Diskuse
anatomie ústní dutiny hraje významnou roli v šíření cervicofacial infekce. Bylo hlášeno, že 75% těchto infekcí je obvykle odontogenního původu (4).Infekce zubů dolní čelisti, jejichž kořenové apexů jsou níže mylohyoid sval má tendenci způsobit celulitida, která začíná v submandibulární prostor; nicméně,infekce zubů dolní čelisti, jejichž kořenové apexů jsou nad tento sval způsobuje celulitida, která začíná od sublingvální prostor (5). Ta vede k edému ústního dna a rychlému kompromisu dýchacích cest.Obvykle dochází k nárůstu hladin estrogenu a progesteronu v těhotenství. Tyto hormony jsou do značné míry zodpovědné za výrazné fyziologické změny pozorované u těhotných žen. Kombinovaný účinek těchto hormonů je zodpovědný za zvýšenou náchylnost k podráždění zubního plaku v těhotenství, což vede k zánětu dásní a krvácení při nejmenším narušení(11,12). Těhotné ženy mají také mnohem vyšší riziko infekce ve srovnání s těhotnými ženami(4,5). Tato náchylnost k infekci u těhotných žen může souviset snížená imunitní odpověď vyplývající ze snížené chemotaxe neutrofilů, buněčná imunita a natural killer buněk činnost mezi nimi (13,14).
prevalence sazba 13,7% je uvedeno v této studii je vyšší než těch, které jsou uvedeny v předchozí studie (15,16) To může souviset s faktem, že většina pacientů v této studii byly hlavně z chudých venkovských oblastí v Nigérii, kde podvýživa může být zásadní problém, potencuje vývoj zubní infekce na pozadí těhotenství. Délka hospitalizace v této studii bylo zjištěno, že zvyšují s rostoucím počtem zapojených fasciální prostory na prezentaci, a toto zjištění je ve shodě s předchozími výsledky obecné populace jak uvádí Fomete et al (17). To může souviset se skutečností, že většina pacientů se zapojením mnoha prostorů měla větší pravděpodobnost zapojení fasciálních prostorů hlubokého krku kromě povrchových prostorů. Rostoucí zapojení fasciálního prostoru bude pravděpodobně spojeno s kompromisem dýchacích cest, ústavními příznaky a podvýživou v důsledku odynofagie. Všechny tyto faktory mohou přispět k opožděnému zotavení.
adekvátní a rychlá péče o tyto pacienty je nezbytná, protože dvě osoby (tj. těhotná pacientka a nenarozené dítě) jsou vystaveny riziku závažných komplikací. Pathomechanisms tyto nežádoucí výsledky nemusí být nesouvisí s činností gram-negativní anaerobní bakterie, které jsou známo, že produkují endotoxiny a lipopolysacharidů. Zpracovávají lokální zánětlivé mediátory a v důsledku toho hrají důležitou roli v progresicervikofaciální infekce. Bylo zjištěno, že výsledné prozánětlivé cytokiny jsou zodpovědné za placentární modifikace, které způsobují komplikace spojené s těhotenstvím (5).Věk nejmladšího pacienta v této studii bylo 20 let, což může odrážet mladý věk porodu v oblasti studia, ve srovnání se uvádí Osunde et al (18). Těhotenství ve velmi mladém věku je často komplikováno anémií více než starší věkové skupiny. Anémie u těchto pacientů může omezit schopnost subjektů odolávat infekcím.
ačkoli většina pacientů v této studii byla ve třetím trimestru těhotenství a podstoupila léčbu ve stejném období, Wong et al. (15) jsou toho názoru, že menší rutinní zubní ošetření je třeba se vyhnout během prvního a třetího trimestru. Přesto by měly být prováděny během druhého trimestru těhotenství. Poznamenali však, že nouzová léčba by měla být zahájena bez ohledu na období a zpoždění nebo vyhýbání se pacientovi nebo lékaři je často odpovědné za závažné šíření.
