Abstrakt

Intracerebrální krvácení (ICH) je vzácný jev, pro něž 10% se vyskytují v mozečku. Vyskytují se u starších dospělých a ve většině případů jsou spojeny s hypertenzí. Byly hlášeny u dospívajících a mladých dospělých v souvislosti s arteriovenózními malformacemi a angiomy. Spontánní cerebelární krvácení, při absenci traumatu nebo jakýchkoli identifikovatelných dobře zavedených rizikových faktorů, je mimořádně vzácný výskyt s úmrtností v rozmezí 25-57%. Je uveden případ 26letého muže se spontánním cerebelárním krvácením. Je to zdravý mladý dospělý bez identifikovatelných rizikových faktorů pro cerebrovaskulární příhodu (CVA) kromě užívání marihuany, která nebyla definitivně stanovena jako rizikový faktor. Je prozkoumáno několik možných etiologií a po devíti letech je hodnocen jeho stav po události.

Klíčová slova

intracerebrální krvácení, cerebrální krvácení, trauma, hematom,

Úvod

Spontánní mozečkové krvácení je definováno jako vyskytující se bez předchozího varování, trauma nebo vnější příčiny, a nedostatek identifikovatelných rizikových faktorů. Cerebelární krvácení, mezi jinými typy intracerebrálního krvácení (ICH), může být klasifikováno jako hemoragická mrtvice. Cévní mozková příhoda je definována jako přerušení přívodu krve do mozku, což má za následek nedostatečné dodávání kyslíku do mozkové tkáně. Podle American Heart Association , výskyt cévní mozkové příhody v Spojené Státy americké je kolem 2,5% a postihuje přibližně 7 milionů Američanů, s více než 90% z těchto případů připadající na modifikovatelné rizikové faktory. ICH může být způsobeno traumatem, základní patologií nebo může být spontánní. Může být dále klasifikován podle oblasti mozku. Krvácení pocházející z cerebellum tvoří téměř 10% případů všech ICH . První hlášená operace na cerebelárním krvácení byla v roce 1906 podle Ott a kol. . Od té doby více zpráv a výzkumu přineslo této patologii další pozornost a znalosti. Studie uvádějí, že cerebelární myokardu představuje téměř 3% všech úderů, o 20.000 nových mozečkové infarkty každý rok ve Spojených Státech . Celosvětový výskyt se v posledních třech desetiletích zvýšil u mladých dospělých, přičemž mrtvice neurčené etiologie představují až 30% případů . Netraumatické cerebelární krvácení postihuje přibližně 10 000 pacientů ve Spojených státech každý rok, přičemž většina zahrnuje starší dospělé kvůli identifikovatelnému chronickému stavu. Spontánní cerebelární krvácení u zdravých mladých dospělých bez základních zdravotních stavů a rizikových faktorů je však vzácné.

zadní aspekt lebky obsahuje mozkový kmen a cerebellum. Cerebellum se skládá ze dvou postranních hemisfér a středové vermis, které jsou považovány za důležité pro koordinaci pohybů a organizaci vizuospatiálních informací. Poškození mozečku způsobuje deficity, které jsou ipsilaterální vůči postižené oblasti . Tři párové tepny dodávky mozečku; posterior inferior mozečková tepna (PICA), přední nižší cerebelární tepny (AICA), a vyšší cerebelární tepny (SCA). Tyto tři tepny jsou součástí zadní cirkulace mozku, známé jako vertebrobazilární systém . Tato vaskulatura dodává cerebellum a jeho velmi specifické mikroobvody, takže může provádět mnoho složitých funkcí. Také buňky mozkové kůry mají rovnoměrné laminární uspořádání, které vytváří specifickou orientaci a běh nervových vláken do az mozečku. To je v kontrastu s orientací nervových vláken procházejících kůrou a dalšími částmi mozku. Ačkoli je obecně dobře známo, že cerebellum je zodpovědný za držení těla, dobrovolný pohyb , cílené a spontánní pohyby, jeho specifická role při zpracování relevantních prostorových informací zůstává nepolapitelná. Molinari a Leggio zmínit, že i když cerebelární bylo hlášeno poškození k narušení prostorové poznání, „vzorce chování byly velmi odlišné od poškození klasické prostorové struktury mozku jako hippocampus a parietální kůry“ . Poškození mozečku nevytváří předvídatelné deficity, stejně jako poškození jiných mozkových struktur. U pacientů s cerebelární myokardu se může objevit široké spektrum deficity a poruchy, od drobných neduhů až po život ohrožující situace. Ačkoli případ, který bude předložen, nastal v Kanadě, je důležité, protože mnoho občanů karibských ostrovů má spojení a vazby na USA a Kanadu a cestuje tam a zpět.

