klinický význam

proč je to důležité pro klinickou praxi?

navzdory našemu celkovému cíli dodržovat etické zásady popsané v Belmontově zprávě to není vždy možné. Přestože lékaři a další lékaři skutečně poskytují zdravotní péči pro pacienty, lékaři mají mnoho dalších rolí, např. jako ochránce personál nemocnice, jako ochránce veřejného zdraví, jako občan, a jako humanista a duchovní bytost v jeho/její vlastní pravý. Některé situace vznikají v každodenní klinické praxi, která vytváří konflikt mezi těmito rolemi a komplikuje etiku každodenního rozhodování lékařské praxe. Představte si například, že jste diagnostikovali pacienta s aktivní tuberkulózou, ale odmítá léčbu. Ve své roli praktického lékaře, zapojíte se do rozhovoru s ním o jeho deklinaci léčby a rozhodnete se, že pacient má schopnost klesat. Jste tedy eticky povinni respektovat pacientovu autonomii, aby se jeho vlastní lékařské rozhodnutí, ale jsou také vázány chránit a sloužit zdraví celkově společenství, pokud jde o riziko infekční nákazy. Jak vážíte tyto konkurenční zájmy? Jaké právní důsledky můžete čelit, pokud upřednostňujete jeden před druhým?

zvažte jiný případ. Staráte se o mladého muže přivedeného policií poté, co byl nalezen putující po silnici bez bot. V ED, je rozrušený a bojovný se zaměstnanci. Z klinických důvodů se rozhodnete, že bude vyžadovat úplné zpracování včetně IV umístění, laboratoře, a zobrazování, ale neústupně křičí, že „chce odejít“ a snaží se udeřit každého poskytovatele, který se k němu přiblíží. Můžete umístit kapačku proti jeho vůli? Můžete ho zadržet nebo uspat proti jeho vůli? Znovu, jaké kroky musíte podniknout, abyste se ujistili, že jste právně chráněni?

připomeňme, že delikt je čin nebo opomenutí činu, který má za následek zranění nebo poškození jednotlivce. Konkrétně, co se týká obrázku výše, common law přečinu „ublížení“ zahrnuje „jednání nebo opomenutí, což způsobuje individuální zkušenosti přiměřené strach nebo obavy z bezprostřední baterie.“Zde je baterie právně definována jako „škodlivý nebo urážlivý kontakt“. Představuje umístění IV baterii? Stejně tak delikt „falešného uvěznění“ zahrnuje čin/opomenutí, které má za následek, že jedinec “ je omezen nebo vázán v definovaném prostoru bez možnosti úniku.“Představuje akt omezování a sedace pacienta falešné uvěznění?

otázka se pak snižuje na dotaz, jak mohou poskytovatelé zdravotní péče chránit své pacienty i sebe uprostřed tohoto roje protichůdných etických zásad, nesouhlasných rolí a rizika pro právní kroky. Odpověď částečně spočívá v úplném a důkladném posouzení kapacity pacienta pro lékařské rozhodování. Toto posouzení je základem, na kterém mohou poskytovatelé zdravotní péče získat právní ochranu, když jednají proti okamžitému přání pacienta ve službách blahobytu pacienta, personál, nebo celková veřejnost.

v souvislosti s výše uvedeným případem, dokud není dokončeno posouzení kapacity, představuje umístění IV proti vůli tohoto pacienta přečin baterie. Jeho zadržení představuje přečin falešného uvěznění. Chemicky nebo fyzicky ho omezovat se rovná přečinu baterie a falešného uvěznění . Proto musí být posouzení rozhodovací kapacity provedeno před jednáním bez souhlasu pacienta.

kdy posoudit kapacitu?

