Diskuse

Izolované spontánní celiakální tepny disekce je méně časté, a diagnóza je zřídka zvážit u pacientů, kteří mají akutní bolest břicha. Naše vyhledávání v databázi Medline přineslo 33 hlášených případů.1-24 zdá se, že nadřazená mezenterická tepna je postižena častěji než jaterní, slezinná, levá žaludeční nebo celiakální tepna.8 první hlášený případ spontánní disekce celiakie byl popsán v roce 1959.3 před rokem 2001 bylo hlášeno pouze 13 případů.8 Přestože následujících 20 případech se může zdát neobvyklé seskupení časté události, jsme přesvědčeni, že zavedení multispirální CTA pro diagnostiku bolest břicha účty pro nepoměr.18 spontánní arteriální disekce je 5krát častější u mužů než u žen a průměrný věk pacientů je přibližně 55 let.6 spontánní disekce celiakální tepny u naší 41leté pacientky je tedy neobvyklá. Spontánní celiakální tepny disekce je obvykle spojena s hypertenze, arterioskleróza, degenerace arteriální stěny, trauma, těhotenství, a arteriopathy; nicméně, žádná definitivní příčina byla nalezena v mnoha případech.1,7,8,14,19,21,24 Dva pacienti měli symptomatické disekce související s vzpírání,8,24, takže microtrauma způsobené náhlým zvýšením tlaku v břišní nebo významný nárůst adrenergní hormony mohla hrát roli.

nejčastějším projevujícím se příznakem je náhlý nástup těžké epigastrické nebo hypochondriální bolesti. Fyzikální vyšetření většiny pacientů přineslo normální výsledky s výjimkou epigastrické citlivosti. Našli jsme jednu podobnou zprávu: spontánní disekci celiakie s přidruženou pankreatitidou, která byla sekundární k určitému stupni ischémie pankreatu.1

zobrazování magnetickou rezonancí, ultrasonografie a konvenční angiografie byly použity při diagnostice disekcí splanchnické tepny; CTA je však považována za zobrazovací techniku volby.6,8 tato metoda poskytuje podrobnosti mezenterické vaskulatury bez ohledu na tělesnou hmotnost pacienta nebo anatomické varianty. Kromě toho může CTA Zobrazit luminální hranice a extraluminální onemocnění ve 3 rozměrech.25

přirozená progrese spontánní disekce celiakie není zcela pochopena. Mezi závažné následky patří infarkt sleziny, intraperitoneální krvácení a střevní ischémie.6,8,12 diskutuje se, zda je chirurgická nebo endovaskulární léčba lepší pro nekomplikovanou, ale symptomatickou spontánní disekci. Pacienti s náhodně zjištěnou disekcí celiakální tepny by měli pravidelně podstupovat monitorování CTA, pokud je preferována spíše lékařská terapie než nápravná opatření.1,6,10,18,25

chirurgie-jakmile léčba volby, když lékařská terapie selhala5-postupně ustoupila endovaskulární léčbě.1 žádné publikované údaje nepodporují nadřazenost obou léčby. Konzervativní léčbu by mohlo být vhodné u asymptomatických pacientů, u kterých nejsou žádné známky prasklé celiac tepna větve nebo střev ischemia1,6,14,18,19 sekundární stlačení pravého lumen.25

lékařská péče se skládá z antikoagulační terapie. Doporučuje se nepřetržité podávání heparinu v době, kdy je pacient nalačno nebo dokud bolest břicha nezmizí.1,6,14,18,19 terapie může být později změněna na perorální warfarin, dokud není zřejmé zlepšení.11 pokud potřeba antikoagulační léčby přesáhne 6 měsíců, doporučujeme zvážit invazivní strategii, protože celoživotní léčba warfarinem nemá u pacientů s disekcí celiakie žádný prokázaný přínos.

Někteří autoři obhajovali antiagregační terapie v akutní fázi spontánní disekce,1,13,24, protože subendothelial zranění může vyvolat trombózu. Přísná kontrola krevního tlaku může zabránit šíření pitvy.13

cílem optimální dlouhodobé konzervativní léčbě je identifikovat spouštěče, jako jsou malperfusion nebo prasknutí, které by naznačovaly potřebu operativní nebo endovaskulární intervenční před nepříznivými následky se vyskytují.18 přetrvávající nebo opakující se příznaky by měly vyvolat podezření na nezjištěné šíření disekce, expanzi falešného lumenu nebo ischemii.

endovaskulární intervence byla úspěšná při léčbě spontánní disekce nadřazené mezenterické tepny.9 našli jsme 3 případy, kdy byl stenting použit k léčbě disekce celiakie. Intervence, respektive se podílejí na použití self-rozšíření stentu (WALLSTENT®; Boston Scientific Corporation; Natick, Hmotnost),18 balón-rozšiřitelná bare-metal stent (Genesis®, Cordis),18 a krytý stent pro případné obsažené prasknutí.1 existují také zprávy o fenestraci balónku17 a transkatetrické embolizaci cívkami.20 stejně jako u našeho pacienta měli všichni pacienti, kteří podstoupili endovaskulární stenting, minimální následky, úplné vymizení příznaků a po následném vyšetření nebyla hlášena stenóza nebo progrese disekce. Hlášených případů je však příliš málo a období sledování příliš krátká na to, aby přinesla konečné závěry.

potenciální výhody stentu oproti chirurgickému zákroku zahrnují kratší pobyty v nemocnici, menší potřebu antikoagulace a sníženou expozici záření ze sériového zobrazování. Potenciální nevýhody zahrnují trombózu stentu, restenózu a následky související s postupem, jako jsou komplikace v místě přístupu. Rezervovali bychom chirurgický zákrok pro léze, které jsou nepřístupné endovaskulárním přístupem nebo pro pacienty, u kterých je angiografie kontraindikována. Jinak se zdá, že stentování je proveditelné jako primární léčba u pacientů s nekomplikovanou spontánní disekcí celiakie.