Úvod

poranění míchy (SCI) je invalidizující neurologické onemocnění s obrovským socioekonomickým dopadem na postižené jedince a systému zdravotní péče. Dnes jsou odhadované celoživotní náklady pacienta SCI 2,35 milionu dolarů na pacienta. Podle Národního statistického Centra pro poranění míchy je v Severní Americe každý rok 12 500 nových případů SCI. Více než 90% případů SCI je traumatických a způsobených incidenty, jako jsou dopravní nehody, násilí, sport nebo pády. Poměr mužů a žen 2: 1 pro SCI, což se stává častěji u dospělých ve srovnání s dětmi. Demograficky, muži jsou většinou postiženy během jejich časné a pozdní dospělosti (3. a 8. desetiletí života), zatímco ženy jsou na vyšší riziko při jejich adolescence (15-19 let) a 7. dekádě svých životů, tj. věkové rozdělení je bimodální, přičemž první vrchol zahrnuje mladé dospělé a druhý vrchol zahrnuje dospělé starší 60 let. Ti starší 60 let, kteří trpí SCI, mají podstatně horší výsledky než mladší pacienti, jejich zranění obvykle vyplývají z pádů a změn kostí souvisejících s věkem.

Definice/Popis

poranění míchy je definována jako traumatické poškození míchy nebo nervů na konci páteřního kanálu. To ovlivňuje vedení senzorických a motorických signálů v místě léze.
existují dva typy: neúplné a úplné zranění.

• neúplná léze: ne všechny nervy jsou přerušeny nebo nervy jsou jen mírně poškozeny. Zotavení je možné, ale nikdy na úroveň před zraněním.
• kompletní léze: nervy jsou přerušeny a v tomto bodě není zachována žádná motorická nebo senzorická funkce.

Klinicky Relevantní Anatomie

míchy je hlavní kanál, jehož prostřednictvím motorické a senzorické informace cestování mezi mozku a těla. Mícha obsahuje podélně orientované míchy (bílá hmota) obklopující centrální oblasti (šedá hmota), kde se nachází většina těl míšních neuronálních buněk.

šedá hmota je uspořádána do segmentů obsahujících senzorické a motorické neurony.Axony z míšních senzorických neuronů vstupují a axony z motorických neuronů opouštějí míchu prostřednictvím segmentových nervů nebo kořenů. Kořeny jsou očíslovány a pojmenovány podle foraminy, přes kterou vstupují / vystupují z páteře. Každý kořen přijímá smyslové informace z oblastí kůže nazývaných dermatomy. Podobně každý kořen inervuje skupinu svalů nazývanou myotom.
páteř je rozdělen do čtyř oblastí: Krční (7 obratlů), hrudní (12 obratlů), bederní (5 obratlů) a sakrální (5 obratlů).

Epidemiologie/Etiologie

nedávné systematické hodnocení zjistilo, že výskyt Poranění Míchy být závislá na regionu studie byly provedeny v, od 906 na milion v USA až za 250 milionů eur v Rhone-Alpes, Francie. Roční míra výskytu se také významně lišila mezi regiony, v rozmezí od 49.1 na milion na Novém Zélandu do 8.0 na milion ve Španělsku. Další přezkum zjistil podobné výsledky s prevalencí v rozmezí od 1298 na milion do 50 na milion a incidencí v rozmezí od 246 na milion do 3, 3 na milion. Tyto výsledky naznačují, že výskyt, prevalence a příčina poranění míchy se mohou mezi rozvojovými a rozvinutými zeměmi významně lišit(ve vyspělých zemích vysoko).

při analýze mezi zeměmi byly zaznamenány silné nesrovnalosti v datech, ale nejčastější příčiny poranění míchy jsou hlášeny v pořadí;

• Nehod Motorových Vozidel
• Je
• Sportovní Zranění
• Násilí
• sebepoškozování
• Pracovní Úrazy.

údaje z Národního statistického Centra pro poranění míchy (USA) 2010-2014 poskytly následující statistiky pro etiologii (ilustrace). Další zajímavé statistiky z této zprávy patří:

• Muži tvoří 80% nových případů
• průměrný věk, zranění je pryč a to až od 29 let (1970) na 42 let, v současné době.
• pouze asi 12% pacientů je zaměstnáno 1 rok po traumatu a stoupá na 34.4% 20 let po poranění
• průměrná délka života se snižuje u všech jedinců s poraněním míchy ve srovnání s těmi, kteří nemají poranění míchy.

