Abstrakt
Většina kolorektálního karcinomu u pacientů v časných stádiích onemocnění se nezobrazují žádné alarmující příznaky. Celkové procento 9-27% pacientů s kolorektálním karcinomem s akutním břichem, obstrukcí střev, perforací nebo krvácením. Perforace jako první projev onemocnění je pozorována u ne více než 2,6-10% pacientů. Střevní perforace lze nalézt buď na místě nádoru, nebo na více proximální stránky, způsobené distenze střeva v důsledku periferní obstrukce. To je případ, 75-rok-stará žena pacient, který uvádí v pohotovost s retroperitoneální cecal perforace z důvodu maření nádor vzestupného tračníku. Podstoupila nouzovou pravou hemikolektomii a vymývání retroperitoneálního prostoru. Cékum není neobvyklé místo distenze a následné perforace v případě obstrukce tlustého střeva, zejména v přítomnosti kompetentního ileocekálního ventilu. Zatímco mechanismus diastatické perforace céka je dobře popsán, je to poprvé v literatuře, kdy k tomu nedochází na předním povrchu orgánu. V našem případě je perforace céka prezentována jako retroperitoneální absces bez peritoneálního rozlití. Nicméně stále nese ponurou prognózu a je zapotřebí naléhavého chirurgického zákroku.
1. Úvod
rakovina Tlustého střeva a konečníku (CRC) je nejčastější gastrointestinální rakoviny, což představuje 3. nejčastější příčinou úmrtí na rakovinu mezi muži a 2. nejčastější příčinou úmrtí na rakovinu u žen . Kolorektální karcinom v počátečních stádiích postupuje pouze s jemnými příznaky nebo vůbec žádnými. Pouze asi 15-30% pacientů s CRC má příznaky akutního břicha, jako je perforace, obstrukce, gastrointestinální krvácení nebo tvorba abscesu . Tyto komplikace jsou nejčastější u starších pacientů, obvykle v 6. a 7. dekádě života, přičemž horší prognóza je spojena s jejich projevy. Hlášená incidence úplné obstrukce se pohybuje od 8% do 40%, přičemž je zodpovědná za až 85% nouzových kolorektálních operací, zatímco incidence perforace se pohybuje od 2, 6% do 10% . Perforace střeva se může objevit buď v místě nádoru nebo v proximálním místě jako komplikace mechanické obstrukce způsobené nádorem(diastatická perforace). Diastatická perforace je definována jako vyfukování stěny céka způsobené nadměrným narušením, které je výsledkem vzdálené obstrukce distálního tlustého střeva. Tyto dva typy perforace jsou častější u pacientů po radioterapii nebo při chemoterapii . To nejlepší z našich znalostí je to první případ pacienta, který prezentovány s retroperitoneální absces způsobené diastatická cecal perforace, zatímco nádor sám byl umístěn v vzestupném tračníku.
2. Kazuistika
75letá pacientka předložená na pohotovostním oddělení si stěžovala na difúzní bolest břicha a potíže s průchodem flatus za posledních 48 hodin. Klinické vyšetření odhalilo břišní distenzi a citlivost. Při auskultaci nebyly žádné zvuky střev. Laboratorní výsledky ukázaly mírně zvýšený počet bílých krvinek (/L) a neutrofilii. Bylo provedeno nouzové CT vyšetření břicha, které odhalilo Volný sběr vzduchu a tekutin v retroperitoneálním prostoru v těsné blízkosti céka (Obrázek 1).
pacient podstoupil nouzovou laparotomii, kde byl ve vzestupném tlustém střevě nalezen obstrukční nádor. Nebylo zjištěno žádné zjevné rozlití peritoneální dutiny, ale došlo k uzavřené perforaci céka v retroperitoneu (Obrázek 2). Byla provedena pravá hemikolektomie s primární ileotransverzní anastomózou ze strany na stranu a důkladným vymytím retroperitoneálního prostoru (obrázek 3). Pacientka byla převezena na chirurgickou jednotku intenzivní péče, kde následující den zemřela kvůli septickému šoku. Závěrečná zpráva o patologii zobrazovala adenokarcinom vzestupného tlustého střeva.
