Hlavovým obloukem stenóza je dobře známé místo pro stenózy u pacientů na hemodialýze s AVAs, a to zejména u pacientů s brachiocefalického fistulas3,4. Patofyziologie CAS je stále zkoumána a byly navrženy různé přispívající faktory. Fyzikální faktory, jako jsou žilní chlopně v cefalické oblouku a průchod z hlavovým obloukem přes deltopectoral groove může omezit krevní cévy a omezí žilní návrat do cefalické žíly. Tekutiny dynamické změny v důsledku zakřivení jako hlavovým obloukem vstupuje do podpažní žíly má, odpovídá nízké zdi obrovském stresu v rámci hlavovým obloukem, podpora intimální hyperplazie a hypertrofické remodeling13,14. Od CAS léze jsou obvykle krátké a kontaktní povahy, jsou spojeny se zvýšenou morbiditou a může vést k vysoký žilní tlak, prodloužené krvácení po dialýze, dysfunkční dialýzu, zvýšená míra píštěl, trombóza, a píštěle selhání.
Přesto, že je nejčastější stenóza v dysfunkční AVAs, což představuje 30% až 55% všech nadloktí přístup stenosis3, CAS je ještě známo, notoricky obtížné se k léčbě, a reaguje špatně léčba venoplasty sám, pouze poskytují primární průchodnost sazba ve výši 42% na 6 months15. Léčba CAS je dále komplikována vyšší rychlostí prasknutí v důsledku zvýšeného tlaku potřebného pro anatomický úspěch. Jako venoplasty sama neprokázala významné trvalé výhody pro CAS, nedávné srovnání prokázala převahu SG nad jinými způsoby endovaskulární léčba, konkrétně venoplasty, BMS a drogově potažený stent v léčbě CAS, na udržení CAS patency7.
ačkoli SGs prokázal významné přínosy oproti jiným způsobům léčby CAS, běžný výskyt okrajové stenózy zabránil SG stát se standardní léčbou CAS. Jedna předchozí studie uvádí, že místo primární stenózy bylo pozorováno většinou na laterálním okraji SG, což představuje 52% epizod stenózy. Další stenóza web součástí dvoustranných okraji stenóza, mediální okraj stenóza a konečně in-stent chlopně dochází pouze v 29%, 17%, a 2% všech SG související stenosis10.
dokumentovali jsme také rychlý nástup stenózy laterální hrany u našich pacientů po umístění SG, zejména u pacientů s průměry SG podobnými nebo většími než sousední cefalická žíla. Všimli jsme si u pacientů s SG menší než sousední cefalická žíla, reintervence pro selhání stentu a okrajová stenóza byla méně častá. Jako výsledek, naše studie dodatečně přijati všichni pacienti s SG umístění v hlavovým obloukem porovnat průchodnosti rychlost SG pacientů, jejichž SG jsou vyznačeny na cefalické žíly s těmi, s SG poddimenzovaný vzhledem k cephalic žíly.
tyto dvě skupiny byly z hlediska klinických charakteristik srovnatelné (Tabulka 1). Kromě toho, prevalence hlavovým obloukem stenóza mezi ty, s brachiocefalického AVF a radiocephliac AVF byl podobný již dříve hlášeny 5. U pacientů v poddimenzované skupině SG byly použity menší stenty, což vedlo k významně menším poměrům S / V. Výsledky ukázaly významnou výhodu pro použití poddimenzovaného SG oproti přiřazenému SG: pacienti s podměrečné SG požadované snížení množství post-SG zásahy potřebné za přístup-rok na AVU dysfunkce, snížené procento boční hrana stenóza, a vyšší primární stent průchodnost, hodnotit a primární přístup průchodnost rychlost.
Zatímco SGs byl použit na velký efekt v léčbě arteriální související onemocnění, jako je aortální aneurysma, periferní arteriální onemocnění, a pseudoaneurysms, výzkum, zkoušky a pokyny naznačují, nadrozměrné SG snížit SG migrace. Nicméně, povaha a struktura žíly je známo, že být diametrálně odlišná od tepny, a SGs speciálně navržen pro použití v tepnách nemusí být ideální pro léčbu žilní léze, jako jsou žáruvzdorné stenóza nebo žilní plavidla rupture16. Pro našeho nejlepšího vědomí, tam byly žádné předchozí studie, projednání řádné SG dimenzování pro použití v AVAs, vzhledem k tomu, že podměrečné SG již bylo dříve uvedeno v Gore REVIDOVAT Klinické Studie na zlepšení primární průchodnost stentu rate17. Bez adekvátního výzkumu mohou být pokyny pro nadměrné SG při léčbě stenózy cefalického oblouku nebo jiné žilní stenózy16 neoptimální.
Zatímco většina SG selhání v cefalické arch je v současné době přičítán neointimal růst způsobuje okraji stenóza na křižovatce SG a vyznačeny plavidla wall8,18,19, přesnou příčinu neointimal růst nebyl dostatečně prozkoumán. Předchozí tekutiny dynamické studie ukázaly, že apozici z SG, aby přilehlé stěny cévy může vést k vyšší smykové napětí na odliv žíly, a může vést k rozvoji neointimal hyperplazie, což vede k okraji stenosis20,21. Podměrečné SGs minimalizovat kontakt mezi mediální a laterální hrany SG přilehlých žilní stěny a může pomoci snížit neointimal hyperplazie na okraji SG a případně zabránit budoucí okraj chlopně.