Vlastnosti / Klinická Prezentace

Jako poranění míchy jsou podle definice způsobené trauma, primární vyšetření a prezentace bude probíhat v pohotovostní nastavení. Počáteční hodnocení zahrnuje plicní hodnocení ke stanovení ztráty ventilační funkce a / nebo poškození plic. Známky krvácení a neurogenní šok jsou také kontrolovány v tomto počátečním hodnocení.
konečně a nejdůležitější pro fyzikální terapii se provádí neurologické hodnocení, které zahrnuje kontrolu motorických funkcí, senzorické hodnocení, hluboké reflexy šlach a perineální hodnocení.
ASIA (American Spinal Injury Association) zavedla mezinárodní standard neurologický který lze použít ke klasifikaci léze podle specifického syndromu šňůry. To zahrnuje motorické a senzorické hodnocení. To také zahrnuje stupnici poškození, která indikuje závažnost léze.
(pro více informací viz článek)

klinické výsledky SCI záviset na závažnosti a umístění léze a může zahrnovat částečné nebo úplné ztrátě senzorické a/nebo motorické funkce pod úrovní poranění.

• nižší hrudní léze mohou způsobit paraplegii (traumatická paraplegie)
• cervikální léze jsou spojeny s kvadriplegií.

SCI obvykle postihuje: cervikální úroveň míchy (50%), přičemž nejčastější postiženou hladinou je C5; hrudní úroveň (35%); bederní oblast (11%).

• s nedávným pokrokem v lékařských postupech a péči o pacienty pacienti SCI často přežívají tato traumatická zranění a žijí po desetiletí po počátečním zranění.
• Zprávy o klinické výsledky pacientů, kteří utrpěli SCI mezi 1955 a v roce 2006 v Austrálii ukázaly, že míra přežití pro ty, kteří trpí tetraplegie a paraplegie jsou 91.2 a 95.9%, resp. 40letá míra přežití těchto jedinců byla 47 a 62% u osob s tetraplegií a paraplegií.
• životnost SCI pacientů velmi záleží na stupni poranění a zachovány funkce např ASIE Poškozením Scale (AIS) třídy D, vyžadující invalidní vozík, pro každodenní činnosti mají odhadem 75% normální délka života; pacienti nevyžadující invalidní vozík a katetrizace může mít vyšší průměrnou délku života až 90% normální jedinec.

Diferenciální Diagnóza

• Aortální Disekce Tepny
• Epidurální a Subdurální Infekce
• Míchy Infekce
• Syfilis (Terciární)
• Zlomeniny Obratle a tady
• Transverzální Myelitida
• Akutní Meziobratlové Herniace Disku
• Spinální Absces

Lékařské Správu

ideální management akutní poranění míchy je kombinace farmakologické léčby, časné operaci, agresivní objemové resuscitace, a zvýšení krevního tlaku maximalizovat míchy perfuze, brzy rehabilitace a buněčné terapie.

farmakologická intervence

stále neexistuje žádné běžně přijímané farmakologické činidlo. Nejdůležitějšími kandidáty jsou

glukokortikoidy (methylprednisolon), které potlačují mnoho „sekundárních“ událostí poranění míchy. Jedná se o zánět, peroxidaci lipidů a excitotoxicitu. Randomizované klinické studie jsou ve svých výsledcích protichůdné, stejně jako názory odborníků.

hormon uvolňující Thyrotropin (TRH) vykazuje antagonistické účinky proti mediátorům sekundárního poškození.
Více informací naleznete v článku.

polynenasycené mastné kyseliny (PUFA), jako je kyselina dokosahexaenová (DHA), byly nedávno zkoumány pro léčbu poranění míchy. To je řekl, aby zlepšení neurologického zotavení, a to prostřednictvím zvýšené neuronální a oligodendrocyte přežití a snížení mikroglie/makrofágy reakce, což snižuje axonální hromadění B-Amyloidu Prekurzoru Proteinu (b-APP) a zvyšuje synaptickou konektivitu. Podobně kyselina eikosapentaenová (EPA) zvyšuje synaptickou konektivitu, aby obnovila neuroplasticitu.

chirurgická intervence

včasná chirurgická dekomprese vede k lepšímu neurologickému výsledku.

intervence buněčné terapie

traumatická SCI představuje heterogenní a komplexní patofyziologii. Zatímco předklinický výzkum SCI je pokračujícím úsilím již více než století, naše chápání mechanismů SCI se v posledních několika desetiletích výrazně zvýšilo. Důvodem je zejména vývoj nových transgenních a preklinických zvířecích modelů, které usnadnily rychlé objevy v mechanismech SCI. Ačkoli SCI výzkum učinil impozantní pokrok, je stále zapotřebí mnoho práce k překladu získaných poznatků ze studií na zvířatech do klinických aplikací u lidí.

