Diskuse
Toto je první prospektivní, case-control, observační studie u dospělých, která zkoumala, jak informace získané z cEEG monitoring umožňuje lékařům spravovat Antiepileptik u kriticky nemocných pacientů a jak AED úpravy se liší mezi lidmi s a bez cEEG sledování. Naše zjištění mají důsledky pro lepší pochopení významu cEEG monitorování u kriticky nemocných pacientů a pro rozhodování o tom, co výsledky těchto monitorování by měly být očekávané. Zjistili jsme, že průměrný počet úprav AED ve skupině cEEG byl mnohem vyšší než u kontrol – ceeg má za následek více úprav AED a pravděpodobně individualizovanější péči. Na rozdíl od naší původní hypotézy, monitorování cEEG nevedlo k lepším krátkodobým výsledkům ve srovnání s kontrolami. Po kontrole klinických proměnných, GCSD a dispozice byly podobné mezi 2 skupin a obě skupiny pacientů mělo vysokou úroveň postižení a funkční závislost v době propuštění.
pacienti sledováni s cEEG, 72.6% mělo alespoň 1 AED změnu, která je vyšší, než se uvádí u předchozí studie . Zatímco 52,6% pacientů mělo změnu AED před zahájením léčby přípravkem cEEG, většina změn nastala během monitorování. Rozhodnutí o změně terapie před cEEG zahájení bylo vzhledem ke standardní praxi zahájení záchvaty profylaxe u pacientů s akutní poranění mozku , svědky kouzla, podezření na záchvaty, nebo zvýšení povědomí o non-konvulzivní záchvaty jako příčinu encefalopatie . Nicméně, cEEG přinesly důležité informace, které vyústilo v další doladění stávající terapie, jak o tom svědčí téměř 3,5 krát vyšší počet AED změny během cEEG, když ve srovnání s celkové změny, a to jak před a po cEEG. Přestože se očekává, že pacienti podstupující cEEG v důsledku svědčeného záchvatu mají více modifikací AED, u pacientů sledovaných v důsledku encefalopatie s variabilní etiologií bylo také více modifikací AED než kontrol. Proto je nepravděpodobné, že by pozorované zvýšení změn léčby souviselo pouze se záchvaty. Zatímco AED byly zahájeny ve značné části kontrol, toto bylo založeno převážně na profylaktické antiepileptické terapii pro prevenci záchvatů u pacientů s intracerebrálním krvácením a traumatickým poraněním mozku .
v retrospektivní studii Kilbride et al. ukázaly, že provádění cEEG vede k modifikacím AED u 52% pacientů, včetně zahájení léčby u 14%, modifikace u 33% a přerušení u 5% . Celkem 101 studií neprokázalo žádné modifikace AED při zahájení monitorování cEEG, ale záchvaty byly nakonec detekovány ve 20 studiích, z nichž všechny vedly k zahájení AED. V jiné studii Abend et al. hlášeno, že AED byly zahájeny u 28%, upraveny u 15% a ukončeny u 4% v důsledku sledování cEEG . Jejich míra modifikace AED je ve srovnání s naší studií nižší. Tento rozpor je způsoben různými studijními návrhy. Za prvé, naše studie nezahrnovala pacienty přijaté se záchvaty, protože jsme nemohli najít kontrolní skupinu pro srovnání, zatímco jiné studie zahrnovaly takové pacienty, ale nebyly zahrnuty žádné kontrolní skupiny. Toto vyloučení bylo na základě naší nemocnici vodítko, které ukazuje všech pacientů přijatých s záchvaty by měli dostávat cEEG, pokud oni obnovit na výchozí hodnoty, nebo přijímání poskytovatele dokumenty dalším důvodem, pro není získání cEEG. Za druhé, na rozdíl od Kilbride et al., naše studie zahrnovala pouze dospělé pacienty přijaté na JIP spíše než na jakoukoli nemocniční jednotku . Proto bylo pravděpodobné, že naši pacienti, jako skupina, měli vyšší nemocnosti a vyšší pravděpodobnost, že určení podmínek, jako jsou super-refrakterní status epilepticus, které mohou být spojeny s delším trváním pobytu v nemocnici a cEEG monitorování a zvýšení celkové AED úpravy .