kazuistika

26letý dříve zdravý muž byl v zimním dni v roce 2011 asistován v nemocnici v oblasti velkého Toronta. Během triagingu na pohotovosti neustále zvracel, vypadal letargicky se zavřenýma očima a měl nezřetelnou řeč. Intravenózní (IV) linie s dimenhydrinátem v normálním fyziologickém roztoku ukončila jeho zvracení. Rutinní zpracování bylo všední. CT hlavy s kontrastem ukázal cerebelární útlum v oblasti pravého laloku mozečku, v souladu s cerebelární hematom, což vedlo k interfacility převést do nemocnice s neurochirurgické zařízení (Obrázek 1).

Obrázek 1. Nevyvážené axiální CT vyšetření hlavy. K dispozici je 25 x 28 x 33 mm hyperdense, akutní parenchymu krvácení v pravé mozečkové hemisféře způsobuje herniace pravého mozečku mandle
do foramen magnum s částečným zahlazení čtvrté komory a brzy hydrocefalus. Etiologie krvácení je nespecifické založen na zobrazovací nálezy a může být ve vztahu k hemoragické transformace ischemického myokardu, nebo krvácení do nádoru, nebo kavernózní malformace

v Průběhu pacientova pobytu v nemocnici, důkladné historie byl získán. Podle pacienta to všechno začalo následovně; zatímco ležel v posteli s pozicí lícem dolů, otočil hlavu na stranu, aby něco viděl. Při tom cítil podivný pocit projít zadní části krku. V té době o tom moc nepřemýšlel, protože se cítil jako „křeč“ krku. Nicméně, v průběhu 15 minut; to se rychle změnilo k horšímu. Po podivném pocitu krku začal pociťovat nejasný pocit neklidu v žaludku a střevech; myslel si, že by to mohlo být zmírněno během pohybu střev. Byl neúspěšný v projíždějící stolici, nicméně nejasný pocit neklidu se změnil v plnou nevolnost a začal mít pocit, jako by se svět točil. Začal mít obavy a zavolal na horkou linku Telehealth v Ontariu. Telehealth Ontario je telefonní horká linka dostupná obyvatelům, která poskytuje lékařskou pomoc od registrovaných zdravotních sester. Po nahlášení jeho příznaků byla doporučena návštěva nejbližší pohotovosti v nemocnici. V tomto okamžiku začal nekontrolovatelně zvracet a výrazné závratě způsobily, že bylo velmi obtížné udržet oči otevřené. Během půl hodiny od prvních příznaků byl odvezen do nemocnice, kde zkolaboval na chodníku.

podrobná zpráva o jeho minulé anamnéze několik dní po přijetí neuvedla žádné identifikovatelné rizikové faktory, jako například: anamnéza hypertenze, koagulopatie, trauma hlavy, známá rodinná anamnéza intrakraniální aneuryzmy nebo arteriovenózních malformací (AVM), anamnéza malignity nebo užívání drog (např. Pravidelně užíval marihuanu a kouřil noc předtím, ale ne ráno. Protože marihuana byla v té době v Kanadě stále nezákonná, jediným prostředkem nákupu byly nezákonné cesty, což vyvolává podezření, pokud jde o zdroj a zpracování konopí. Zvláště zajímavé je následující prohlášení: „Té noci jsem se cítil nesvůj, když jsem kupoval marihuanu, protože to bylo od jiného dodavatele. Všiml jsem si, že hořelo jinak, než to obvykle dělalo tu noc, být mnohem vlhčí, než jsem si kdy vzpomněl“. Nebyl proveden žádný screening léků.

pobyt pacienta v nemocnici byl bezproblémový a lékařsky zvládnutý. Během svého pobytu na JIP dostal pacient MRI pro podrobnější zobrazování, které prokázalo rozsah hematomu (Obrázek 2 a 3).