3. Diskuse
Dva typy perforace jsou spojeny s rakovinou tlustého střeva: přímé perforaci vyplývající z nádoru nekrózy a perforace proximální tlustého střeva vzhledem k distální obstrukce způsobené nádorem, který je v přítomnosti příslušného ileocekální ventilu, vytváří uzavřené smyčky syndrom.
přímé perforace jsou nejčastějším typem, zatímco diastatické perforace se vyskytují u menšiny pacientů s CRC, jak je patrné z literatury. Mandava a kol. analyzováno retrospektivně 1551 pacientů s CRC během 10letého období a odhadl, že proximální perforace byla přítomna v 0.58% (9 z 1551 pacientů). Carraro et al. přezkoumána řada 83 po sobě jdoucích pacientů s CRC perforace léčených během období 14 let v jedné instituci a hlásil, že 54 (65%) pacientů mělo perforace nádoru samotného a 29 (35% perforace) měl diastatická perforace proximální k obstrukci nádorem . Chen et al. Publikováno 0,7% míra proximální (≥2 cm cephalad k nádoru) perforace v řadě 1850 pacientů s CRC (13 proximálních perforací z 1850 pacientů), zatímco Hennekinne-Mucci et al. hlásil, že mezi 156 pacientů s akutním vlevo střevní obstrukce, tam bylo 27 případů s serózních slzy cecal zdi (17,3%) a 2 případy s zřejmé, diastatická perforace (0.13%) . Anwar et al. v prospektivně udržuje CRC databáze 762 po sobě jdoucích pacientů, uvádí, že 10 pacientů (1.31%) prezentovány s akutní perforace tlustého střeva proximálně od nádoru . Lee a kol. uvádí se, že mezi 1227 kolorektálními pacienty, kteří byli retrospektivně analyzováni, byla míra proximální perforace 0,57% (7 pacientů) . Větší procento diastatické perforace (6 z 363 pacientů, 1. 6%) bylo hlášeno Lu et al. v retrospektivním přehledu, který se pokusil definovat výskyt ileokolických ischemických změn v důsledku přítomnosti obstrukční CRC . Zajímavě, Ozogul et al. uvádí, že z celkového počtu 223 pacientů, kteří měli rakovinu tlustého střeva, 26 pacientů prezentovány s střevní perforace proximální nádoru (11.66%), což představuje největší uvádí podíl pacientů, které mají být přijaty s diastatická perforace tlustého střeva . Ve studii Ngu et al., 10 z 60 (16.7%) pacientů přijatých s akutní maligní vlevo tlustého střeva obstrukce byly hlášeny s CT důkazy cekální zdi pneumatosis, znamení možné hrozící perforace, přičemž pouze jedna byla uznána s perforací přes nádoru . Závěrem lze říci, že diastatická perforace tlustého střeva se vyskytuje přibližně u 0,7-1% pacientů s CRC, pokud jde o studii Ozogul et al. jako odlehlé.
slepého střeva je nejčastější umístění diastatická perforace, vzhledem k tomu, že podle zákona o Laplaceova, „v dlouhé ohebné trubice, v místě největšího průměru vyžaduje nejmenší tlak, aby se mohlo roztáhnout.“Proto, v přítomnosti distální ucpání střeva, obvykle v levém tračníku, a s předpokladem, že příslušný ileocekální ventilu, slepého střeva je nejčastější místě perforace . Jinými slovy, průběh střevní obstrukce, vede k nadměrné dilataci střeva, což odpovídá oblasti tlustého střeva s maximálním průměrem a větší zeď napětí. Tato dilatace může vést k perforaci střev, protože na cévy její stěny je vyvíjen nadměrný tlak, což vede k hypoperfuzi a sekundární ischemii. Preexistující ateromatické onemocnění a anémie mohou tento proces urychlit . Následná perforace způsobí fekální peritonitidu, a proto v takových případech zvýší míru morbidity a úmrtnosti. Cekální perforace se nejčastěji vyskytuje na přední podélné ose (na rozdíl od našeho případě), s ostrými neinflamovanými okraji . Další společné stránky diastatická perforace patří jaterní ohybu, splenic, a sestupný tračník, zatímco perforace příčné tlustého střeva k distální obstrukce má pouze jednou hlášeno .
Rizikové faktory, které prosazují progresi ischemické změny frank perforace patří cecal průměr 12 cm, dlouhé-stálého dilatace, a intraluminální tlak vyšší než 80 mmHg. Kromě toho může dojít k obstrukci střev s uzavřenou smyčkou pouze v přítomnosti Kompetentní ileocekální chlopně, kterou studie barya prokázaly pouze u 10-30% testované populace .