kromě vzorců předpisu AED jsme také zkoumali výsledky při vypouštění pomocí dříve validovaných stupnic: Glasgow Outcomes Scale (GOS) a modified-Rankin Scale (mRS) . Tyto stupnice jsou rozděleny do kategorií podle stupně postižení, přičemž 4 nebo 5 na GOS, a 0-2 na mRS označuje mírné nebo žádné postižení . Ačkoli skóre mRS je ovlivněno schopností ambulate, skóre 0-2 těsně kopíruje skóre 4-5 na GOS . Celkově došlo k vysokému postižení a nepříznivému výsledku v případech i kontrolách. Pacienti, kteří dostávali cEEG, měli menší pravděpodobnost příznivého výsledku při propuštění než kontroly, ale tento rozdíl nebyl významný po úpravě na kovariáty. Tento rozdíl byl potenciálně řízen případy, kteří měli nějaké epileptiformní aktivita objevil na cEEG (39.7% všech cEEG pacientů), jak oni měli méně příznivé výsledky a nižší vypouštění GCS na jednorozměrné analýzy ve srovnání s případy, jejichž sledování se neprokázal takové abnormality a jehož výsledky byly podobné ovládací prvky. Důvod pro získání monitorování cEEG také ovlivnil výsledky, protože pacienti, kteří byli sledováni kvůli encefalopatii, měli významně méně příznivé výsledky ve srovnání s těmi, kteří byli sledováni kvůli záchvatům nebo podezření na záchvaty. To však bylo patrné pouze u Gos, které byly propuštěny, a nikoli u mRS, pravděpodobně kvůli nepřiměřenému rozdělení pacientů na skóre mRS 0-2 a 3-6. Účinek na výsledky skupiny pacientů se záchvaty nebo status epilepticus při přijetí není znám, protože tito pacienti byli ze studie vyloučeni. Délka pobytu v nemocnici, spolu s dalšími faktory, jako je GCSA, může vysvětlit nedostatek rozdílů ve výsledcích mezi skupinami. Ve skutečnosti byl delší pobyt na JIP spojen s rozvojem těžkého postižení nebo úmrtí a pacienti cEEG měli delší pobyty jak na JIP, tak v nemocnici (Tabulka 1). Je také možné, že delší JIP u pacientů užívajících cEEG je, v části, artefakt, vztahující se k uměle prodlužuje hodnocení primární řízení týmu s cílem zvýšit výnos z cEEG, ale naše studie nebyla navržena tak, aby vyzkoušet tuto hypotézu. Kromě toho, u pacientů, kteří měli nějaké epileptiformní aktivita objevil na cEEG měl i delší dobu nemocnice a JIP, a větší počet komorbidit ve srovnání s cEEG pacientů s negativní-pro-epileptiformní aktivita, výsledky monitorování, a to je první skupina, která byla pravděpodobně řídil méně příznivé výsledky v cEEG group, ve srovnání s non-cEEG group (Tabulka 1).
vysoká úroveň postižení je pravděpodobně spojena s, spíše než způsobené, použití cEEG, jako příčina nemůže být stanovena na základě observační studie. Kromě toho cEEG jako diagnostický test nemůže přímo ovlivnit výsledky, ale spíše ovlivnit přímé volby léčby, které pak mohou ovlivnit výsledek. Záchvaty jsou pouhým průvodním jevem často se vyskytující v prostředí akutní poranění mozku (cévní mozková příhoda, TBI, a nitrolební krvácení) a může odrážet závažnost zranění, a tak přímo přispívá k horší výsledky . Dále jejich léčba nemusí nutně zlepšit konečný výsledek. Zatímco oba non-konvulzivní a konvulzivní status epilepticus byly spojeny se zvýšenou nemocností a úmrtností , a lze předpokládat, že jejich detekce pomocí cEEG a následné léčby zlepšuje morbiditu a mortalitu tohoto předpokladu je obtížné prokázat v praxi, od získání kontrolní skupiny obyvatel by být jak náročné a potenciálně neetické . Kromě toho, celkové výsledky jsou pravděpodobně ovlivněny onemocněním-specifické faktory, jako je intracerebrální krvácení (ICH) score při počáteční prezentaci pro ICH, spíše než záchvaty, kromě věku, přijetí GCS, a dobu trvání pobytu v nemocnici .
