Diskuse

Naše výsledky ukazují, že hledání lymfatických uzlin centrální nekrózy na předoperační CT je spojena s přítomností histopatologicky ověřených metastatických lymfatických uzlin extrakapsulární šíření, a že nedostatek rtg lymfatických uzlin centrální nekróza nese 98% negativní prediktivní hodnotu pro extrakapsulární šíření. Vzhledem k nízkému počtu pacientů může současná studie generovat pouze hypotézy, ale ukazuje, že studie tohoto typu ve větším měřítku by byla užitečná. Jako lymfatických uzlin extrakapsulární šíření je rozhodující prognostický faktor v oblasti hlavy a krku spinocelulárním karcinom, informace z větší studie mohou být užitečné při informování terapeutické rozhodování.

ve studii případů karcinomu hrtanu a hypofaryngeálního karcinomu Carvalho prokázal, že makroskopické extrakapsulární šíření lymfatických uzlin je nejdůležitějším nezávislým prognostickým indikátorem přežití; jeho přítomnost zvýšila riziko recidivy 3,5 krát. Carvalho odvodil, že extrakapsulární šíření lymfatických uzlin by mělo být také potvrzeno histologicky, protože taková identifikace by také mohla pomoci při plánování léčby.3 José et al. hlásil, že pojistně matematické a nemoc-free survival obě byly negativně ovlivněny hledání lymfatických uzlin extrakapsulární šíření, ať už makroskopické nebo mikroskopické, což naznačuje, že případy s extrakapsulární šíření jakékoliv povolení agresivnější terapie.18

V současné studii, předoperační CT vyšetření je uvedeno, že lymfatické uzliny s centrální nekrózou byly v průměru větší než u těch bez nekrózy; nicméně, konečné histopatologické analýzy ukázaly, že střední průměr uzly s a bez extrakapsulární šíření nelišily. To se zdá být v rozporu s mnoha předchozími studiemi, které prokázaly přímou korelaci mezi velikostí lymfatických uzlin a extrakapsulárním šířením. Tento zdánlivý rozpor může nastat v důsledku širší škálu lymfatických uzlin velikosti setkal v naší studii ve srovnání s předchozí studií.2,17

s cílem prokázat, že extrakapsulární šíření bylo běžné v lymfatických uzlin menší než 3 cm ve velikosti, Johnson a kolegové provedli dvě studie, obě ukázaly, že extrakapsulární šíření byla nalezena v přibližně 60 procent patentů s krční metastázy skládající se z uzlů, méně než 3 cm v průměru.1,13 kromě toho měli pacienti s extrakapsulárním prodloužením metastazujících lymfatických uzlin sníženou míru přežití a kratší intervaly bez onemocnění. To naznačuje, že extrakapsulární šíření lymfatických uzlin může být prognostické i v malých lymfatických uzlinách. Jeden z Johnson a kolegové studie, retrospektivní analýza 349 pacientů, prokázaly, že histologické důkazy o extrakapsulární šíření byl statisticky významný prediktor sníženého přežití pacienta. Kromě toho, interval bez nemoci a čas na rozvoj recidivující onemocnění byla kratší u pacientů s extrakapsulární šíření, včetně těch s metastáz menších než 3 cm ve velikosti.1,13

extrakapsulární šíření metastatických lymfatických uzlin může být nejčastější u pacientů, u kterých se vyvinou vzdálené metastázy. V retrospektivní kohortové 130 pacientů, Alvi a Johnsonová zjistili, že 88 procent pacientů se vzdálenými metastázami měl lymfatických uzlin extrakapsulární šíření, ve srovnání s pouze 60 procent bez vzdálených metastáz (p < 0.001).19 Lefebvre et al. získané podobné výsledky v retrospektivní studii u pacientů s rakovinou hypofaryngu a hrtanu.19 Pacientů s více než třemi metastatických lymfatických uzlin a lymfatických uzlin extrakapsulární šíření měl asi tři krát rychlost vzdálených metastáz, ve srovnání s pacienty bez uzlové metastáz nebo extrakapsulární šíření.

všechny výše uvedené studie podporují dobře přijatou teorii, že extrakapsulární šíření lymfatických uzlin je spojeno s pokročilým nebo vysoce rizikovým onemocněním.

