Diskuse

Nekrotizující fasciitis je závažný stav, který může být smrtelná, pokud není léčena rychle a agresivně.1-36 stav byl již popsán v 500 let před kristem otec moderní medicíny, Hippokrates: „… erysipelu po celém těle, způsobené banální nehodě, nebo velmi malé zranění … erysipel by se rychle rozšířila široce ve všech směrech. Maso, šlachy a kosti odpadl ve velkém množství … Tam bylo mnoho mrtvých…“67 V roce 1952, Wilson7 dal nemoc současné dobře zvolené jméno ‚nekrotizující fasciitis‘, jako infekce se šíří horizontálně přes fascie je z hlubších svalů.1 zůstává relativně vzácným stavem a jsou ohroženi zejména pacienti s predispozičními chorobami, jako je diabetes mellitus, imunosuprese, konečné selhání ledvin, jaterní cirhóza a malignita nebo intravenózní užívání léků.18-18 výskyt je považován za 0,40 případu na 100 000 obyvatel.116 úmrtnost 25-30% je extrémně vysoká a v posledních 60 letech se nezměnila.12

tento stav je způsoben přítomností bakterií tvořících plyn v podkožních tkáních, často v důsledku tupého traumatu nebo v důsledku oděru kůže. Toto oděr kůže je často způsobeno traumatem, 8 řezem, 1920 skusem, tržnou ránou, 10 injekcí nebo chirurgickým řezem.12122 Často, velmi obyčejné nehodě může vést k letální stav: Dias et al19 a Kushawaha et al20 popsány v blízkosti smrtelné případy nekrotizující fasciitis po říznutí do prstu při odlupování jídlo. Lékaři by měli být unaveni z potenciální fasciitidy, když se pacient brzy po nedávné operaci stane septickým. Raghavendra et al22 ukázal případ, kdy jinak zdravý 19letý muž vyvinul rychle se šířící nekrotizující fasciitidu po minimální invazivní laparoskopické apendektomii. Subramaniam et al21 popsán případ fournierova gangréna, po gumička podvaz hemoroidy, což vede k rozsáhlé debridement a tvorba defunctioning esovité smyčky kolostomie.

v tomto případě byla kožní vada způsobena infikovanou mazovou cystou, původem, který nebyl popsán v současné literatuře. Sharma et al23 popsali případ, kdy se infikovaná mazová cysta podle autorů prezentovala jako nekrotizující ulcerativní rána, napodobující nekrotizující fasciitidu. Na rozdíl od současného případu však nebyly popsány žádné systémové příznaky ani zkorodovaná fascia. Přestože infikovaná mazová cysta je klinickými lékaři často podceňována jako menší problém, současný případ zdůrazňuje potenciální ničivý účinek, který může mít.

nekrotizující fasciitida není nutně způsobena narušením kůže. Může to být také způsobeno perforací gastrointestinálního traktu. Haemers et al18 nedávno popsal pacienta s rozsáhlou nekrotizující fasciitidou pánevní oblasti po perforaci rektálního tumoru. Někdy není jasný port d ‚ entrée a původ může zůstat nejasný. Chunduri et al24 popsal případ nekrotizující fasciitidy pravděpodobně v důsledku infekce odontogenního původu, což vedlo k rozsáhlé nekrotizující fasciitidě oblasti hlavy a krku. Sharma et al12 ukázal případ, kdy 82letý muž, který vyvinul fatální nekrotizující fasciitidu bez anamnézy traumatu, kousnutí hmyzem nebo odřenin. V jiném případě se u 60leté ženy podstupující chemoterapii vyvinuly extrémní modřiny levého stehna a hýždí, spontánně bez traumatu v anamnéze. Chirurgický průzkum ukázal nekrotizující fasciitidu, po níž byl zahájen paliativní režim, protože pacient nebyl způsobilý k rozsáhlému debridementu.11

na základě mikrobiologie existují dva hlavní typy nekrotizující fasciitidy.1225 Typ I je polymikrobiální infekce s alespoň jedním anaerobním druhem, často členy Enterobacteriaceae. Umístění infekce je často perianální a tříselná oblast, kmen, břišní stěna a chirurgické rány. Často se vyskytují u imunokompromitovaných pacientů. Většina infekcí nekrotizující fasciitidou je typu I (55-75%).1 v současném případě byla infekce také polymikrobiální infekcí Staphylococcus haemolyticus jako anaerobním druhem. Stenotrophomonas maltofilia v kultuře je obtížně léčitelný zárodek a byl popsán jako (neobvyklý) původce fasciitidy.26