Obrázek 2. REZONANCE: Nespecifický pravý inferomediální cerebelární hemisféra intra-parenchymální hematom o rozměrech 2,8 cm. Mírný lokální masový účinek na dolní čtvrtou komoru. Žádný obstrukční hydrocefalus. V tuto chvíli nebyla zjištěna žádná základní léze

obrázek 3. MR angiogram je všední

MRI neodhalila další patologii. Zůstal jeden týden na JIP, následovalo několik dní na všeobecném oddělení, a nakonec se po propuštění z nemocnice stal invalidním vozíkem. Pacient zůstal vázán na invalidní vozík kvůli nestabilní chůzi po dobu tří týdnů. Fyzioterapie byla doporučena, ale nebyla využita, protože vyžadovala out-of-pocket náklady. Byl doporučen cerebrální angiogram, ale pacient odmítl kvůli obavám z vnímaných rizik. Neurochirurgický tým proto doporučil angiogram za 6-12 měsíců po propuštění, což by mohlo potenciálně odhalit vaskulární lézi, což by v budoucnu znamenalo rizika. Angiogram jeden rok po propuštění odhalila důkazy, neagresivní, pomalu tekoucí durální arteriovenózní píštěle, popsal jako vedlejší nález a s největší pravděpodobností nebude týkající se pacienta minulosti prezentaci. Druhý mozkový angiogram jeden rok od data první byla dokončena sledovat případné změny v cévním systému, nakonec ukazovat žádné změny, a pacient byl bezpodmínečně propuštěn z týmu péče.

zotavení z ICH se u jednotlivců velmi liší a může být velmi obtížné předvídat brzy během akutních fází. Sledování s pacientem v roce 2020, 9 let po události, odhalilo 35letého muže, který se dobře zotavil. Jeho projev byl tekutiny a koherentní; nicméně, on ztratil rovnováhu snadno a nemohl provést heel-to-toe chodit bez pádu. Jeho životní funkce byly v normálním rozmezí. Jediné léky, které užíval, byly Loratadin nebo difenhydramin pro alergie podle potřeby. Podle pacienta zažívá v klidu třes, který se při stresu občas stane úmyslným. Tam jsou záchvaty extrémní závratě, které způsobují ho, roll kolem a padají k zemi, jak on se cítí, jako by on ztrácí motorickou kontrolu. Dix-Hallpike test je negativní. Jeho rovnováha je snadno narušena, zejména na pravé straně, jinak se však vzhledem k okolnostem pozoruhodně zotavil. Stále používá marihuanu příležitostně.

Diskuse

většina mozečkové krvácení se vyskytují u starších dospělých s hypertenzí (60-70% případů), zatímco zbytek jsou do značné míry v důsledku arteriovenózní malformace (AVM), krvácení diatéza, a nádory . Jiné příčiny mozečkových krvácení zahrnují trauma, koagulopatie, ischemické cévní mozkové příhody s hemoragické transformace, mozková amyloidní angiopatie, septická embolie, encefalitida, vaskulitida, sympatomimetika, drogy (např. kokain, amfetaminy) a aneurysma zadní mozkové cirkulaci. Pokud je nádor příčinou krvácení, je to důsledně glioblastom . Cerebelární krvácení sekundární k AVM má tendenci se vyskytovat u mladších jedinců, zatímco u starších jedinců je častěji pozorováno cévní onemocnění sekundární k hypertenzi . Prezentace symptomů se velmi liší v závislosti na umístění a velikosti krvácení . Menší krvácení nemusí změnit duševní stav pacienta, zatímco větší krvácení může pacienta nechat v stupor nebo nereagovat. Často hlášené příznaky mozečkové krvácení zahrnovat náhlý nástup bolesti hlavy, nevolnost a zvracení, truncal ataxie, vertigo, dysartrie, nuchální rigidita a změněný duševní stav nebo úroveň vědomí . To je důležité, protože studovaný pacient si nestěžoval na bolesti hlavy.

cerebelární krvácení spadá pod pokyny pro řízení ICH ; existuje však velké množství klinických zkušeností, které hrají faktor při určování toho, jak jsou pokyny aplikovány. Podle Little, et al. to platí zejména v případech komprese mozkového kmene nebo velkých hematomů s masovým účinkem, což vede k akutnímu hydrocefalu . V těchto případech měli neoperovatelní pacienti závažnou prognózu. Podle studií CLEAR III a MISTIE III však chybí důkazy podporující chirurgickou léčbu pacientů s ICH vedoucí k celkové snížené mortalitě. Odstranění velkých hematomů není nutně spojeno se zlepšenými funkčními výsledky .