cílem buněčných terapií je zajistit funkční zotavení deficitu prostřednictvím regenerace a obnovy axonů.
Schwannova buňka je jedním z nejpoužívanějších typů buněk pro opravu míchy.
čichové Ensheating buňky jsou schopné podporovat axonální regeneraci a remyelinizaci po poranění.
transplantace mononukleárních buněk odvozených z kostní dřeně (BM-MNC) je proveditelná, bezpečná a má dobrý stupeň zlepšení výsledku.
stimulované makrofágy napadají poškozenou tkáň.

diagnostické postupy

zobrazovací technologie je důležitou součástí diagnostického procesu akutních nebo chronických poranění míchy. Poranění míchy lze detekovat pomocí různých typů zobrazování, které závisí na typu základní patologie.

• MRI skeny se staly zlatým standardem pro zobrazování neurologických tkání, jako je mícha, vazy, disky a další měkké tkáně. Bylo zjištěno, že pouze sekvence MRI sagitálního T2 jsou užitečné pro prognostické účely.
• zlomeniny páteře a kostní léze jsou lépe charakterizovány počítačovou tomografií (CT) a vaskulární poranění lze detekovat pomocí MR angiografie nebo CT vyšetření.

Výsledek Opatření

• Citovat nástroje týkající se klasifikace ICF
  • Nástroje pro měření zraku
  • Nástroje pro měření zdravotního postižení
• Míchy Independence Measure (SCIM)
• Poranění Míchy životní Styl Stupnice (SCILS)
• WHOQOL-BREF

Vyšetření

diagnóza může být provedena prostřednictvím důkladné anamnézy a vyšetření. Provádí neurologické vyšetření, pokud je to možné k účasti na spolehlivé fyzikální neurologické vyšetření, pro senzorické a motorické funkce těla v odpovídající oblasti stížností. Po vyšetření můžeme posoudit závažnost a umístění zranění. Pokud je diagnostikováno místo zranění, můžeme provést některá další vyšetření, jak je popsáno na následujících stránkách:

• Krční Vyšetření
• Bederní Vyšetření
• Hrudní Vyšetření

Fyzikální Terapie Řízení

rehabilitaci pacientů, kteří měli poranění míchy závisí na úrovni páteře zranění došlo. Terapie také závisí na tom, zda se jednalo o úplné nebo neúplné poranění míchy. V případě neúplného poranění míchy se 25% nestává nezávislými ambulantními lékaři. Terapie se liší podle toho, kde se léze stala, krční, hrudní nebo bederní. Rehabilitace SCI je multidisciplinární přístup!
možná Horní neúplná SCI terapie:
při poranění krční páteře jsou důsledky pro pacienta život měnící. Pacienti potřebují terapii pro pohyb a obnovu síly horní části těla a pravděpodobný respirační trénink. Trénink dýchacích svalů se skládá z inspiračního, výdechového nebo obou zlepšení svalové síly a vytrvalosti. Normokapnická hyperpnoe je metoda vytrvalostního tréninku dýchacích svalů, která současně trénuje inspirační a výdechové svaly. Toto zařízení se skládá z re-dýchací vak, který pracuje na 30 až 40% pacientů je vitální kapacity, a je připojen k trubce systému a náustek. Pacient musí při každém dechu zcela naplnit a vyprázdnit vak. Jiný trénink dýchacích svalů existuje a je také účinný. Studie Holmlund T et al. vede lékaře v rehabilitačním programu pro osoby s SCI, aby splňovaly požadované úrovně fyzické aktivity. Imobilizace páteře by měla být primárním zaměřením u pacientů s poraněním kostí nebo vazů a prevencí vyvolání poranění míchy.
trénink horní končetiny po SCI sestává obvykle ze specifických cvičení nebo konvenční terapie pomocí principů Bobath v kombinaci s funkční elektrickou stimulací.

Možné, Nižší Neúplné SCI Terapie:
hlavní omezení s nižší neúplné SCI pacientů, které mají sníženou koordinaci, nohy, paréza a porucha rovnováhy. Na těchto omezeních lze pracovat s použitím rovnátka a naklápěcích stolů.