naše zjištění nemusí být nutně v rozporu se studií Ney et al., což prokázalo nižší úmrtnost v nemocnici u téměř 6000 pacientů sledovaných cEEG ve srovnání s téměř 35000 pacienty sledovanými rutinním EEG . Srovnání mezi studiemi je obtížné, protože pacienti v Ney et al. studie obdržela rutinní EEG, zatímco v naší studii kontroly neobdržely Žádný EEG. Zachycení frekvence záchvatů zvyšuje s dobou trvání cEEG s rutinou, 20-min EEG známo, že slečna >50% pacientů, kteří nakonec mít záchvat, když jsou sledovány více než 24-72 h . Metody sběru dat byly dále odlišné (retrospektivní dolování databází vs. prospektivní sběr jednoho centra), přičemž úskalí retrospektivních studií dolování databází již byla uznána . Navíc ve studii Ney et al. , mezi 2 skupinami nebyl žádný rozdíl v délce pobytu v nemocnici, zatímco naše studie zjistila delší dobu pobytu v nemocnici a na JIP pro skupinu cEEG.
tato studie má svá omezení. Za prvé, výsledky byly studovány pouze při propuštění; proto nebyly zjištěny dlouhodobé výsledky. Tam může být potenciální přínos ve zlepšování dlouhodobé zabavení a kognitivní výsledky s včasnou detekci a léčbu non-konvulzivní záchvaty , a tyto jsou nepravděpodobné, že se projeví v době propuštění. Dále jsou výsledná opatření použitá v této studii specifická pro určité diagnózy; například GOS byl navržen ke studiu výsledku po TBI, zatímco mRS byl navržen ke studiu výsledků po cévní mozkové příhodě . Tyto stupnice nemusí být optimální pro měření výsledků v současném nastavení u pacientů s variabilními diagnózami prezentujícími se k léčbě. Jako takový, vývoj specifické stupnice, která umožňuje sledování výsledků u pacientů s variabilními diagnózami při prezentaci, může být pro danou oblast důležitý. Za druhé, variabilita ve vykazování a interpretaci určitých charakteristik EEG, jako je rytmus pozadí, epileptiformní výboje a diagnóza nekonvulzivních záchvatů, může přispět k výsledkům naší studie. To bylo prokázáno v předchozích studiích a další studie nedávno dokumentovala, že způsob interpretace EEG ovlivňuje možnosti léčby . Důležitý je vývoj a průřezová validace opatření EEG . Za třetí, mezi skupinami byly inherentní rozdíly, přičemž pacienti s cEEG byli celkově nemocnější (nižší příjem GCS a delší doba pobytu v nemocnici a na JIP). I když výsledek porovnání mezi skupinami byly kontrolovány na tyto faktory, je možné, že jiné faktory, které nebyly přímo zkoumány ovlivnil výsledky u pacientů, kteří dostávali cEEG. Zatímco skupiny byly spárovány tak, že minimalizovat potenciální praxi vzor a výběr předsudky, je možné, že se hrály i další faktory další role v klinické rozhodnutí, týkající se objednání, nebo ne objednávce cEEG. „Záměr monitorovat“ může být sám o sobě indikátorem celkové závažnosti onemocnění pacientů a může být ukazatelem špatných výsledků. Jistě, pacienti, kteří měli zjištěné epileptiformní abnormality, byli také nemocní, o čemž svědčí více komorbidit a delší pobyty na JIP. Tím pádem, celková nemocnost může být hnací výsledky. Vzhledem k pozorovací povaze studie jsme nebyli schopni zkoumat vliv lidských faktorů na rozhodovací proces pro získání nebo nezískání monitorování cEEG. Proto jsme nebyli schopni tuto možnost posoudit. Kromě toho, přítomnost více etiologie dělá to náročné, aby kontrolu pro celkové závažnosti onemocnění zátěž u obou skupin, ačkoli korelační markery jako počet komorbidit a přijetí GCS byly použity pro tento účel. Navíc diagnóza při přijetí nemusí být nutně diagnóza při propuštění; například u pacienta přijatého s encefalopatií může být diagnóza později změněna na jiné stavy, jako je infekce CNS a mrtvice. Tyto informace nebyly shromážděny v rámci této studie. A konečně, velká část pacientů, kteří by jinak byli sledováni cEEG (záchvaty a status epilepticus při přijetí), byli vyloučeni ze sběru dat kvůli neschopnosti najít kontroly. Pokud by naše studie zahrnovala tyto pacienty, výsledky se mohly lišit.
