DISKUSE
ČSA dnes je nejčastěji vidět v paraplegic pacienti, kteří podstoupili před páteře fusion chirurgie pro traumatické SCI, s většinou Charcot kloubů se objevují během prvních dvou obratlů, distálního kaudální konec počáteční fúze segmentu. L1-L2 a L2-L3 je nejčastěji postižené oblasti, spolu s torakolumbální a lumbosakrální kloubů. CSA byla také hlášena v segmentech rostral na přístrojové úrovni, i když tento jev je vzácný. Pacienti se nejčastěji projevují příznaky bolesti dolní části zad, nerovnováhy vsedě, progresivní deformity páteře (obvykle kyfózy) a slyšitelného kliknutí na měnící se polohy. Některé studie v literatuře hovoří o ztrátě sedí tolerance/deformity jako nejčastější příznakem ČSA; nicméně, naše data ukazují, bolesti zad má mírně vyšší rychlost prezentace. Diagnostická kritéria pro ČSA musí zahrnovat přítomnost již existujícího onemocnění, vyznačující se tím, zhoršení hlubokého vnímání bolesti a propriocepce, nadměrné kostní resorpci a osteogenesis, a histopatologické důkazy o nespecifické chronické záněty, rozlišovat ČSA z jiné zánětlivé a nádorové patologie. Radiograficky jsou všechny případy CSA přítomny s destrukcí disku a obratlů.
instrumentace s dlouhým segmentem zahrnující pět nebo více vertebrálních segmentů vytvářejí Páková ramena, která zvyšují riziko pro CSA. Pacienti s rozvojem CSA v naší studii přítomní s konstrukty s dlouhým segmentem v průměru 8,0 vertebrálních segmentů. Nadměrná biomechanická zatížení na koncích konstrukce, konkrétně boční ohýbání a rotace trupu, zvyšují pravděpodobnost vývoje CSA. Doplnění tohoto zatížení fyzickými aktivitami, jako je vzpírání, může zhoršit suprafyziologické síly, které již kloub zažívá v důsledku konstrukce dlouhého segmentu. Iatrogenní nestabilita vyvolaná laminektomií v předchozích operacích páteře může také zvýšit riziko vývoje CSA. Většina z ČSA se vyvíjí v oblasti přístrojové techniky, nebo laminektomie, nebo na kaudální konec oblasti, která zpočátku podstoupil operaci; výjimkou, že pacienti, kteří podstoupí operaci krční nebo horní hrudní páteře. Morita et al. popsat kromě ankylozující hyperostóza páteře (POPEL) SCI jako další rizikový faktor pro rozvoj posuzování chemické bezpečnosti, jako 7 z 9 pacientů (77.8%), vyvinuté ČSA na křižovatce mezi, nebo na konci POPEL. Předpokládá se, že ASH omezuje pohyblivost v mobilních páteřních segmentech a vystavuje je biomechanickému namáhání.
většina literatury doporučuje kombinovanou přední a zadní obvodovou fúzi ke snížení míry selhání hardwaru a existují studie, které tuto představu podporují. Případ 23letého muže s CIPA podstoupil fúzi pouze přední, což autoři věřili, že je dostačující, pokud biopsie neprokázaly aktivní infekci. Konstrukce pouze pro přední sloupec selhala, komplikace, o které se autoři domnívají, že by se pravděpodobně dalo zabránit, kdyby místo toho použili obvodovou fúzi. Pacient utrpěl minimální následky v důsledku jeho CIPA. Poznámka, tento pacient nevykazoval zvýšené C-reaktivního proteinu v krvi (0.9 mg/dl), zjištění, že v rozporu většina literatury týkající se ČSA diagnostiky. Hladiny C-reaktivního proteinu byly citovány jako opatření specifické pro diagnózu CSA. Existují však případy, jako je případ Cassidy, stejně jako případ Aydinli, které nemají pozitivní test na zvýšené hladiny C-reaktivního proteinu. Obecně platí, že pacienti s vrozenou necitlivostí k bolesti obdrží ČSA diagnóz v mnohem mladším věku (22.3 vs. 46.7 let v recenzi o Barrey et al.). Pacienti s vrozenou necitlivostí na bolest mohou být po fúzi ohroženi novým vývojem CSA, proto je rozhodující pokračující sledování těchto pacientů.
