Abstrakt

Účel: zhodnotit novou nukleární katarakty systém třídění, který je určen jako chirurgické naváděcí systém předpovědět objektiv tvrdost před operací šedého zákalu. Metody: nový klasifikační systém BCN 10 se skládá z čelních a průřezových štěrbinových lamp lidských očních čoček, od zcela průhledného jádra čočky až po zcela černý jaderný katarakta. Validace byla provedena s 9 pozorovateli pro 110 případů. Byly použity dvě modality, a pozorovatelé byli požádáni, aby pro třídění používali pouze celé číslice a poté půlciferné číslice. Výsledky: Opakovatelnost s ohledem na test-retest rozdíly ukázal na mysli limit dohody 1.70 pro celá čísla a 1.32 půl číslic. Absolutní test-retest rozdíl byl blízko nuly pro nízké i vysoké stupně šedého zákalu. Spolehlivost pro celou skupinu 9 pozorovatelů přinesla korelační koeficient intraclass, který byl ve stejném intervalu spolehlivosti, tj.995, pro celé číslice a půl číslice. Závěry: opakovatelnost klasifikace BCN 10 nebyla ovlivněna závažností katarakty. Ukázala velmi dobrou opakovatelnost. Opakovatelnost byla výrazně vyšší, když pozorovatelé použili poloviční číslice ve srovnání s celými číslicemi. Bylo zjištěno, že spolehlivost je také velmi dobrá, nezávisle na použití celých nebo půlciferných čísel.

© 2017 autoři Publikováno s. Karger AG, Basel,

Úvod

rozvoj fotografické standardy pro třídění šedý zákal má usnadnit posouzení zákaly a zabarvení v čočce. V klinické aplikaci však bude vždy existovat určitý stupeň subjektivity, protože bude záviset na úsudku zkoušejícího.

tyto klasifikační systémy byly navrženy tak, aby se snadno naučily a aplikovaly a byly reprodukovatelné. Různé systémy klasifikace katarakty byly navrženy, s různou úrovní složitosti v závislosti na účelu, pro který byly navrženy (tj. diagnostika, epidemiologické studie, analýzy rizikových faktorů, studium potenciálních anticataract drogy, a předoperační posouzení).

klasifikační stupnici lze definovat jako nástroj, který umožňuje kvantifikaci závažnosti podmínky s odkazem na sadu standardizovaných popisů nebo ilustrací . V současné době, spíše než použití deskriptivní nebo kvalitativní podmínky, jako počínající, mírné, závažné, nebo zralé, k označení fáze vývoje katarakty, číselné měřítko nebo systémy hodnocení jsou často používány. Lékař provede pozorování a přiřadí číselnou hodnotu a toto číslo slouží jako reference, na základě které lze posoudit jakoukoli budoucí změnu.

handicapem použití klasifikační stupnice je, že musíme rozdělit kontinuální proces vývoje katarakty na diskrétní skupiny. To by mohlo vést k měřítku, které může být příliš hrubé. Když je měřítko příliš hrubé, tendence konkordance je vyšší, ale citlivost je nižší. Použití jemnější stupnice může podstatně zvýšit schopnost klinického lékaře nebo výzkumného pracovníka detekovat malé změny . Na druhé straně některé studie zjistily, že i když stupnice umožňuje přírůstky 0, 1, existuje tendence pozorovatelů klasifikovat změny hlavně pomocí přírůstků 1 nebo 0, 5 .

Oxfordský systém je příkladem komplexního klasifikačního systému, ve kterém je třeba analyzovat velké množství charakteristik katarakty; to zahrnuje projekce usnesení cíl s oftalmoskopu a štěrbinové lampy hodnocení pro kortikální a nukleární vrstvy, která zahrnuje různé šedého zákalu morfologii jako vakuoly, retro puntíky, ohnisková tečky, jaderné brunescence, a bílé jaderného rozptylu. Jedná se o velmi podrobnou a složitou klasifikaci, ale je obtížné ji klinicky aplikovat. Další navrhované systémy, jednodušší z hlediska návrhu, implementace a reprodukovatelnosti, byly navrženy především pro epidemiologické studie. Jedním z příkladů je japonský kooperativní systém epidemiologie katarakty . Je také založen na standardizovaných obrázcích a byl navržen tak, aby byl jednoduchý a snadno použitelný, obětoval přesnost a schopnost detekovat malé variace. Dalším příkladem je zjednodušený systém klasifikace šedého zákalu WHO, iniciativa Světové zdravotnické organizace. Jejich účelem bylo sjednotit a zjednodušit kritéria používaná v několika dalších klasifikacích. Nejpoužívanější systém, dnes je zakalení Čočky Systém Klasifikace III (LOCS III) , což je graf skládající se z 6 štěrbinovou lampou obrázky pro třídění jaderné barvu a jaderné opalescence, 5 retroillumination obrázky pro třídění kortikální katarakta, a 5 retroillumination obrázky pro třídění zadní subkapsulární katarakty.