extrakce zubů je nedílnou součástí léčby cervikofaciální celulitidy odontogenního původu; může však působit jako vstupní portál pro mikroorganismy. Výsledná zánětlivá mediace může připravit půdu pro systémovou zánětlivou odpověď kulminující ve fetální tísni (19). Podmiňující microorganismal činidlo může vstoupit do krevního řečiště a následně vést k intrauterinní infekce a nežádoucí výsledky těhotenství, což může mít za následek předčasného porodu, nízké porodní hmotnosti, omezení růstu plodu, preeklampsie, a potrat (20).Tato možnost šíření infekce odůvodňuje potřebu antibiotické krytí před extrakci zubu, a to zejména u těhotných pacientů, kteří mohou mít změněné imunitní funkce. Zásuvka extrahovaného zubu často tvoří součást drenážního přístupu k infekci, což vede ke zlepšení dekompresního procesu. Faktory, které určují čas extrakce patří dosažitelné množství otvírá pusu, stabilitu pacienta podstoupit extrakci, a zkušenost chirurga.
otevření úst je často omezeno u cervikofaciální celulitidy a je výsledkem svalového křeče, který je považován za ochranný mechanismus k omezení šíření infekce. Otevření úst se často zlepšuje, když bylo zahájeno podávání antibiotik a zavedena drenáž. Při prezentaci jsou však někteří pacienti obvykle v nouzi a nespolupracují kvůli respiračním potížím. Extrakce u těchto pacientů se může odložit, dokud nejsou stabilizováni.
existují různé techniky extrakce zubů u subjektů s cervikofaciální celulitidou. Chirurgové, kteří jsou obeznámeni s těchto technik může být schopen získat problematický zub v době původní prezentace, a to zejména v případech, kdy extrakci zubu se očekává, že hrát roli při dekompresi celulitida. Změna v době extrakce zaznamenaná v této studii souvisela s přiměřeností otevření úst při počáteční prezentaci.
lék volby během těhotenství je důležitým hlediskem při léčbě těchto pacientů. Tento informovala Spojené Státy Food and Drug Administration klasifikovat drugsduring těhotenství do pěti skupin (tj. A, B, C, D a X), na základě jejich toxicity. Penicilin byl preferovaným lékem volby a toto zjištění je podobné jako v předchozích studiích jak u běžné populace, tak u těhotných pacientů (17,18,21). Penicilin je lék třídy A a je v tomto prostředí široce dostupný/relativně levný. Jeho široká dostupnost a cenová dostupnost jsou však spojeny s častým zneužíváním. Tetracyklin a aminoglykosidy jsou často kontraindikovány v těhotenství kvůlizbarvení účinku na zuby, účinek na vyvíjející se kost a ototoxicitu) 10.(Ačkoli je použití metronidazolu vzhledem k jeho potenciálnímu teratogennímu účinku relativně kontraindikováno, podává se, pokud se má za to, že přínos převažuje nad rizikem )10).
analgetika by měla být v těhotenství opatrně používána. Běžná analgetika, jako je aspirin, je třeba se vyhnout, a to zejména ve třetím trimestru, vzhledem k jejich asociace s dodáním komplikací, zvláště poporodní krvácení. Nicméně, nesteroidní protizánětlivé léky jsou obecně kontraindikovány ve stejném období vzhledem k jejich schopnost způsobit zpoždění v začátku porodu a předčasné uzavření ductus arteriosus, což vede k pravostranné srdeční selhání a následnou fetální hydrops (10). Opioidy mohou být nebezpečné, zejména během posledních několika hodin před porodem, protože metabolit může být v době porodu stále ve fetálním oběhu, což má za následek respirační depresi.
v této studii nebyly vzorky hnisu od pacientů odeslány k mikroskopii, kultuře a citlivosti. Je to proto, že tyto subjekty ve většině případů zahájily antibiotickou terapii několik dní před prezentací. Navíc anaerobní kultura nebyla v našem zařízení během studijního období možná. Zneužívání antibiotik u pacientů s cervikofaciální celulitidou před prezentací v tomto prostředí bylo dříve zdůrazněno Fomete et al (17). Špatně kontrolované komorbidní zdravotní stavy byly také spojeny se špatnou prognózou u těhotných žen s cervikofaciální celulitidou. Osunde a kol. (18) zaznamenala ohromující sepse u těhotné pacientky s nekontrolovaným diabetes mellitus jako příčinu úmrtnosti u jednoho ze studovaných pacientů. Pouze dva předměty v této studii s chorobných stavů neprokázalo žádný rozdíl ve výsledcích, ve srovnání s ostatními pacienty, pravděpodobně proto, že jejich zdravotní podmínky byly řízené.