obvodová artrodéza může být dosažena jednostupňovým nebo vícestupňovým přístupem. Případová studie Kim et al. popisuje obvodové artrodézu prostřednictvím jediného-představil posterolaterální costotransversectomy přístupu, které bylo provedeno ve snaze vyhnout nemocnosti obvykle spojena s multi-představil kombinace přední a zadní operaci. Suda a kol. navrhněte také jednorázovou obvodovou artrodézu u systémově zdravých pacientů. U pacientů s lékařskými komorbiditami se však doporučuje vícestupňová obvodová artrodéza. Zatímco tam bylo žádné pooperační komplikace nebo důkazy o hardware uvolnění, postupujte-up CT ukázala nedostatečná příprava na endplates a nesprávné pletivo klece, umístění, problém autorů přičíst omezené zrakové schopnosti od jejich chirurgického přístupu, a obtíže, kterým se stanoví hranice mezi kostí a disk kvůli zjizvené tkáně kolem Charcot kloubu. V jiné kazuistice předložené Davidem et al., 44-rok-starý ochrnutý žena s anamnézou více přední a zadní operacích, skoliózy, vyvinutý ČSA na L3 a L4, pod ní před skolióza fusion od T4 do L2. Kvůli ní více přední operacích, skoliózy, autoři dospěli k závěru, přední přístup by produkovat významné riziko pro plavidla, která sousedí s Charcot segmentu, v důsledku zánětlivých přilnavost. Single-fázi, zadní 3-sloupec resekce přístup autorů poskytuje ventrální přístup k postiženého obratlového těla bez transekce thecal sac, přes podvázání nefunkční kořeny v Charcot segmentu. Povolením přímého kostnatého kontaktu hostitele s hostitelem postup eliminuje potřebu vzpěr předního a zadního sloupce a zároveň snižuje počet míst štěpu hostitele pro kostní spojení. Autoři se domnívají, jednostupňové, zadní 3-sloupec resekce s primární zkrácení přístup se vyhýbá potenciální komplikace dlouhou přední klece nebo štěpu segmentu. Použití BMP, v tomto případě, musí být uznána, protože tento biologický prostředek je známo, že podporují unii a snížit selhání léčby sazby. Zatímco tyto případové studie ukazují vysoký fusion a nízké selhání hardwaru sazby pro jednostupňové zadní přístupy, výsledky vyžadují další šetření vzhledem k povaze jejich malé velikosti vzorku. Je také důležité zvážit délku sledování v těchto studiích, jako je selhání hardwaru jako komplikace chirurgické léčby CSA je obvykle hlášena během prvních 24 měsíců po operaci. Většina studií v literatuře uvádí nízkou míru selhání chirurgické léčby CSA; tyto studie jsou však obvykle omezeny délkou sledování. Při delším sledování se míra selhání chirurgické CSA významně zvyšuje, což naznačuje, že CSA je progresivní porucha i při úspěšné chirurgické fúzi.
rozsah instrumentace nezbytný k udržení stability a snížení selhání hardwaru je i nadále kontroverzním tématem. Vertebrální segmenty postrádající instrumentaci sousedící s předchozími fúzními segmenty jsou vystaveny zvýšenému riziku vývoje nových kloubů Charcot. Sousední předchozí hladiny fúze by měly být začleněny do chirurgických hladin CSA, aby se zabránilo pseudartróze. Aby se zabránilo relapsu CSA, někteří autoři navrhli rozšíření zadní fúze z prvních sakrálních obratlů na alespoň první úroveň v citlivé oblasti. Pacienti s rozšířením konstruktu na ilium mají snížené riziko vývoje sekundární CSA ve srovnání s pacienty s konstrukcemi končícími v bederní páteři. Rozšíření přístrojového vybavení do křížové kosti nebo ilium přes čtyři tyče lumbopelvic konstrukt může zabránit rozvoji nových Charcot klouby distální konstrukt, stejně jako se zabránilo selhání hardwaru. V případech bederní CSA se doporučuje rozšíření fúze na ilium. Je však třeba zvážit účinek snížené pohyblivosti bederní páteře na funkci pacienta zahrnující každodenní úkoly. Quan a Wilde popsat případovou studii, 42-rok-starý Běloch prezentaci s kompletní paraplegie T6 a příznaky svědčící pro autonomní disrefleksii 21 let po traumatické SCI události. Po několika operacích k dosažení obvodové artrodézu, pacient zkušený bilaterální uvolnění L5 a S1 šrouby, což v revizní operace a prodloužení zadní rekonstrukce kaudálně ilium. O deset týdnů později, pacient utrpěl intertrochanterické zlomeniny krčku stehenní kosti, výsledek pravděpodobně způsobené biomechanické přenos stresu z spinopelvic fúze kyčelního kloubu. Zatímco bylo prokázáno, že spinopelvická fúze snižuje míru selhání hardwaru napříč lumbosakrálním spojením; riskuje také zlomeniny proximální femorální insuficience. Při posuzování, zda rozšířit přístrojové vybavení na ilium, je důležité zvážit tato rizika. Kromě toho je také důležité posoudit rozsah pohybu kyčle před operací, protože omezená pohyblivost kyčle může mít za následek zvýšený kompenzační bederní pohyb v sedící nebo vleže, což může zhoršit kvalitu fúze. Fúze do ilium v nastavení omezeného rozsahu pohybu kyčle může také vést k významné ztrátě funkce denní aktivity.
