3. DISKUSE A ZÁVĚRY

v Několika randomizovaných klinických studiích hodnocena kombinace vareniklinu a nikotinové náplasti vs. vareniklin sama a ukázala smíšené výsledky. V roce 2013, Hájek et al randomizované 117 jedinců, kteří kouřili, a hlásil, že kombinace vareniklinu a nikotinové náplasti byl dobře snášen, ale nebyla účinnější než vareniklin sám pro odvykání kouření. Účastníci se zúčastnili standardních týdenních podpůrných sezení po léčebném protokolu orientovaném na stažení, který poskytuje služba NHS Stop-Smoking.3 V roce 2014, Ramon et al randomizované 341 jedinců, kteří kouřili a ukázal, že kombinace byla dobře snášena, ale opět bez rozdílů mezi skupinami. Post hoc analýzy však ukázaly, že pro ty, kteří vykouřili 30 a více cigaret za den, kombinace léčby byl lepší vareniklin sám (NEBO se jedná o 1,46; 95% CI, 1.2‐2.8). Při každé návštěvě se kuřáci účastnili behaviorálních poradenských sezení, která byla dříve standardizována. Relace trvaly 10 na 15 každý minut a byly založeny na motivačním pohovoru.6 V roce 2014, Koegelenberg et al randomizované 435 jedinců, kteří kouřili, a zjistil, že odvykání kouření byl superior s vareniklin a oprava vs. vareniklin s kontinuální abstinence 49.0% vs 32.6%; NEBO, 1.98; 95% CI, 1.25‐3.14; P = 0,004. Všem účastníkům při každé návštěvě bylo poskytnuto deset minut poradenství při odvykání kouření na základě aktualizace pokynů pro veřejné zdravotnictví v USA z roku 2008.4 Na rozdíl od předchozích dvou studií zahájil Koegelenberg léčbu nikotinovou náplastí 2 týdny před dnem ukončení léčby. V roce 2015, Chang et al provedli meta‐analýzu z těchto tří studií, které prokazují, že ve všech třech studiích, kombinace vareniklinu a nikotinové náplasti byl lepší vareniklin sám, i když rozdíl byl malý, když účinky pomocí prequit patch byl odstraněn.5

důležitá otázka, která vyvstává z těchto údajů, je, zda může dojít k subpopulaci, která robustně reaguje na kombinaci vareniklinu a nikotinové náplasti. Tam jsou nyní dvě studie, které ukazují, že v kombinaci vareniklin a bupropion je lepší, aby vareniklin sám,7, 8, ale účinek se zdá být tažen především prospěch kombinované léčby u kuřáků s vysokou závislosti na nikotinu a ukazuje malý nebo žádný účinek u jedinců s nízkou nebo střední závislosti na nikotinu.9

tento případ doplňuje stávající literaturu, protože poskytuje příklad těžkého kuřáka s vysokou závislostí na nikotinu, který nereagoval na nikotinovou náplast nebo vareniklin samotný, ale reagoval na tyto léky při použití v kombinaci. Případ naznačuje, že smíšené výsledky v literatuře, může být v důsledku použití obecné populace a subpopulace, například ty, kteří jsou muži, silní kuřáci, nebo mají vysokou závislost na nikotinu, se může ve skutečnosti reagují poměrně příznivě na tuto kombinovanou léčbu. Další faktory, které je třeba zvážit, mohou zahrnovat přítomnost fyzických nebo psychiatrických komorbidit(tj.

tento pacient, který těžce kouřil a měl závislost na nikotinu na vysoké úrovni, představuje extrémní bod podél kontinua těch, kteří kouří. Jako extrémní případ s nejednoznačnou odpovědí může tento pacient poskytnout příklad subpopulace, která dobře reaguje na tuto kombinovanou terapii. Jako případová studie, neexistuje žádná kontrolní skupina, případ však poskytují přirozený „v rámci předmětu srovnání,“ v tom, že pacient byl zpočátku schopen přestat kouřit pomocí vareniklinu a nikotinové náplasti individuálně a později byl úspěšný v odvykání pomocí kombinace vareniklinu a nikotinové náplasti. Další relevantní složkou případě je, že pacient zažil snížení nutkání a abstinenční příznaky na kombinaci vareniklin‐nikotin patch, který neměl zkušenosti při používání těchto léků samostatně. Tato kazuistika je v souladu s nálezy Ramon et al, který zjistil, že významně vyšší míry abstinence s vareniklinem plus patch vs. vareniklin sám, ale pouze u jedinců, kteří kouřili ≥30 cigaret za day6; náš pacient kouřil 40 cigaret za den. Vzhledem k smíšené závěry z předchozí studie na účinnost vareniklinu plus nikotinové náplasti, tato studie naznačuje možnost, že účastníky se specifickými vlastnostmi, například, ty, kteří kouří více těžce, nebo ty s vysokým závislosti na nikotinu, může být vhodné kandidáty pro kombinované použití vareniklinu a nikotinové náplasti a že budoucí studie mohou mít prospěch z dodatečných zaměřit na tyto populace.