význam těhotných žen navštěvujících prenatální kliniky a pravděpodobný vztah s prognózou cervikofaciální celulitidy jsou hodné poznámky. Většina pacientů v této sérii navštěvovala prenatální kliniky, a měli zlepšení klinického stavu, což vedlo k případnému propuštění. Toto zjištění se liší od zjištění, které uvádí Osunde et al. (18) who zaznamenala ve studovaných případech 20% úmrtnost. Výsledek neúčasti na předporodních klinikách u většiny (80%) jejich pacientů mohl přispět k tomuto špatnému výsledku. Těhotné ženy jsou během Předporodních návštěv sledovány, aby rychle zastavily a přerušily jakékoli neobvyklé události. Některé z parametrů sledovaných během těchto návštěv zahrnují hematokrity, adekvátní výživu a další zdravotní stavy. Zvážení všech výše uvedených faktorů zajišťuje bezpečné těhotenství a porod.
Další nálezy v literatuře, které byly zaznamenány zlepšit prognózu u těchto pacientů jsou dodávky novorozence, a to zejména v případech, kdy je porodnictví označení (22). Dodávka je indikována v případech, kdy nedochází ke sledování plodu, což může být způsobeno hypoxií plodu nebo acidózou (22). Bylo hlášeno, že zdravotní stav matek byl okamžitě zvýšen takovým porodem. Fyziologické změny spojené s touto dodávkou údajně zlepšují stav ventilace. Zvýšení funkční reziduální kapacita a dýchacích dodržování předpisů v návaznosti na posun směrem dolů bránice, která se vyskytuje po porodu, bylo zjištěno, že zvýšení výměny plynů, což vedlo ke snížení hypoxémií státu.
ačkoli Houghtet al. silně obhajovali elektivní tracheostomii pod LA pro tyto případy po jejich vyčerpávajícím přehledu literatury citující asi 75 případů žádný z pacientů v této studii neměl tracheostomii (23). Tracheostomie je nutná pouze tehdy, jsou-li rutinní řez a dekomprese neúčinné při zmírnění obstrukce horních cest dýchacích. Tracheostomie v nezkušených rukou může být náročná, zejména kvůli již zkreslené anatomii krku po celulitických změnách. Existuje také riziko šíření septického zaměření otevřením a kontaminací fasciálních rovin krkem, což vede k možné mediastinální invazi (24). Zobrazovací vyšetřovací postupy v těhotenství, i když ne absolutní kontraindikace, by měl být používán s opatrností, zejména v prvním trimestru, během které organogeneze dochází (25). Potenciál abnormalit plodu způsobených ozářením in utero je největší ve třetím až osmém týdnu těhotenství, kdy jsou buňky spíše pluripotentní než totipotentní.
prahové dávky pro deterministické účinky na vyvíjející se plod jsou v rozmezí 100-500mGy (25). Bylo prokázáno, že ozáření dávkami méně než 5-10 cGy, což je méně než průměrná dávka ozáření nutné pro tyto případy, a nejsou spojeny se zvýšeným rizikem vzniku vrozených vad. Jediný orthopantomogram (OPG) obvykle poskytne dostatečné informace při přijatelné expozici ozáření (26).
Althoughcomputed tomografie (CT) produkuje přijatelná dávka ozáření méně než 10cGy, nabízí expozice vyšší, než je uvedeno dávky s OPG; proto, bude to jen být populární, když tam je silný klinické indikaci, zejména tam, kde je třeba definovat nahromadění hnisu v krku, nebo když pacient nereaguje na chirurgický management (27,28).
Wong et al. doporučené použití přístroje ultrazvuk s vysokofrekvenční sondy přes CT vyšetření pro tyto pacienty, jak to také má schopnost vymezit středně velké kolekce hnisu v krku, bez rizika radiační expozice (15).