hodnocení rozhodovací kapacity by mělo být zapojeno do každé interakce pacienta. Hloubka tohoto hodnocení se může lišit případ od případu, v závislosti na 1), ostrost nemoci, 2) věku pacienta a funkčního stavu, 3) pacient či rodina cílů péče, 4) klinické prostředí nebo 5) libovolný počet dalších faktorů. Nezapomeňte, že posouzení kapacity je platné pouze v čase, místě a situaci, ve které hodnocení proběhlo . Jedná se tedy o snímek v čase a nelze jej použít na žádný jiný čas nebo situaci. Například pacient s anamnézou demence automaticky nepostrádá kapacitu. V době posouzení kapacity mohou být přehlední a schopni se smysluplně účastnit diskuse, což potenciálně naznačuje schopnost rozhodování v současné chvíli. Dva týdny v budoucnu však může být stejný pacient dezorientován do takové míry, že jedinec je následně vyšetřením shledán nedostatečnou kapacitou. Podobně, pacient pod vlivem alkoholu, může být dočasně narušena, dokud jedinec je střízlivý, a může, po dosažení klinické střízlivost, být schopni učinit rozumné a zvuk lékařská rozhodnutí.

některé specifické spouštěče pro další zkoumání rozhodovací kapacity pacienta zahrnují :

• Neschopnost hlasu rozhodnutí
• Deka přijetí nebo odmítnutí péče
• Absence otázky týkající se léčby jsou nabízeny nebo poskytovány
• Nadměrné nebo v rozporu důvody pro odmítnutí péče
• Nové neschopnost vykonávat každodenní činnosti
• Hyperaktivita, rušivé chování, nebo neklid
• Labilní emoce nebo účinkem
• Halucinace
• Klinické intoxikace

hlavní pointou pro čtenáře je, že některé způsob hodnocení lékařských rozhodovacích schopností pacienta by měl být součástí každého setkání pacienta a měl by být upraven podle stupně závažnosti nemoci a mentálního postižení. Počáteční kapacita hodnocení nemusí být více, než standardní vyšetření pacienta, např. celkový vzhled, úroveň vědomí, orientace na sebe/čas/situace, pozorování chování a vliv, a snaze zjistit schopnost pacienta porozumět a pochopit zdravotní informace. Pokud existují nálezy týkající se tohoto počátečního dojmu, mělo by být provedeno důkladnější vyšetření.

jak posoudit kapacitu?

připomeňme, že jak je definováno výše, kapacita je funkční určení, že jednotlivec je nebo není schopen učinit lékařské rozhodnutí v dané situaci. To je vzhledem k základním schopnostem pacienta, týká se pouze současné situace a bere v úvahu závažnost možných důsledků . Toto je zkouška, kterou poskytovatelé psychiatrie, psychologie, a primární péče může být docela dobře obeznámena a pohodlná. Poskytovatelé v jiných oblastech mohou mít s tímto hodnocením omezenější zkušenosti. V ideálním případě by měla být prováděna pravidelně, aby mohla být v případě potřeby provedena rychle a správně. Tento proces byl popsán jako „složitý výpočet, zahrnující duševní stav pacienta, kognitivní schopnosti, kultura, vzdělávání, zdravotní gramotnost a schopnost formulovat problémy“ .

vzhledem k právním otázkám týkajícím se licence není toto hodnocení vhodným zaměstnáním pro zdravotní sestry, ošetřovatelské asistenty, techniky nebo jiné podpůrné pracovníky. Psychiatři jsou často považováni za odborníky tohoto hodnocení a mohou být zapojeni do zvláště složitých situací, které vyžadují znalecký posudek. Tito poskytovatelé však nejsou vždy k dispozici pro okamžitou konzultaci. Proto, a zejména v prostředí pohotovostního oddělení, může být okamžitě vyžadováno rychlé posouzení kapacity kvůli vysoké ostrosti fyzických nebo duševních chorob. Tím pádem, jakýkoli licencovaný lékař, asistent lékaře, nebo zdravotní sestra může a měl by být schopen posoudit a určit kapacitu.

základem tohoto hodnocení je zkouška duševního stavu (MSE); bez toho nelze určit kapacitu.

důkladná zkouška duševního stavu by měla zahrnovat vyhodnocení následujícího:

1. Vzhled a obecné chování: tělesný habitus, péče a hygiena, oční kontakt, rozlišovací znaky, celkové chování

2. Motorická aktivita: držení těla, pohyby, výrazy obličeje, psychomotorická agitace nebo retardace

3. Projev: Množství, rychlost, objem, plynulost a schopnost ostatních porozumět použitému jazyku

4. Nálada: definována jako subjektivní zkušenost jednotlivce s vnitřním emočním stavem pacienta. Zvažte otázku: „jak byste popsal svou náladu.“?“

5. Ovlivnit: vaše objektivní pozorování chování naznačujícího vnitřní emoční stav pacienta

6. Myšlenkový proces: tok a forma myšlení

7. Obsah myšlení: obsah myšlenek pacienta, tj. posedlosti, bludy, fóbie, sebevražedné nebo vražedné myšlenky

8. Poruchy vnímání: Halucinace

9. Sensorium: úroveň vědomí a stabilita vědomí

10. Poznání: pozornost, schopnost soustředit se, krátkodobá paměť. To může být trvale nebo dočasně narušeno zdravotním stavem, jako je demence ,delirium, intoxikace atd.

11. Insight: porozumění pacientovi o jeho nemoci a požadované léčbě.

12. Rozsudek: Schopnost pacienta rozpoznat a pochopit následky, opatření a rozhodnutí,

úplné pochopení jedince je duševní stav, nebo alespoň jako úplné, jak je klinický stav pacienta umožní, je nezbytné pro přesné stanovení jejich kapacity, aby se lékařská rozhodnutí. Tato zkouška poskytuje základ, na kterém lze postavit argument pro nebo proti kapacitě pacienta.

v lékařském prostředí pacient prokáže kapacitu tím, že prokáže následující :

1. Pochopení informace relevantní pro dané rozhodnutí
2. Schopnost vážit rizika a přínosy, a posoudit alternativní možnosti
3. jasně Komunikovat s poskytovateli zdravotní, o rozhodnutí v otázce, a formulovat konečné rozhodnutí
4. Konzistence logiku a rozhodování v průběhu setkání

uvažujme znovu případ shora – mladý muž přinesl nervózní a bojovný poté, co byl nalezen, bloudění v silnici bez boty. Dokumentace jeho zkoušky duševního stavu lze pozorovat a dokumentovat následující:

1. Vzhled a obecné chování: rozcuchané, páchnoucí, nohy a dolní končetiny jsou pokryty nečistotami, vypadají rozrušeně

2. Motorická aktivita: svíjí se v posteli a snaží se vytáhnout pulzní vůl a sledovat vodiče

3. Řeč: nezřetelná a obtížně pochopitelná, hlasitě křičí, řeč je pod tlakem a rychlá

4. Nálada: „Pusťte mě odsud, musím odejít“

5. Vliv: expanzivní, nepřátelský

6. Myšlenkový proces: Tangenciální, skoky z tématu na téma bez lineárního procesu

7. Myslel obsahu: Obsedantní o tom, že chce odejít, zdá se, mají intenzivní strach o někoho „po něm“

8. Percepční poruchy: objevuje se interně stimulovaná

9. Sensorium: zvýšená úroveň bdělosti, hyper-ostražitá

10. Poznání: špatná pozornost, neschopná účastnit se lineární konverzace

11. Insight: extrémně špatný-neschopný předat porozumění jeho abnormálnímu duševnímu stavu

12. Rozsudek: Velmi špatné – nelze komunikovat pochopení důsledků jeho touhu opustit ER před vyšetření a testování

na Základě tohoto vyšetření duševního stavu, bylo by rozumné a vhodné stanovit, že tento pacient nemá kapacitu, aby se zvuk nebo logické lékařská rozhodnutí. Ze čtyř výše uvedených kritérií pro kapacitu neprokázal žádné. Pacient, který nemá rozhodovací kapacitu, nemůže odmítnout ani souhlasit s léčbou . Jakmile je tato absence kapacita byla stanovena a dokumentována, lékařských služeb je zákonem povoleno provádět sedace, zdrženlivost, žíly, a další testování nebo léčba stejně odhodlaný být vhodné.