komentář

ačkoli se primární srdeční sarkomy vyskytují v širokém věkovém rozmezí, je pravděpodobnější, že se vyskytnou u pacientů mladších 65 let. Předchozí retrospektivní série také zjistili, že medián věku srdeční sarkom pacientů bylo ve 40. letech se většina případů diagnostikována u 4. a 5. desetiletí života (6-12). Z hlediska pohlaví jsme zjistili mírnou mužskou převahu. Většina předchozích studií zjistila, že maligní srdeční nádory jsou stejně převládající u obou pohlaví (6-12).

Vzhledem k tomu, že chirurgická resekce je považován za základ definitivní terapii a představuje účinný prostředek zmírnění (5), není divu, že bez ohledu na fázi, většina srdeční sarkom u pacientů v této sérii podrobil se operaci. Ve skutečnosti bylo chirurgicky léčeno 77% pacientů s lokalizovaným a 68% pacientů s regionálním onemocněním. Je zajímavé, že velká část (41%) pacientů se vzdáleným onemocněním také podstoupila chirurgickou resekci. To pravděpodobně odráží častou potřebu paliativní debulking v srdeční sarkom u pacientů spolu s poděkováním, že lokoregionální progrese je často příčinou úmrtí i u pacientů léčících se s metastatickým onemocněním. Tato pozorování odrážejí trend směrem k agresivnímu chirurgickému řízení obhajovanému několika institucemi (6, 8-10, 12).

historicky byly studie srdečního sarkomu tak omezené, že srovnání s nekardiálními sarkomy nebylo udržitelné. Naše data naznačují, že na rozdíl od nekardiálních sarkomů, srdeční sarkomy se obvykle vyskytují u mladších pacientů a jsou přítomny s vyšším stupněm a pokročilejším onemocněním. Angiosarkomy) představují polovinu případů srdečního sarkomu, zatímco méně než 5% nekardiálních sarkomů sdílí tuto histologii. Srdeční sarkomy tedy zahrnují výraznou podmnožinu sarkomů.

Vzhledem k chirurgické výzvy, srdeční sarkomy a nedostatek účinné, non-chirurgické možnosti léčby, srdeční sarkom pacienti i nadále tristní výsledky. Historicky se medián celkového přežití srdečního sarkomu pohyboval od 11 do 18 měsíců a míra přežití 2 roky se pohybovala od 14% do 26% (6,7,13). Celkové přežití pacientů v naší studii je znázorněno na obrázku 1. V poslední době, Bakaeen a kolegy hlásil nadějný 2 rok celkové přežití 62% mezi 27 srdeční primární sarkom u pacientů, kteří dostávali agresivní multimodální terapii. S ohledem na jasnou výhodu přežití, kterou jsme identifikovali s chirurgickým řízením, jsou tyto slibné výsledky pravděpodobně způsobeny velmi vysokou mírou resekcí R0/R1 (96%) (12). V naší analýze všech 210 pacientů bylo zjištěno, že fáze je důležitým ukazatelem přežití (Obrázek 2). Ta souhlasí s studie Simpson a kolegové, ve které pacienti s metastatickým onemocněním, měli medián přežití o 5 měsíců oproti 15 měsíců u pacientů s non-metastatické onemocnění (9).bylo zjištěno, že stupeň

je důležitým faktorem spojeným s přežitím u 93 pacientů s úplnými údaji. Statisticky byly pouze nediferencované/anaplastické nádory spojeny se špatným přežitím (obrázek 3 a tabulka 3), i když trend byl horší přežití s vyšším stupněm v celém spektru diferenciace. Tato data v rozporu, že studie Burkeové a kolegové, ve které jsou vyhodnoceny výsledky srdeční sarkom pacientů tím, patologickými parametr a zjistil, že diferencovaná versus nediferencovaná histologie nebyla významně spojena s přežitím (7). Sdružení nádoru, stupeň s přežití je poněkud překvapivé, protože lokoregionální progrese, spíše než vzdálené metastázy, je již dlouho uznávána jako primární příčina smrti u srdečního sarkom pacientů a stupeň má tendenci být více prediktivní vzdálených metastáz než lokoregionální progrese. Naše údaje zvyšují možnost, že pacienti s nediferencovanými srdečními sarkomy mohou být jedinečnou podskupinou ohroženou smrtí v důsledku vzdálených metastáz. Alternativně může být toto zjištění statistickou anomálií. Když bylo vyšetřeno všech 210 pacientů, nebylo zjištěno, že by stupeň závažně souvisel s přežitím.

chirurgická resekce je obecně považována za nezbytnou pro dlouhodobé přežití pacientů se srdečním sarkomem (6-12). Několik studií ukázaly, že medián celkového přežití pacientů s kompletní resekcí je dvakrát tak dlouho, nebo delší (17 – 24 měsíců) než medián celkového přežití pacientů s nekompletní resekce (6 až 10 měsíců), (6, 9, 13). Bakaeen a kol. přijali zvláště agresivní přístup k pacientům s nemetastazujícím i metastazujícím onemocněním. Obhajují multimodální léčbu sestávající z chirurgické resekce (včetně resekce plicních metastáz) adjuvantní chemoterapií a/nebo radiační terapií. Ve studii 27 pacientů léčených tímto způsobem v letech 1990 až 2005 bylo jednoleté celkové přežití 80,9% a dvouleté celkové přežití 62%. Zjistili také, že agresivní léčba recidivujícího onemocnění byla spojena s lepším přežitím. Pacienti bez další léčby měli medián přežití 25 měsíců, zatímco pacienti s další léčbou, ať už chirurgickou nebo nechirurgickou, měli medián přežití 47 měsíců (12). Tyto výsledky jsou výrazně lepší než historické normy. Nicméně, opatrný výklad je nutné vzhledem k malé populaci pacientů, vysoká míra R0/R1 resekce (96%), a předsudky, vlastní retrospektivní recenze. Nicméně tato data silně podporují hodnotu agresivních chirurgických přístupů ve snaze dosáhnout resekce R0/R1.

