Anestezie je o důvěře,

Lidský mozek je nejúžasnější věc na světě. Náš mozek nás dělá tím, kým jsme; dělá lidi jedinečnými a zajišťuje naši osobnost, vědomí a abstraktní myšlení. Pacienti podstupující celkovou anestezii svěří tento zázrak nám anesteziologům. Musíme sloužit této důvěře a vrátit tuto jedinečnou strukturu bez poškození nebo poruchy co nejvíce.

během celkové anestezie mají anesteziologové několik nástrojů pro sledování stavu mozku. Jednou z těchto možností je mozková oxymetrie, která odhaduje regionální okysličení tkáně transkutánním měřením frontální kůry (1). Ačkoli pulzní oximetrie je standardním monitorem po celá desetiletí a mozková oximetrie se vyvinula více než tři desetiletí a je komerčně dostupná více než dvě desetiletí, mozková oximetrie není rutinním monitorem během celkové anestezie. Mozkové oxymetry, podobně jako pulzní oxymetry, používají metodu přenosu a absorpce světla k měření poměru okysličeného a deoxygenovaného hemoglobinu v mozkové tkáni (2). Přesto existuje rozdíl mezi pulzní oximetrií a mozkovou oximetrií. Technologie pulzních oxymetrů umožňuje současné měření saturace periferního kyslíku fotoabsorpcí a pulzní frekvencí pletysmografií. Ten pomáhá rozlišovat mezi arteriální a žilní krví a pulzní oxymetrie odráží informace pouze o přívodu kyslíku, protože monitoruje pouze arteriální krev. Naproti tomu mozkové oxymetry používají pouze infračervenou spektroskopii (NIRS) bez pletysmografie; proto mozková oxymetrie nenaznačuje dodávku kyslíku, spíše rovnováhu mezi regionální nabídkou kyslíku a poptávkou. Absence plethysmografie, je nevýhodou i výhodou zároveň: měření jsou nezávislé na pulsatilního flow, a proto, NIRS je užitečné při kardiopulmonální bypass (3). Jak bylo uvedeno výše, NIRS je užitečné sledovat využití kyslíku v mozku. Proč je to důležité? Průtok krve mozkem a objem krve mozkem jsou ovlivněny hlavně mozkovým perfuzním tlakem a mozkovou vaskulární rezistencí. Nejsilnější regulační stimulace mozkových arteriol tón (tj. determinant cerebrovaskulární rezistence) je oxidu uhličitého v arteriální krvi. V případech hyperkapnie dochází k dilataci mozkových arteriol, což vede ke zvýšení průtoku krve mozkem i objemu krve. Naproti tomu, pokud je přítomna hypokapnie, dochází k vazokonstrikci mozkových arteriol, což vede ke snížení průtoku krve a objemu krve. Hypokapnie může tak vést k okolnosti, kdy mozkové tkáně hypoxie se může vyvinout v důsledku mozkové arteriolární vazokonstrikci přes vhodnou arteriální saturace kyslíku měřená pulsním oxymetrem (4). Je třeba poznamenat, že hypertenze a diabetes mellitus ovlivňují arteriolární reaktivitu. Tyto změněné reakce mohou hrát modifikující roli při přesné diagnostice mozkové desaturace. Kromě arteriálního oxidu uhličitého má však na oxygenaci mozku vliv několik faktorů (5, 6). Cerebrální oxymetry měří saturaci tkáňovým kyslíkem, což odráží saturaci hemoglobinu v arteriální, žilní a kapilární krvi. V mozkové kůře je průměrný tkáňový hemoglobin distribuován v poměru 70% v žilní a 30% v arteriální krvi. Změna v rozložení hemoglobinu v arteriální a žilní krvi-například při hematom formace, hemodilution způsobené krvácením nebo tekutiny terapie, nebo otevření arterio-venózní fistule-má vliv na regionální saturace kyslíkem (rSO2). Srdeční výdej, arteriální krevní tlak, obsah arteriálního kyslíku, koncentrace hemoglobinu, pohybové artefakty, nervová excitace, hloubka anestezie, podávání fenylefrinu, nehemoglobinové chromofory (tj. Nicméně barva kůže a melatonin neovlivňují hodnoty rSO2 (7-11). Jak již bylo dříve Pollard et al. (12)a nedávno Saracoglu et al. (13) popsal vliv polohy hlavy na saturaci mozkovým kyslíkem a průtok krve mozkem během celkové anestezie. Jak bylo uvedeno výše, NIRS není schopen rozlišovat mezi arteriální a žilní saturace hemoglobinu; změny v mozkové arteriální-žilní krev objemový poměr, které mohou být důsledkem změn v prokrvení nebo žilní rozširující tlak, může mít vliv na měření. Saracoglu et al. (13) uvádí, že rozšíření hlavy a krku během tyreoidektomie negativně a postupně postihuje krční průtok krve a mozkové oxygenace, stále výraznější zejména na konci operace.