migrace stentu je běžná komplikace spojená s umístěním poddimenzovaného stentu a je obvykle napravena výběrem nadměrných stentů. I přes umístění menších SG v naší podměrečné skupiny pacientů, tam byl žádné důkazy o stent migrace na poslední angiografické sledovat pro každý z 22 pacientů, ani tam žádné symptomy nebo procedury týkající se migrace stentu. Jsme přesvědčeni, že vzhledem k klikatý anatomie hlavovým obloukem, SG jsou schopni udržet své pozice, přesto, že je relativně poddimenzované ve srovnání s oběma cefalické a podklíčkové žíly. Kromě toho, žilní stenóza v hlavové arch umožňuje SG musí být stanovena na místě pomocí apozici centrální část stentu do striktura umístění. Mezi 12 pacientů s prasklé cévy v důsledku balón dilatace, odpovídající extravazace kontrole, bylo zaznamenáno u všech pacientů, bez ohledu undersizing SG v 7 z 12 pacientů. Kontrola extravazace může být udržována s poddimenzovaným SG ze dvou důvodů. Za prvé, SG byly vybrány takové, že průměr je roven nebo větší než průměr balónu, který způsobil plavidla prasknutí během předchozího balón asistované angioplastika. Za druhé, i když SG je poddimenzovaný vzhledem k mediální a distální plavidla, udržuje apozici k stenóza stránky, a umožňuje adekvátní extravazace kontrolu.
dalším problémem umístění poddimenzovaného stentu je zvýšený odpor proudění a napětí stěny v přítokové oblasti způsobené malými mezerami mezi stentem a stěnou v arteriích22. Nicméně, jsme zjistili, žádný důkaz, že pod dimenzování SG způsobilo značné poruchy toku v naší kohortě což vede k žilní hypertenze, špatná hemodialýza funkce, nebo jiné klinické příznaky. Je možné, že relativně pomalý průtok v žíle snižuje dopad turbulence toku na stenózu stentu. Mezi 22 pacienty nebyly žádné příhody zvýšeného žilního tlaku přímo způsobeny poddimenzovaným stentem. Spíše okrajová nebo stentová stenóza byla hlavním viníkem u pacientů s vysokým žilním tlakem po umístění SG.v této studii byla ve všech případech použita endoprotéza Viabahn a byla vybrána pro její pružnost a schopnost přizpůsobit se oblouku cefalické žíly. Při umístění do klikatých cév, jako je cefalický oblouk, je zachována přirozená anatomie a zabraňuje „stanování“ cefalického oblouku23. Kromě toho, úplné zakrytí roztažený vložky nad vnější kovové nitinol struktura snižuje rychlost in-stent a edge stenosis24. Zdá se, že jedinečné mechanické vlastnosti endoprotézy Viabahn prodlužují dobu průchodnosti při léčbě CAS23.
optimální nasazení SG je dalším důležitým faktorem při maximalizaci rychlosti průchodnosti po léčbě CAS. V naší nemocnici, SGs jsou rozmístěny po celé délce nějaké nemocné cephalic žíly a hlavovým obloukem s mediální konec SG vyčnívající do podklíčkové žíly. Pokrývající tato délka snižuje pravděpodobnost stenóza v segmentech hlavovým obloukem známo, že mají zvýšené stenóza risk25. Nicméně, přesné SG umístění v cefalické arch je zvláště obtížné vzhledem k úhlu vstupu a předozadní orientace na soutok do axilární žíly. Tím, vystupující na SG do podklíčkové, musíme nejen zajistit, že SG pokrývá celou hlavovým obloukem, ale také snižuje obtížnost umístění SG při použití angiografie sám. Další možnou výhodou rozšíření stentu do podklíčkové žíly je snížení turbulentního proudění na křižovatce hlavovým obloukem a podklíčkové žíly přes vyrovnání zpětný tok vectors23. Provozovatelé by měli zůstat vědomi toho, že SG výstupek do podklíčkové žíly může zvýšit riziko centrální žíly occlusion10, i když jsme pozorovány žádné příznaky centrální žilní okluze, včetně vysokého žilního tlaku nebo otok paže. Sekundární výhodou výběru relativně menších SGs může být snížená obstrukce vracejícího se axilárního žilního toku, čímž se snižuje riziko stenózy a okluze.
Pokud je nám známo, nebyla provedena žádná předchozí srovnávací studie o optimálním průměru SG pro léčbu CAS. I když nadrozměrných SG je doporučený pro ošetření arteriálních onemocnění, aby se zabránilo SG migrace, nápadné SG nemusí být optimální pro léčbu CAS nebo jiných žilních onemocnění. Při použití arteriálních přístrojů pro léčbu žilních patologií by mělo být více zváženo.
v této studii je třeba poznamenat řadu omezení, včetně spoléhání se na dříve shromážděné údaje pro tuto retrospektivní studii. Za druhé, tam je stále relativně nízký počet pacientů a může snížit výkon a zvyšuje chybou této studie. Další výzkum se zvýšenou velikostí pacienta a randomizovanými kontrolními skupinami může být nezbytný k posílení našich výsledků studie. Nakonec symptomatické sledování venoplastikou a venografií potenciálně podceňuje průchodnost u subklinické stenózy.
Podměrečné SG u pacientů s CAS ukázala významně vyšší primární stent a získejte přístup k průchodnosti sazby, nižší počet post-SG zásahů za přístup-rok, a nižší počet bočních hran SG stenóza ve srovnání s pacienty s vyznačeny SG. Tato studie zdůrazňuje, že je třeba pro další jednání při dimenzování SG pro léčbu v AVAs, a budoucí prospektivní studie porovnávající umístění podměrečné SG verše vyznačeny SG by mělo být provedeno určit, které zlepšuje průchodnost.