Typ II je monomicrobial infekce, invazivní skupiny β-hemolytické Streptokoky nebo někdy jiný Streptococcus nebo Staphylococcus. Převládajícími místy infekce jsou hlava, krk a končetiny. Typ II může probíhat u jinak zdravých, mladých, imunokompetentních pacientů.2 může rychle postupovat (24-48 h) a probíhá ve 30% případů v kombinaci se syndromem streptokokového toxického šoku.12

některé uvádějí třetí kategorii ve formě infekcí mořských Vibrios.12 Kushawaha et al20 popsán případ, ve kterém 81-letého pacienta s anamnézou end-stage onemocnění ledvin vyvinul infekci Vibrio vulnificus, po bodné poranění v důsledku čištění krabi. Bylo nutné několik chirurgických debridementů, ale lékaři dokázali uchovat postiženou končetinu.

diagnóza nekrotizující fasciitidy je především klinickou diagnózou.27 Důležité příznaky jsou bolestivý erytém, (extrémní) bolest za hranicemi erytém, otok, horečka a někdy anestezie kůže, puchýře a crepitus.1227 poslední dva jsou často považovány za conditio sine qua non pro nekrotizující fasciitidu; jsou však přítomny pouze ve 13-31% případů.2 včasné rozpoznání je nezbytné: Vijayan et al10 nedávno popsal smrtící případě, kdy infikované tržné rány s nekrotizující fasciitis v septik a nereaguje 91-rok-starý muž byl misdiagnosed pro full-tloušťka hořet, nakonec vedoucí k odkladu léčby.

Na pomoc klinická diagnóza, Wong et al4 představil LRINEC, skóre, ve které proměnné celkový počet bílých krvinek, hemoglobinu, sodíku, glukózy, kreatininu v séru a C-reaktivní protein se používají k předpovědět pravděpodobnost nekrotizující fasciitis. Skóre nižší než 5 má nízké riziko, skóre 6-7 střední riziko, skóre 8 nebo vyšší představuje vysoké riziko nekrotizující fasciitidy.

V případě pochybností lze použít zobrazovací modality. MRI je doporučený způsob, aby zjistili, zda tam je otok fascie nebo jiné měkké tkáně fluid1–3; nicméně, v našem případě, že nebylo možné, vzhledem k bilaterální celkem kyčelní protézy v postižené oblasti. Proto jsme se rozhodli použít CT vyšetření, abychom zjistili, zda nedošlo k odběru podkožního vzduchu nad fascií. Dalším diagnostickým způsobem je provedení biopsie zmrazené sekce v lokální anestezii.28 je však třeba velmi jasně poznamenat, že použití diagnostických modalit by nemělo vést ke zpoždění operativního zásahu. Několik studií ukázalo, že zpoždění intervence vede ke zvýšení úmrtnosti.1229-31

léčba nekrotizující fasciitidy spočívá především v agresivním chirurgickém debridementu.1-37-1013-2224-272930 pokud léčba sestává pouze z antibiotické terapie a podpory, předpokládá se, že úmrtnost je 100%.11112 všechny nekrotické tkáně by měly být odstraněny, aby se snížila bakteriální zátěž a vystavily anaerobní bakterie kyslíku. Během debridement, rána by měla být bez obalu sondoval ve všech směrech najít další kapsy infekce.1 nadložních kůže by měla být také provedena resekce, i když se objeví normální: Andreasen et al27 ukázal, že resekovaný nadložních kůže, která makroskopicky se objevil normální, byl mikroskopicky postižené s rozsáhlými brzy cévní trombózy a vaskulitida.3 První debridement by měl být rozsáhlý, protože počáteční neúplný debridement významně zvyšuje úmrtnost.2 Po počáteční debridement rány by měly být oblečený a pacient by měl jít na jednotku intenzivní péče pro podporu a antibiotické terapie. Rány by měly být často kontrolovány a v případě potřeby musí být provedeny další debridementy.1-327 po stabilizaci pacienta a bez infekce může být zbytková rána ošetřena skingrafty nebo chirurgickými chlopněmi.1-3527