autonomní dysreflexie a souběžná infekce se mohou projevit u CSA. Pacienti trpící SCI rostrální na T6 jsou na riziko vzniku autonomní disrefleksii, vzhledem k přerušení spojení mezi mozkem a splanchnické cévního řečiště. Je důležité si uvědomit, že zatímco většina pacientů s ČSA přítomné s příznaky spinální nestability, deformity, bolesti spodní části zad, a slyšitelné cvakavé zvuky na pohyb, všechny hlášené případy ČSA s autonomní dysfunkcí zdůraznit hlavní stížností, hypertenze indukované bolesti hlavy a pocení na pacienta prezentaci. V souladu s teorií, že SCI rostral na T6 jsou vystaveni zvýšenému riziku rozvoje autonomní dysreflexie, Selmi et al. zpráva o dvou případech ČSA pacientů, u rozvojových autonomní disrefleksii s původní SCI na C7-T1 a C5-C6. Nestabilita bederní páteře může také působit jako vzácný spouštěč autonomní dysreflexie, jak prokázal pacient předložený Zyckem et al. s nestabilitou L5-S1. Zatímco etiologie CSA-indukované autonomní disrefleksii zůstávají nejasné, teorie v literatuře navrhli tlak vyvíjený na presacral nervové pleteně a retroperitoneální vnitřnosti sekundární ČSA spinální nestabilita jako možný mechanismus. Rutinní rentgenové záření močových cest u pacientů s SCI může pomoci při počáteční diagnóze.
infekce byla identifikována jak jako rizikový faktor, tak jako komplikace CSA. Literatura naznačuje, paraplegic pacienti s opakující se infekcí, zejména infekcí močových cest, jsou na zvýšené riziko pro rozvoj ČSA, což podpořila případě, 57-rok-starý ochrnutý muž představuje s ČSA a historii více urogenitální infekce a meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus. Infekce jako komplikace CSA je vzácná, s mírou 9,5% (8/84), jak je uvedeno v naší studii, a 17,4% (4/23), jak uvádí Jacobs et al. Infikované léze CSA, i když jsou v literatuře zřídka hlášeny, představují komplikovaný scénář. Tvorba píštěle subkutánní cysty v zádech nebo hematogenní diseminace jsou navrhované příčiny infikovaných lézí CSA. Ve dvou případech s infikovanými ČSA, Morita et al. naznačují, antibiotická léčba nebo podkožní píštěl debridement může být nedostatečná jakmile infikován ČSA léze se rozpadl především proto, že degenerace všech tří páteř a silné nestability by v důsledku rozsáhlé infekce a zánětu. Zatímco většina technik instrumentace CSA zahrnuje vnitřní fixaci, Suda et al. popsali výhody perkutánní externí fixace páteře při léčbě infikovaných CSA.
ačkoli většina případů CSA je dnes sekundární k traumatické SCI, věříme, že je důležité stručně diskutovat o některých vzácnějších příčinách a příznacích CSA. Studie v literatuře uvádějí vzácné případy prezentace CSA u pacientů s Parkinsonovou chorobou, ačkoli nebyla stanovena žádná definitivní souvislost mezi těmito dvěma patologiemi. van Eeckhoudt et al. uvádí případ 65-letá žena s anamnézou diabetu typu 1 diabetes mellitus a Parkinsonovy choroby, ale nebyli schopni s konečnou platností stanovit závěr, zda Parkinsonova nemoc zhoršuje její ČSA. Z vědomí, pacientů, C-reaktivní protein byl povýšen na 1,4 mg/dl (normální <1 mg/dl), v souladu s literaturou na C-reaktivní protein jako specifický diagnostický marker pro ČSA. CSA byla také hlášena v prostředí vaskulárních lézí, jako je spinální arteriovenózní malformace. Bishop et al. popsat ČSA případ zahrnující 38-rok-starý muž projevující se bolesti břicha a zvýšení břišní obvod v důsledku masivní destrukci kostí a cystické formace s překrvení v retroperitoneální prostoru. Pokud jde o vzácnou symptomatickou prezentaci CSA, Oni a Dajoyag-Mejia hlásí případ vzestupné senzorické ztráty cephalad. Zatímco nespecifické k diagnóze CSA, autoři navrhují cephalad smyslovou ztrátu jako klinický projev podporující její diagnózu. Negativní testy na infekční a neoplastickou etiologii nakonec vedly k diagnóze CSA. Nakonec může být progresivní deformita urychlena intratekálním baklofenovým katétrem, což zvyšuje riziko tvorby CSA.
Konzervativní léčba může být indikována u starších pacientů s lékařskou komorbidit kontraindikované k operaci. To také zůstává možnost pro rané fázi ČSA pacientů; nicméně, protože pacienti s kompletní SCI může být vystaven opakované infekce z močových cest nebo sakrálních dekubitů, riziko ČSA infekce musí být považovány za před výběru modality léčby. Ve studii Aebli et al., 3 z jejich 7 pacientů léčených bez chirurgického zákroku kvůli zvýšenému riziku anestézie zemřeli do 10 měsíců, což naznačuje, že konzervativní léčba zvyšuje riziko úmrtnosti.
většina studií v literatuře je omezena délkou sledování. Navrhujeme budoucí studie k analýze chirurgických výsledků CSA po delším období sledování. Náš přehled literatury také odhalil nedostatek studií o vztahu mezi radiografickou fúzí a funkčním výsledkem. Protože je důležité zvážit potenciální funkční dopad při zvažování stabilizační chirurgie, navrhujeme to jako budoucí téma studia.