V případě, že komplikace vyplývající z přítomnosti CRC, nebo dokonce, jak je často případ v současné době, v hodnocení nespecifické bolesti břicha (NSAP), počítačová tomografie (CT) představuje nejčastěji využívány zobrazovací technika, která je také k dispozici. V případě obstrukční léze je CT citlivou zobrazovací modalitou a může poskytnout další informace o přechodovém bodě obstrukce. V bránění kolorektálního karcinomu s příslušným ileocekální chlopeň (closed-loop obstrukce), CT může zjistit brání hmoty způsobuje těžkou dilataci proximálního tlustého střeva, zatímco tenké střevo nebude otevřená. V takových případech je zjištění průměru céka nad 12 cm nebo cekální pneumatózy často interpretováno jako známka ischémie a může dojít k bezprostřední perforaci céka. Perforace tlustého střeva může být také prokázána CT zobrazením defektu ve stěně tlustého střeva, který může být dále doprovázen abscesem s hustotou tekutin, volným vzduchem nebo splétáním perikolického tuku. Identifikace nepravidelného zesílení stěny sousedního tlustého střeva je rozhodující pro stanovení diagnózy základního karcinomu tlustého střeva, čímž se rozlišuje perforace způsobená benigními příčinami. V některých případech však může těžký perikolický zánět doprovázející velký absces nebo peritoneální rozlití ztěžovat přesnou předoperační diagnózu . Další zobrazovací charakteristické, že koreluje s diastatická perforace tlustého střeva je přítomnost masivní ascites ( mL), pravděpodobně v důsledku zředěný fekální materiál rozlití přes perforaci .
retroperitoneální absces může být multifaktoriální původ, a to se projevuje obvykle sekundární infekcí gastrointestinálního nebo urogenitálního traktu. Pokud nelze objevit žádnou definitivní etiologii, je charakterizována jako primární. Důležitými predispozičními faktory jsou diabetes mellitus, svalové trauma a jedinci pozitivně testovaní na HIV. Nejčastějšími příčinami retroperitoneálních abscesů jsou infekce dvanáctníku, pankreatu, terminálního ilea, přílohy a vzestupného a sestupného tlustého střeva. Retroperitoneální abscesy mohou být navíc způsobeny mikrobiálními látkami, jako je tuberkulóza, Staph. aureus, E. coli, druhy Bacteroides nebo jiné vzácné bakterie, jako je druh Actinomyces . Od slepého střeva (v případě distální obstrukci rakoviny) většinou perforuje většinou na přední podélné osy , to není překvapující, že tam je jen jeden případ retroperitoneální diastatická cecal perforace, které však projevuje jako podkožní krční emfyzém, pneumomediastinum a, a ne jako retroperitoneální absces .
principy operace kontroly poškození mohou také platit, když chirurg čelí diastatické perforaci tlustého střeva, jmenovitě kontrole zdroje a další resuscitaci pacienta na jednotce intenzivní péče. Právo hemikolektomie a ileostomie s distální střevní píštěl bez intraperitoneální anastomózy jsou obvykle oprávněné (v případě diastatická cecal perforace), jako anastomotická únik sazba je velmi vysoká v generalizované zánět pobřišnice. V frailest pacientů, perforace může být exteriorized jako kolostomie, poskytuje tedy ovládání zdroje a upřednostňuje pro hlavní řízení . V našem případě bylo také nutné odvodnění retroperitoneálního prostoru pro kontrolu poškození. Pokud pacient je situace dovolí, odstranění primárního nádoru následující zásady chirurgické onkologie může být zvažovány v průběhu indexu operaci, ovšem pouze za předpokladu, že neexistuje žádné vzdálené metastázy .
diastatická perforace nese pochmurnou perioperační mortalitu, která je hlášena až 90%, stejně jako horší dlouhodobý výsledek ve srovnání s perforací v místě nádoru. Navíc, když se vyskytne přímá perforace nádoru, je možnost rozlití peritoneální dutiny tekutými výkaly mnohem menší. To je částečně způsobeno rozčleněním rozlitého obsahu z peritumorálního zánětu a také proto, že obsah distálního tlustého střeva je ve srovnání s pravým tlustým střevem mnohem méně tekutý. Navíc, pacienti s diastatická perforace vždy vykazují příznaky střevní obstrukce předchází katastrofě, jako je hladovění a dehydratace, což může vést k renální nedostatečnosti . Perforace je tedy fenomén „druhého zásahu“, který hrozí nevyvážením již nejistého stavu pacienta.
4. Závěr
Protože role radioterapie a chemoterapie v CRC se rozšiřuje, a vzhledem k tomu, že populace stárne, prevalence diastatická perforace tlustého střeva, může být na vzestupu. I když v současné době je to vzácná událost, že mnoho chirurgů nemusí setkat během celé jejich kariéry, je třeba mít na paměti, že pneumoperitoneum není vždy v důsledku nádoru, perforace a že adekvátní vyhledávání pro perforace stránky by měly obsahovat celý tlustého střeva.
střet zájmů
autoři prohlašují, že neexistuje žádný střet zájmů ohledně zveřejnění tohoto příspěvku.