v tomto případě se neurochirurgický tým rozhodl proti chirurgické léčbě, rozhodnutí založené na jejich klinických zkušenostech. Rozhodnutí podstoupit chirurgický management v našich pacientů, kteří prezentovány s cerebelární hematom s částečným zahlazení čtvrté komory a částečné vyhřeznutí skrze foramen magnum je diskutabilní. Úmrtnost spojená s mozečkové krvácení se může pohybovat od 25-57% a pramení do značné míry z komplikací, jako je komprese mozkového kmene, mozečku herniace a komprese čtvrté komory s následnou obstrukční hydrocefalus .

drtivá většina mozkových krvácení má identifikovatelné příčiny nebo předisponující rizikové faktory. Jen zlomek případů mozečková krvácení jsou opravdu spontánní v tom, že neexistuje žádná historie trauma, identifikovatelné příčiny, nebo predisponující rizikové faktory. Dayes, et al. nahlaste případy 3 mladých dospělých mužů ve věku 30, 38 a 27 let, které odhalily meduloblastom, hemofilii A a maligní melanom . Dva ze tří případů zahrnovaly nádor a jeden zahrnoval poruchu krvácení, všechny identifikované jako rizikové faktory. Mitchell & Angrist studoval 12 případů úmrtí způsobených mozkovým krvácením . Všechny z nich měl identifikovatelné rizikové faktory, včetně maligní nefroskleróza, mozkové arteriosklerózy a myeloidní leukémie, s nejčastější rizikový faktor je hypertenze související kardiovaskulární onemocnění. Hyland a Levy identifikovali 32 případů cerebelárního krvácení, z nichž čtyři nebyly prokázány základní léze. Autoři předpokládají, že léze byly tak malé, že v podstatě vykrvácely a byly stlačeny .

přehled literatury odhalil ještě jednu potenciální asociaci, která vyžaduje zvážení, a to marihuanu. Hlavní psychoaktivní složkou marihuany je tetrahydrokanabinol (THC), látka rozpustná v tucích s vysokým distribučním objemem. Konzumace jednoho marihuanového kloubu nebo cigarety může přinést 2,5 až 5 mg THC. V marihuaně se nachází mnoho dalších látek, včetně kanabidiolu (CBD) a všechny mají různé účinky na centrální nervový systém, které zahrnují sedaci, analgezii a antikonvulzivní vlastnosti. Literatura o užívání konopí je nejednoznačné, zprávy z neuroprotektivní účinky z oxidant zranění další výhody, jako jsou analgezie, oční hypotenze a antiemetické vlastnosti . Užívání marihuany je spojeno s systémová hypotenze, poruchy periferní vazomotorické reflexy, změněný průtok krve mozkem a mozkové cévní autoregulace . Byla také hlášena souvislost mezi užíváním marihuany a mrtvicí u dospělých, ačkoli mechanismus a povaha tohoto vztahu zůstává nejasná. Jednou hypotézou je, že marihuana způsobuje vaskulární poškození podporou vazospasmu, zejména u občasných uživatelů. Podle celostátní databáze lůžkových vzorků z let 2004-2011 byl výskyt akutní ischemické cévní mozkové příhody u uživatelů marihuany 0,4% u osob ve věku 15-54 let. S legalizací marihuany v místech, jako je Kanada, jeho použití je ještě častější. Proto by se dalo očekávat, že se objeví více případů, ale pouze malý počet mozkových infarktů u uživatelů se nachází globálně. Jedním z možných vysvětlení je, že mohou existovat matoucí proměnné, jako je kontaminace marihuany jinými látkami .

literatura neposkytuje definitivní odpověď, pokud jde o souvislost mezi akutní ischemií a užíváním marihuany. Dvě prospektivní studie neprokázaly souvislost mezi užíváním marihuany a mrtvicí. Jeden případ kontrolované studie zjistila, 2-3 krát větší pravděpodobnost vzniku mozkové příhody u uživatelů marihuany, rozhodl se být vzhledem k matoucí proměnné užívání tabáku spojené s kouřením marihuany. Když. studie Národní databáze zjistila 1-17 krát vyšší pravděpodobnost mrtvice spojené s užíváním marihuany i po kontrole užívání tabáku . Neexistuje tedy žádná definitivní podpora hypotézy, že užívání marihuany je spojeno s mrtvicí u mladých dospělých. Náš pacient užíval marihuanu denně po mnoho let před, ale ne ráno incidentu.