úloha adjuvantní terapie zůstává špatně definována při léčbě srdečních sarkomů. Llombart-Cussac et al. sledovalo 15 pacientů se srdečním sarkomem v průměrném věku 45 let, kteří podstoupili režim adjuvantní chemoterapie obsahující doxorubicin během šesti týdnů po operaci. Šest pacientů podstoupilo úplnou resekci, zatímco zbývající měli neúplné resekce. Pacienti s neresekovatelnými nádory a stavem nízkého výkonu byli ze studie vyloučeni. Navzdory optimální populaci pacientů byl medián přežití v této studii 12 měsíců (13). Případové studie kombinované transplantace srdce a chemoterapie opakují tyto nepříznivé výsledky (14).

údaje týkající se radioterapie při léčbě srdečních sarkomů jsou ještě méně hojné. Movsas a kolegy informoval o 51-rok-starý muž s inoperabilním high-grade sarkom zahrnuje jak pravé a levé atria, stejně jako trojcípá, bez známek metastatického onemocnění (17). Definitivní terapie se skládala z hyperfractionated (dvakrát denně) RT celkem 70,5 Gy s radiosensitizer (5′-iododeoxyuridine). Po 5 letech zůstal pacient bez onemocnění. Přes tento úspěch naše data silně naznačují, že RT není preferovanou modalitou primární léčby. Dále, naše data naznačují, že adjuvantní RT neposkytuje statisticky významnou výhodu přežití, protože vícerozměrné analýzy, účtování variací v chirurgickém řízení, nepodařilo se identifikovat RT jako prediktor celkového přežití. Ačkoli toto zjištění je v souladu s důkazy, že adjuvantní RT poskytuje přínos pro místní kontrolu, ale ne výhodu přežití, u pacientů s nekardiálním sarkomem musí být interpretováno opatrně. Jako lokoregionální progrese se zdá být hlavní příčinou úmrtnosti na srdeční sarkom u pacientů, místní ovládání, může být více pevně vázána na celkové přežití ve srovnání s non-srdeční sarkom pacientů. Podporuje to byl trend směrem k celkové přežití prospěch určeny pro RT. Pacienti, kteří obdrželi RT v našem seriálu měli medián přežití 11 měsíců ve srovnání s jen 4 měsíce u pacientů, kteří neobdrželi RT. Ačkoli je chirurgická terapie jednoznačně nejdůležitější lokální terapií srdečních sarkomů, naše data nevylučují možnost, že RT může poskytnout malou výhodu přežití. Kromě toho je třeba vyvážit potenciální pozdní toxicitu RT na srdeční tkáni a okolních strukturách proti špatným výsledkům v této populaci. Ačkoli jasné přínosy adjuvantní terapie při léčbě srdečního sarkomu nelze identifikovat, nadřazenost chirurgické excize naznačuje, že chemoterapie, RT nebo obojí by měly být zváženy u vhodných pacientů s neresekovatelným onemocněním.

s ohledem na Lokálně agresivní povahu primárních srdečních sarkomů byla transplantace srdce navržena jako léčebný přístup k nemoci. Nicméně, malý počet případové studie ukázaly, že srdeční transplantace vede k omezené zlepšení přežití u pacientů podlehne buď metastatické onemocnění nebo po transplantaci související komplikace během 2 až 4 let (14-16). Uberfuhr et al. kombinovaná transplantace srdce s neoadjuvantní nebo adjuvantní terapií ve snaze kontrolovat hematologické šíření u 4 pacientů. Bohužel, tři ze čtyř pacientů zemřelo od vzdálené metastázy do 2 let, zatímco čtvrtý pacient zemřel 37 měsíců po operaci z pravé srdeční selhání bez progrese onemocnění (14). Vzhledem k extrémně malému počtu pacientů v těchto případových studiích nelze účinnost transplantace adekvátně posoudit. Vzhledem k nedostatku dostupných dárců srdce je nepravděpodobné, že by transplantace srdce byla široce přijímána při léčbě srdečního sarkomu.

tato studie má několik omezení. Za prvé, ačkoli naše studie má mnohem větší populaci než jiné série srdečních sarkomů, počty pacientů jsou stále malé. Zadruhé, ačkoli databáze SEER představuje jedinečný nástroj pro vyšetřování neobvyklých malignit, neposkytuje všechny vlastnosti, které mohou ovlivnit rozhodnutí o přežití a léčbě. Například pacienta, komorbidity a resekce rozpětí stav může mít hluboký dopad na výsledek řízení a rozhodnutí, ale nejsou zachyceny v SEER databáze.

Stručně řečeno, srdeční sarkomy jsou vzácnou a odlišnou podskupinou sarkomů. Bohužel, špatné přežití je pravidlem. Chirurgie zůstává primární léčbou pro lokální kontrolu a přežití u těchto pacientů. Použití adjuvantní terapie by však mělo být zváženo individuálně, zejména v prostředí neresekovatelného onemocnění.