náš navrhovaný klasifikační systém BCN 10 je určen jako klinický a chirurgický naváděcí systém. Zaměřuje se především na jádro, protože je to nejkritičtější složka pro předpovídání chirurgických potřeb a výběr nejvhodnější chirurgické techniky podle tvrdosti jádra. Zvláštní důraz byl kladen na pokročilejší stadia katarakty, které jsou právě ty, na kterých je obtížnější pracovat. V tomto ohledu má LOCS III určitá omezení vzhledem k tomu, že nezahrnuje pokročilejší stupně katarakty.

v této studii ověřujeme náš systém klasifikace jaderného katarakty BCN 10.

metody

jaderný klasifikační systém BCN 10

klasifikační systém BCN 10 je poskytován jako laminovaný graf velikosti A4 s fotografiemi s vysokým rozlišením. Tyto fotografie byly pořízeny fotografie zaměstnanců pomocí Zeiss štěrbinové lampy (Carl Zeiss AG, Oberkochen, Německo) s následujícím nastavením: šířka paprsku 10 mm; výška pro čelní pohled, 10 mm, a výška a šířka při 45° příčný řez, 10 a 1 mm, resp.

systém rozděluje progresi jaderného katarakty na základní čočku (N0) a 10 stupňů opacifikace (N1 až N10). Tento stupeň neprůhlednosti je naší jednotkou stupnice. Graf klasifikačního systému ukazuje velký průřez štěrbinovou lampou, menší obrázek z čelního pohledu a relativní barvu pro každou fázi vývoje katarakty (obr. 1). Stupně byly zvoleny v rovnoměrných intervalech od normální stárnoucí krystalické čočky (N1) po zcela tmavou čočku (cataracta nigra – N10).

Validace

základem pro proces validace byl standardizované fotografie od 110 pacientů plánovaných k operaci katarakty na Centro de Oftalmología Barraquer. Pacienti byli vybráni, aby pokryli všechny stupně katarakty stejně. To zahrnovalo jednu čelní pohled na oko a pohled v řezu, a to jak s rozšířené zornice, přijata na štěrbinové lampě o fotografování pracovníků kliniky. Fotografie byly náhodně prezentovány na displeji počítače a musely být porovnány s grafem BCN 10 na boku.

pozorovateli procesu validace byli 3 oční chirurgové a 6 obyvatel oftalmologie (na konci tréninku). Proces ověření bylo provedeno pro 2 různé způsoby, první umožňuje použití pouze 1-stupeň přírůstky (celá čísla), čímž se získá 11 třídění kroky, a o 6 měsíců později, což 0.5-grade krocích (poloviční číslic), čímž se získá celkem 21 třídění kroky.

třídění pro obě modality bylo provedeno dvakrát s intervalem asi 3 týdny, aby se vyhodnotila opakovatelnost výsledků třídění. Opakovatelnost nebo dohoda intraobserver znamená schopnost srovnávače poskytnout podobné výsledky pro opakovaný test (test-retest) za stejných podmínek. Hodnotili jsme také spolehlivost nebo přesnost systému třídění, což je přesnost všech pozorovatelů při zadávání stejné hodnoty stejnému předmětu hodnocení. Spolehlivost může být označována jako dohoda interobserver .

Statistická analýza

považujeme naši klasifikační jednotku (stupeň neprůhlednosti) za spojitá a kvantitativní data. Stupně BCN 10 graf byly vybrány v rovnoměrných intervalech a jsou hodnoceny pomocí 11 nebo 21 klasifikačních kroků.

k vyhodnocení opakovatelnosti byl použit přístup Bland-Altman. Aplikuje diagram, který ukazuje rozdíl nebo rozpor mezi 2 opakovaná pozorování vynesená proti průměru obou pozorování. Směrodatná odchylka všech rozdílů vynásobená 1,96 dává takzvané limity dohody nebo koeficient opakovatelnosti . Hodnoty mezí dohody jsou v jednotkách stupnice (stupně neprůhlednosti). Čím nižší je hodnota limitu dohody, tím lepší je opakovatelnost.

pro hodnocení opakovatelnosti a spolehlivosti byl použit intraclass correlation coefficient (ICC). ICC odhad je založen na analýze rozptylových technik. To může velmi mezi 0 a 1. Maximální hodnota je 1, když všichni pozorovatelé přiřadí stejnou známku. Mělo by být větší než 0,7, aby byl systém třídění považován za spolehlivý .

ICC jsme vypočítali pomocí SPSS verze 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) volba možnosti statistické analýzy spolehlivosti s modelem Alfa. Na základě skutečnosti, že jsme měli vzorovou skupinu pozorovatelů a případů, jsme použili obousměrný náhodný model a vybrali absolutní shodu. Výsledky jednotných opatření byly použity k vyhodnocení opakovatelnosti a průměrná opatření byla použita pro spolehlivost.

úroveň významnosti a koeficienty spolehlivosti byly nastaveny na 0,05 a 0,95.