Pokud se síla nohou zlepší, mohou terapeuti použít rovnátka, paralelní tyče a další pomůcky pro chůzi, aby pracovali na vyvážení hmotnosti pacienta. V kombinaci s těmito nástroji musí terapeut trénovat pacienta pomocí opakované a intenzivní praxe chůze.

použití běžeckého pásu s nadzemním postrojem se aplikuje na určité případy SCI a pouze na základě volby terapeuta. Díky postroji se pacienti mohou snadněji soustředit na svou chůzi pod dohledem svého terapeuta. Kromě této terapie je pro optimalizaci rehabilitace pacienta zapotřebí použití funkční elektrické stimulace.

objevují se nové terapie, které vykazují pozitivní vývoj, jako je robotický trénink chůze. Tato terapie používá léčbu 40 minut dvakrát denně rychlostí 5krát týdně. 3 dny pomocí tréninku robotické chůze a 2 dny pravidelné fyzikální terapie. Součástí pravidelné fyzikální terapie jsou funkční elektrická stimulace a fyzikální terapie pomocí principů Bobath.

úplné zotavení po neúplném nebo úplném SCI není nikdy dosažitelné.

budoucí pokyny pro veřejné zdraví

celkový počet pacientů žijících s SCI se pravděpodobně zvýší, protože globální populace roste. Hlavní příčiny SCI ve většině zeměpisných lokalit byly pádů a dopravních nehod, což naznačuje, že intervence zaměřené na prevenci pádů a zlepšení bezpečnosti silničního provozu by měly být klíčové priority ochrany veřejného zdraví. Kromě toho by tvůrci politik a vlády měli být připraveni investovat prostředky do Center specializujících se na multidisciplinární péči o lidi s SCI, protože dostupné systémy se pravděpodobně přetíží. To může znamenat změny infrastruktury na úrovni systémů zdravotní péče, aby se vytvořily vhodné cesty klinické péče a zlepšil včasný přístup ke kvalitní péči.

klinické Sečteno a podtrženo

poranění míchy jsou vážným, rozšířeným zdravotním problémem, který má za následek velké množství dysfunkce a jako takový má velký socioekonomický dopad.
terapie je multidisciplinární a důraz by měl být kladen na znovuzískání funkce (relevantní pro pacienta!), protože regenerace tkáně je často nemožná.

Resources

ASIA – International Standards for Neurological Classification of SCI (ISNCSCI) Exam
http://www.asia-spinalinjury.org/elearning/isncsci_worksheet_2015_web.pdf

Article Exploring additional pharmacological options
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4303789/pdf/WJO-6-42.pdf

Website of National Spinal Cord Injury Statistical Center (NSCISC) – Accessed 18/11/2015
https://www.nscisc.uab.edu/Public/Facts%202015%20Aug.pdf

Key Research

Singh, A. et al. „Global prevalence and incidence of traumatic spinal cord injury“, Clin. Epidemiol. 2014; 6: 309-331. (level of evidence 1A)
Furlan, J.C. et al. „Globální výskyt a prevalence traumatického poranění míchy.“Může J Neurol Sci. 2013 července; 40 (4): 456-64. (úroveň důkazů = 1A)
V. Cheung et al., Methylprednisolon v léčbě poranění míchy: Poučení z randomizovaných kontrolovaných studií. (úroveň důkazů =1A)
Xiao Lu et al., účinky tréninku na funkci horní končetiny po poranění krční míchy: systematický přehled, klinická rehabilitace 2015, sv. 29 (1) 3-13 (úroveň důkazů = 1A)
J. C. Shin et al., účinek robotického tréninku chůze u pacientů s neúplným poraněním míchy, Ann Rehabil Med 2014; 38 (6): 719-725 (úroveň důkazů = 1B)
Berlowitz D et al., trénink dýchacích svalů pro poranění krční míchy, Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Umění. Č.: CD008507. DOI: 10.1002/14651858.CD008507.pub2.(úroveň důkazu 1A)
Anthony B. et al., Role zobrazování magnetickou rezonancí při léčbě akutního poranění míchy, J Neurotrauma. 2011 srpnu; 28 (8): 1401-1411. (úroveň důkazů 1B)
M R Hill et al. Kvalita života nástroje a definice, u jedinců s poraněním míchy: systematický přehled, Míchy (2010) 48, 438-450 (úroveň důkazu 1A)