tato studie naznačuje novou oblast použití mozkové oxymetrie, která je široce používána v neonatologii; pediatrie; hrudní, vaskulární, srdeční a neuroanestézie; a neurologie (14, 15). Použití mozkové oxymetrie u karotické endarterektomie k diagnostice mozkové hypoperfuze a určit, které pacienti užívali selektivní shunting byl ve srovnání s electroencephalograph monitorování a transkraniální Doppler. Zůstává však nejasné, zda mozková oxymetrie slouží jako spolehlivý klinický monitor v karotidové endarterektomii (16). Cerebrální oxymetrie byla také použita u pacientů s traumatickým poraněním hlavy. Má dobrou citlivost pro detekci intrakraniálních hematomů korelujících s CT skenem (17). Několik studií zkoumalo použití NIRS v srdeční chirurgii. Bylo prokázáno, že srdeční anestezie vedena mozkové oxymetrie, a to zejména při kardiopulmonální bypass, výrazně snižuje úmrtnost a nemocnost, a bylo spojeno s kratší délkou pobytu na jednotce intenzivní péče. Aktivní léčba snížených hodnot rSO2 zabránila prodloužené mozkové desaturaci a sníženému výskytu pooperační kognitivní dysfunkce. Jiné studie však nenalezly korelaci mezi výsledkem a saturací mozkovým kyslíkem (18, 19). V oblasti hrudní anestezie, několik rukopisů popsána zvýšená incidence pooperační kognitivní dysfunkce, pokud mozková saturace kyslíku klesla více než 20% ve srovnání s výchozí hodnotou hodnota, měřená před indukce anestezie během jednoho-plicní ventilace (20, 21). Nicméně, pokud normocapnia byla udržována během jednoho-plicní ventilace, aby se zabránilo obě hyper – a hypoventilace, mozková saturace kyslíkem byla udržována nad výchozí hodnotu, která je ventilační strategie, která by mohla zabránit pooperační kognitivní dysfunkce (4). Rutinní mozkové oxymetrie, monitorování průběhu celkové anestezie může být užitečné u pacientů s vysokým rizikem, i když důkazy, že časná detekce mozkové desaturace a cílené intervence zlepšení neurologického výsledku zatím nejasná. Pacienti podstupující operaci na pláži v poloze plážového křesla, což může mít za následek hypotenzi, mohou mít prospěch z monitorování saturace mozkové krve a kyslíku (22). Monitorování NIRS může být navíc užitečné u starších pacientů podstupujících prostatektomii, kde se může objevit hemodiluce a hypotenze, což zhoršuje okysličení mozku. Nicméně, použití fenylefrin udržovat střední arteriální tlak také snižuje rSO2 a je rozšířená o hypokapnie v důsledku hyperventilace (23). Předchozí práce uváděly, že během gynekologických laparoskopických výkonů v pozici Trendelenburg se saturace mozkového kyslíku snižuje. Spinální anestézie také snižuje saturaci mozkovým kyslíkem v důsledku hypotenze, která se může objevit (24). Laparoskopická cholecystektomie v poloze head-up může také vést k mozkové desaturaci navzdory udržení průměrného arteriálního tlaku nad 80 mmHg (25).

technologie blízké infračervené spektroskopie a cerebrální oxymetrie mají omezení. Za prvé, existuje široká intra-a interindividuální výchozí variabilita v regionální tkáňové saturaci kyslíkem. Normální rozmezí leží mezi 60% a 75%, s variačním koeficientem pro absolutní výchozí hodnoty přibližně 10% (26). To naznačuje, že mozková oxymetrie se nejlépe používá jako monitor trendu a tvrzení o absolutních prahových hodnotách pro hypoxii mozkové ischémie by měla být léčena opatrně (27). Za druhé, aktuální komerčně dostupné NIRS zařízení jsou obvykle navrženy tak, aby být umístěna na čelo a nejsou schopni detekovat změny v oblastech, které se nacházejí hluboko z monitorovaného místa, i když se globální mozkové kyslíku dostatek, může být vyhodnocena (28).

stručně řečeno, cerebrální oxymetrie je slibná technologie, protože monitoruje základní a důležité parametry lidského mozku. Pro zodpovědné použití je důležité vědět, jak různé fyziologické procesy ovlivňují měření mozkových NIRS. Musíme poznamenat, že úspěšnost intervenčních protokolů, které byly navrženy pro korekci mozkové desaturace, je špatně hlášena. Jen několik randomizovaných kontrolovaných studií byly provedeny zkoušky, pokud cerebrální oxymetrie-peroperační řízená intervence zlepšuje neurologické nebo kompozitní výstupy. Přestože se předběžné výsledky zdají slibné, dobře navržené, rozsáhlé, randomizované kontrolované studie jsou potřebné k posouzení příznivých účinků mozkové oxymetrie na krátkodobý a dlouhodobý výsledek (29). I přes nedostatek důkazů se anesteziologové musí starat o mozkový stav pacientů a podle svých nejlepších znalostí sloužit důvěře pacientů. Monitorování saturace mozkovým kyslíkem může být vhodným nástrojem (30).