konopí a související produkty se mohou kontaminovat pesticidy, plísněmi, bakteriemi, kovy a rozpouštědly . Vzhledem k marihuana je nezákonné v mnoha zemích, a říká, v Americe, tam je pravděpodobnost, že marihuana může být cross-znečištěné kokainu nebo amfetaminů, stejně jako mnoho dodavatelů vypořádat s více než jedním nedovolené látky. Rostliny a produkty konopí mohou při pěstování sbírat plísně nebo bakterie a mohou hromadit vysoké množství kovu z půdy nebo růstového média. Může také dojít ke kontaminaci hnojivy. Výroba produktů souvisejících s konopím, jako jsou koncentráty (např. shatter, těsto, budder), představují další příležitost pro zpracování činidel, jako je butan a propan, představovat zdravotní problémy . Nezákonně získaná marihuana není kontrolována a neexistují žádné regulační normy týkající se filtrace. Je možné, že v tomto případě byla marihuana, kterou pacient použil v noci předtím, kontaminována.

závěr

spontánní cerebelární krvácení u mladých zdravých dospělých je mimořádně vzácný jev, který vyžaduje další vyšetřování a výzkum. I když příčinná cesta nemusí být nikdy objasněna, rychlé rozpoznání a léčba mozečkových krvácení může znamenat rozdíl mezi životem a smrtí. Pokyny pro řízení ICH existují, ale nejsou dobře definovány pro cerebelární krvácení. Vzhledem k tomu, že každý případ je jedinečný, je třeba očekávat shovívavost při přísném dodržování pokynů. Další výzkum může odhalit příčiny a základní patofyziologii. Další výzkum mezi užíváním marihuany, přísadami a mrtvicí je nutný k prokázání nebo vyvrácení spojení s ICH, zejména cerebelárním krvácením, které má vysokou úmrtnost.

1. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, Bittencourt MS, Callaway CW, et al. (2019) statistiky srdečních chorob a mrtvice-aktualizace 2019: zpráva Americké asociace srdce. Oběh 139: e56-e528.
2. Fischer MA, Das JM (2019) cerebelární hematom. Statpearlové .
3. Ott KH, Kase CS, Ojemann RG, Mohr JP (1974) cerebelární krvácení: diagnostika a léčba. Archivy neurologie 31: 160-167.
4. Edlow JA, Newman-Kuřáku DE, Savitz SI (2008) Diagnóza a počáteční řízení mozečku myokardu. Lancet Neurology 7: 951-964.
5. Viswanathan V, Yu C, Sambursky JA, Kaur S, Simpkins AN (2019) akutní cerebrální ischémie dočasně spojená s užíváním marihuany. Cureus 11: e5239.
6. Hemphill JC, Amin-Hanjani S (2019) cerebelární intracerebrální krvácení. JAMAOVÁ 322: 1355-1356.
7. Middleton FA, Strick PL (1998) cerebellum: přehled. Trendy v kognitivních vědách 2: 305-306.
8. Molinari M, Leggio MG (2007) cerebelární zpracování informací a visuospatiální funkce. Mozeček 6: 214-220.
9. Dayes LA, Purtzer TJ, Shahhal I, Cojocaru T, Knierim D, et al. (1986) akutní spontánní cerebelární krvácení. Věstník Národní lékařské asociace 78: 495-499.
10. Odom GL, Tindall GT, Dukes HT (1961) cerebelární hematom způsobený angiomatózními malformacemi. Journal of neurochirurgie 18: 777-782.
11. Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, Becker K, Bendok BR, et al. (2015). Pokyny pro léčbu spontánního intracerebrálního krvácení. Tah 46: 2032-2060.
12. Little JR, Tubman DE, Ethier R (1978) cerebelární krvácení u dospělých: diagnostika počítačovou tomografií. Journal of neurochirurgie 48: 575-579.
13. Mitchell N, Angrist A (1942) spontánní cerebelární krvácení: zpráva o patnácti případech. Americký žurnál patologie 18: 935-953.
14. Hyland HH, Levy M (1954) spontánní cerebelární krvácení. Canadian Medical Association Journal 71: 315-323.
15. Geller T, Loftis L, Brink DS (2004) cerebelární infarkt u dospívajících mužů spojený s akutním užíváním marihuany. Pediatrie 113: 365-370.
16. seltenrich N (2019) kontaminanty konopí: regulace rozpouštědel, mikrobů a kovů v legálním plevelu. Perspektivy Životního Prostředí 127: 0820011-0820016.
17. https://data.worldbank.org/indicator/BX.TRF.PWKR.DT.GD.ZS?locations=GD