1. 1.0 1.1 1.2 Alizadeh, Dyck SM, Karimi-Abdolrezaee. S. Traumatické poranění míchy: přehled patofyziologie, modely a akutní zranění mechanismy. Hranice v neurologii. 2019;10:282.Dostupné z:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6439316/ (Naposledy přístupné 5.1.2020)
2. Frederick M Maynard et al. Mezinárodní Standardy pro Neurologickou a Funkční Klasifikací Poranění Míchy, Americké Poranění Míchy Asociace, 1996
3. Francisco de Assis Aquino Gondim et al., Topografická a funkční anatomie míchy, Medshape, 2015
4. 4.0 4.1 Singh, a.et al. „Globální prevalence a incidence traumatického poranění míchy“, Clin. Epidemiol. 2014; 6: 309-331
5. 5.0 5.1 Furlan, J. C. et al. „Globální výskyt a prevalence traumatického poranění míchy.“Může J Neurol Sci. 2013 července; 40(4):456-64
6. J.W. McDonald et al. Poranění Míchy. Lancet 2002 Fed2;359(9304):417-25 (úroveň důkazů = 5)
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 Yilmaz T., et al., Současné a budoucí lékařské terapeutické strategie pro funkční opravu poranění míchy, 2015, World J Ortop. 2015 leden 18;6(1):42-55
8. v. Cheung et al., Methylprednisolon v léčbě poranění míchy: Poučení z randomizovaných kontrolovaných studií Surg Neurol Int. 2015; 6: 142
9. w. – y. Yu et al., Současné trendy v opravě poranění míchy. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2015; 19 (18): 3340-3344
10. Anthony B. et al., Role zobrazování magnetickou rezonancí při léčbě akutního poranění míchy, J Neurotrauma. 2011 Aug; 28(8): 1401-1411
11. Andrew L G.et al., Pokroky v zobrazování poranění obratlů a míchy, J mícha Med. 2010 Apr; 33 (2): 105-116
12. M. Itzkovich et al., Míchy Independence Measure (SCIM) verze III: Spolehlivost a platnost v multi-center international, zdravotní Postižení a Rehabilitace Volume 29, Issue 24, 2007
13. 13.0 13.1 Pruitt SD. Et al., Zdravotní chování u osob s poraněním míchy: vývoj a počáteční validace výsledného opatření, mícha
14. Joost J. van M. et al., Diagnóza a prognóza traumatického poranění míchy, Globální páteř J. 2011 prosinec; 1 (1): 1-8
15. 15.0 15.1 15.2 15.3 15.4 Mehrholz J et al., pohybový trénink pro chůzi po poranění míchy (recenze) , Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, vydání 11. Umění. Č.: CD006676 (úroveň důkazu 2A)
16. 16.0 16.1 16.2 Xiao Lu et al., účinky tréninku na funkci horní končetiny po poranění krční míchy: systematický přehled, klinická rehabilitace 2015, sv. 29 (1) 3-13 (úroveň důkazů = 1A)
17. 17.0 17.1 Martin G et al., Lékařské, psychosociální a odborné aspekt postižení, Athens GA, Třetí Vydání, 2009, str. 291 ( úroveň důkazu 2C)
18. Kopperova R. et al. Trubice dýchání jako nové potenciální metoda k provádění dýchacích svalů školení: Bezpečnost u zdravých dobrovolníků, Respirační Medicíně (2006) 100, 714-720 (úroveň důkazů 2B)
19. Berlowitz D et al., trénink dýchacích svalů pro poranění krční míchy, Cochrane Data-base of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Umění. Č.: CD008507 (úroveň důkazů 1A)
20. https://scholar.google.com/scholar_url?url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6890239/&hl=en&sa=T&oi=gsb-ggp&ct=res&cd=0&d=2874072364265094802&ei=HBQiXuaQMLGKy9YP5rKTwAg&scisig=AAGBfm3MEuyszF16bXLhYKxjk6TSjIEZoA
21. Matthew J Eckert, Matthew J Martin.Trauma: Poranění Míchy.Diváci: 28958356.DOI: 10.1016 / j. suc.2017.06.008.. 2017 Říjen; 97(5):1031-1045.pubmed.gov. Národní lékařská knihovna. Národní centrum pro biotechnologické informace.
22. 22.0 22.1 22.2 J. C. Shin et al., efekt roboticky asistované chůze trénink u pacientů s nekompletní míšní poranění, Ann rehabilitačního procesu těch Med 2014;38(6):719-725 ( úroveň důkazů = 1B)
23. Badhiwala JH, Wilson JR, Fehlings MG. Globální zátěž traumatického poranění mozku a míchy. Lancetova Neurologie. 2019 Jan 1; 18 (1): 24-5.Dostupné z:https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(18)30444-7 / fulltext (Naposledy přístupné 5.1.2020)