V této studii, konečné analýze se ukázalo, že citlivost a specifičnost rtg lymfatických uzlin centrální nekrózy v detekci extrakapsulární šíření byly 95 a 85 procent, respektive, a že rtg lymfatických uzlin centrální nekróza měl pozitivní prediktivní hodnota 68.8% pro extrakapsulární šíření. Navíc, rtg lymfatických uzlin centrální nekróza měl vysokou negativní prediktivní hodnotu, 98 procent, což naznačuje, že pacient bez rtg centrální nekrózou pravděpodobně nebude mít extrakapsulární šíření.

• nalezení lymfatických uzlin centrální nekrózy na předoperační počítačová tomografie (CT) je spojena s přítomností histopatologicky zjištěné metastatické lymfatické uzliny extrakapsulární šíření,

• Jako centrální nekrózy na předoperační CT je citlivý ukazatel metastatických lymfatických uzlin extrakapsulární šíření; lymfatických uzlin průměr není

• Nedostatek takové centrální nekróza má vysokou negativní prediktivní hodnotu pro metastatické lymfatické uzliny extrakapsulární šíření,

Zajímavé je, že pouze 25 procent z lymfatických uzlin, které mají centrální nekrózy na CT bylo zjištěno, že skutečné nekrózy na konečné histopatologické analýzy. To může být připsána na delší časový interval mezi počáteční CT skenování a chirurgii (v průměru přibližně tři měsíce), účinky intervence radiační terapie v některých případech, a specifické techniky používané chirurgické patologii. Navíc bylo zjištěno, že téměř 25% lymfatických uzlin identifikovaných jako mající centrální nekrózu na CT má centrální fibrózu, když byly vzorky následně znovu vyšetřeny pro tuto studii. To pravděpodobně vyplynulo z postupné pooperační transformace nekrotického jádra.

uznáváme několik slabin této studie. (Je však třeba mít na paměti, že se jednalo o pilotní studii a že k poskytnutí silnějších důkazů je zapotřebí rozsáhlejší studie ve stejném duchu.) Jednou z hlavních slabin byla malá velikost vzorku. Existuje možnost zkreslení výběru; případy však byly zahrnuty postupně. Negativní nálezy mohou být způsobeny nízkou velikostí vzorku a nízkým statistickým výkonem. Nebylo možné si být absolutně jisti, že histopatologicky vyšetřené lymfatické uzliny byly identické s uzlinami identifikovanými na CT. Nicméně, jsme si jisti, že uzly byly spolehlivě uzavřeno, v uzlových stanicích byly pečlivě vymezeny v rámci operativně, a tam byly žádné případy, ve kterých uzlové stanice, obsahovaly více než jeden lymfatických uzlin buď s centrální nekrózou nebo extrakapsulární šíření. Radiograficky a histopatologicky identifikované uzly byly porovnány ve spolupráci s ošetřujícím chirurgem, patologem a radiologem. Obecně, nicméně, tento druh chyby by měl tendenci přidávat heterogenitu do našeho vzorku, a podceňovat jakékoli korelace. Druhou námitkou naší série bylo, že několik pacientů dostalo intervenční radiační terapii mezi CT skenem a disekcí krku. Nemůžeme si být jisti, že to není změnit naše výsledky, i když se nedomníváme, že by zavedly jakékoli systematické zkreslení – neexistuje žádný důkaz, že záření by mohlo způsobit extrakapsulární šíření do lymfatických uzlin s centrální nekrózou, ale ne v jiných lymfatických uzlin. Pokud by něco takového záření mělo tendenci způsobovat regresi lymfatických uzlin a takový účinek by zředil (spíše než zvýšil) sílu našich asociací. Při analýze podskupin (údaje nejsou zobrazeny) nebyly zjištěny žádné rozdíly v míře centrální nekrózy nebo extrakapsulárního šíření, porovnávající ozářené a neozářené případy.