil pouze jako rizikový faktor, když přítomnost bakteriálních patogenů v patě pásů byl z analýzy vyloučen, což naznačuje, že kolonizace toe pásy bakteriálními patogeny je více silně spojený s celulitidou, než je plísňová infekce.

Poslední case-control studií z rizikových faktorů pro dolní končetiny celulitida uvádí, že nadváha, historie celulitida, chronické otoky nohou, narušení kožní bariéry, a toe web dermatophytosis byly nezávislé rizikové faktory. Tyto studie nezahrnovaly bakteriální analýzu toe web vzorků nebo rozlišovat saphenectomy od jiných typů operaci nohy. Několik sérií případů naznačuje, že safenektomie může pacienta predisponovat k celulitidě . Toto pozorování bylo nyní potvrzeno naší studií.

pacienti, kteří jsou postiženi celulitidou dolních končetin, představují heterogenní skupinu s ohledem na rizikové faktory. Mladý, zdravý jedinec, u kterého se po traumatu vyvine celulitida, se liší od pacienta středního věku, jehož komorbidní stavy ho mohou predisponovat k opakujícím se útokům, se zjevným místem vstupu patogenu nebo bez něj. Předisponující faktory samy o sobě nezpůsobují bakteriální celulitidu. Infekce pochází ze vstupu patogenů narušením kožní bariéry, která může nebo nemusí být identifikována při fyzickém vyšetření.

úloha různých predispozičních faktorů, jako je předchozí celulitida, edém nohou a safenektomie, v patogenezi celulitidy, dosud nebyla objasněna. Ačkoli tyto faktory nezpůsobují infekci, pravděpodobně usnadňují její vývoj narušením místních obranných mechanismů. Prevalence predisponujících faktorů se může lišit mezi populací pacientů, a to může částečně vysvětlit rozporné závěry mezi case-control studií. Narušení kožní bariéry se jeví jako konzistentní rizikový faktor napříč studiemi. Léze zahrnující zlomení kůže na noze a hřbetu nohy byly v naší studii významně spojeny s celulitidou. Protože léze nebyly systematicky vzorkovány, není možné odhadnout jejich rychlost přenosu bakterií a relativní roli při infekci.

Toto je nám známo, první studie rizikových faktorů pro celulitidu dolních končetin, která zahrnuje jak bakteriologické a mykologické vyšetření nohy v případě a kontrolních pacientů. Výsledky prokázaly pozoruhodně vysokou prevalenci β-hemolytických streptokoků A S. aureus v prstech pacientů s celulitidou. Tinea pedis je již dlouho považována za místo vstupu patogenů, které způsobují celulitidu, a ve 2 případech bylo hlášeno ukončení recidivující celulitidy po léčbě tinea pedis . Jiné studie dokumentovaly přítomnost β-hemolytických streptokoků a s. aureus na abnormálních páskách prstů pacientů s celulitidou . Semelová a spol. izolované s. aureus a β-hemolytické streptokoky z pásů prstů 20 (83%) z 24 pacientů s celulitidou ve srovnání se 7 (23%) z 30 kontrolních pacientů. Klinické příznaky tinea pedis byly přítomny ve většině případě pacientů, ale ne mykologické testy byly provedeny; plísňové infekce byla potvrzena u 17 (57%) 30 kontrolních pacientů mikroskopií KOH-připravené vzorky kůže . Studium mikrobiální flóry toe pásy mají skutečně potvrdilo, že jsou kvalitativní a kvantitativní změny v bakteriální flóry fungally infikovaných toe pásy. Leyden a Kligman prokázali rozšíření aerobní mikroflóry a zvýšené zotavení s. aureus a gramnegativní bacily od pacientů s interdigitální nohou sportovce ve srovnání s jedinci s normálními interdigitálními prostory. Došli k závěru, že macerace, nekomplikované a často subklinické plísňové infekce vede k přemnožení interdigitální bakteriální flóry a k rozvoji komplexní a symptomatické onemocnění . Stejně tak naše studie ukázala, že macerace i plísňová infekce byly spojeny s izolací s. aureus a β-hemolytických streptokoků z pásů prstů pacientů. Tyto bakterie jsou uznávanými etiologickými činidly celulitidy . Plísňová infekce tedy může způsobit optimální podmínky pro bakteriální přerůstání a usnadnit bakteriální vstup přes kožní přestávky. Silná asociace mezi přítomností bakterie v patě pásů a celulitida naznačuje, že toe web intertrigo si zaslouží pozornost a měla by být identifikována a léčena u vybraných skupin pacientů. To dále podpořilo κ shodu (tabulka 5), což znamená, že, mimo případ pacientů, prst web intertrigo se častěji vyskytuje na nohou postižených celulitidou, než na zdravé noze (κ hodnoty uvedené bylo méně, než „umírněný“ dohody mezi končetiny).

naše studie má několik omezení, která si zaslouží zmínku. Za prvé, tato studie zahrnovala pouze hospitalizované pacienty. Ačkoli není tam žádný důvod se domnívat, že patofyziologie celulitida se liší mezi pacienty, kteří jsou hospitalizovaní a ti, kteří nejsou, sdružování různých rizikových faktorů s nemocí mohou být různé. K objasnění tohoto bodu jsou zapotřebí další studie. Za druhé, vzhledem k designu studie, jsme nebyli schopni s jistotou určit, zda bakteriální patogeny v případě pacientů toe pásy byly příčinou nebo důsledkem celulitidy. Nicméně, vzhledem k obtížím s určením kauzativní mikroorganismy bakteriální celulitida, a skutečnost, že infikované oblasti není vždy sousedící s toe web, je nepravděpodobné, že přítomnost patogenů v patě pásů vedla z šíření infekce. Konečně, ačkoli podmíněná logistická regrese byla metodou volby pro naši analýzu, nese stejná omezení jako jiné regresní analýzy, včetně neznámých matoucích proměnných a kolinearity proměnných, které jsme použili. Výsledky však byly konzistentní ve všech modelech, a proto věříme, že zjištění jsou platná.

Na závěr, v hodnocení role toe web intertrigo jako možné místo vstupu pro organismy, které způsobují celulitidu, jsme zjistili, že přítomnost bakteriálních patogenů v patě webové být nejsilnější mikrobiologické rizikový faktor pro dolní končetiny celulitida.

potenciální závažnost infekce a četnost recidivy vyžadují preventivní opatření ze strany lékaře. Predispoziční faktory jsou obvykle obtížně modifikovatelné, zatímco místa vstupu mohou být kontrolována. Proto při léčbě pacientů s predispozičními faktory celulitidy je třeba věnovat zvláštní pozornost kožním lézím na nohou a na špičce web intertrigo. I když nekomplikované tinea pedis může být úspěšně léčen antimykotické léky, antibakteriální látky jsou nutné v přítomnosti sekundární bakteriální infekce patě webu. Farmakologické léčbě pacientů, kteří mají souběžně onychomycosis, opakující tinea pedis nebo bakteriální kolonizace toe web intertrigo, jak protichůdný k zjevné infekce, může být náročnější. V těchto případech by měla být podporována zlepšená hygiena nohou, zejména prevence macerace prstů, aby se snížil transport patogenních bakterií.

Poděkování

děkujeme Dr. Ólafur S. Indridason za jeho neocenitelnou pomoc při statistické analýze této studie.

finanční podpora. Financováno zčásti z grantů Krajské Fakultní nemocnice.

potenciální střet zájmů. Všichni autoři: žádné konflikty.