Výsledky

test-retest odpovědi 9 pozorovatelů za 110 případech pro oba způsoby, tj. celé číslice a půl číslice, byly hodnoceny pro opakovatelnost. Průměrný rozdíl mezi oběma opakovanými testy bylo blízko k nule pro všechny pozorovatele, v rozmezí mezi -0.308 a +0.514 pro celá čísla a mezi -0.311 a +0.261 půl číslic. Limity dohody v rozmezí od 1.09 do 2.78 pro celá čísla a od 0.94 do 1.70 půl číslic (Obr. 2a, b). Párový t test odhalil, že průměrný limit dohody pomocí celá čísla (tj., 1.70) byla výrazně vyšší ve srovnání s hodnotou pomocí polovina číslic (tj., 1.32), s p = 0, 008.

také Jsme složili 990 opakovaných pozorování z našeho 9 pozorovatelů spolu v jednom Bland-Altman plot (Obr. 2c, d). Obrázek 2 ukazuje, že všechny stupně zakalení od N0 do N10 byly přítomny vyváženým způsobem. Rozdíl mezi hodnotami testu a opakovaného testu byl blízko nuly pro nízké i pro vysoké stupně katarakty. Kombinované znamenat rozdíl byl -0.033 a -0.062 a kombinované limit dohody byl 1.81 a 1,38 pro celou a půl číslice, respektive (Obr. 2c, d).

ICC pro pozorovatele opakovatelnost byla nižší pro celou číslice (znamenají 0.951, rozsah 0.880-0.981) ve srovnání s půl číslice (znamenají 0.971, rozsah 0.955-0.982). Tento rozdíl byl statisticky významný (p = 0,043; Tabulka 1).

ICC pro spolehlivost, zvážení všech 9 pozorovatelů spolu, byla velmi vysoká (0.993 a 0.994), ale neliší pro celou a půl číslic, jak je znázorněno pomocí intervalu spolehlivosti ICC, který byl mezi 0.991 a 0.995 pro oba způsoby třídění (Tabulka 1).

diskuse

klasifikační systém BCN 10 byl navržen pro použití na štěrbinové lampě s pacientem vpředu. Pro validační proces však nebylo praktické, aby všech 9 pozorovatelů mělo stejných 110 pacientů osobně před štěrbinovou lampou. Proto byla validace provedena pomocí standardizovaných fotografií na stejném typu obrazovky počítače. To by mohlo přinést nějaké další variace s ohledem na to, že pacient je před štěrbinovou lampou.

probíhá nepřetržitá debata o tom, který metrický a statistický test použít pro kvantifikaci a srovnání opakovatelnosti a spolehlivosti. Přístup Bland-Altman je přímočarý a zaměřuje se na rozdíl mezi pozorováními. ICC se zaměřuje, jak název napovídá, na korelace. Velmi dobře kvantifikuje korelaci mezi pozorovateli, ale je necitlivá na systematické chyby. Oba přístupy jsme použili v naší validační analýze.

klasifikační systém BCN 10 pro jaderný katarakta poskytl velmi dobrou opakovatelnost, pokud jde o korelaci, s průměrným ICC 0.951 pro celé číslice a 0,971 pro půlciferné číslice. Klasifikační systém je považován za vynikající výsledky, pokud je ICC větší než 0,75 .

v absolutních číslech, náš systém dal opakovatelnost důvěru, nebo limit dohody, 1,70 třídění stupnice jednotek pro celé číslice a 1,32 pro půl číslice. To je ve srovnání s 2.0 klasifikační stupnice jednotky vykazují pro LOCS II (celá čísla) a 0,7 pro LOCS III (desetinných míst) pro jaderné barvu a opalescence . Jeden má za to, že LOCS používá stupnici od 0 do 6 a v LOCS III pozorovatel vidí obrázky pro 5 stupně krytí (čiré čočky snímku chybí) a je požádán, aby stupeň šedého zákalu s 0,1 krocích (interpolací mezi obrazy představující celá čísla). Je známo, že takové malé přírůstky 0,1 poskytují užší limity dohody . Na druhé straně, některé studie zjistili, že, i když rozsah umožňuje krocích po 0,1, tam je tendence pro hodnotitele především klasifikovat změny pomocí krocích po 1 nebo 0,5 . Proto jsme požádali pozorovatele v naší druhé modalitě, aby použili půlciferné číslice. Domníváme se, že to vedlo k rozumnému kompromisu mezi praktickou aplikací a relativně nízkými limity dohody o jednotkách stupnice 1.32, vzhledem k naší stupnici od 0 do 10.

Automatické optické zařízení, jako je Pentacam (Oculus GmbH, Wetzlar-Dutenhofen Německo) nebo Optické Kvality Systém Analýzy (Visiometrics SL, Tarrasa, Španělsko) se snaží dát přesné výsledky v případech závažné zákalu (např. BCN 10 stupňů nad 6). Tato objektivní zařízení se spoléhají na přenos světla krystalickou čočkou. Systémy Scheimpflug analyzují nárůst zpětného rozptylu jako pokrok katarakty; pokročilé katarakty však představují méně zpětného rozptylu, protože světlo je absorbováno. Systémy s dvojitým průchodem musí dvakrát projít měřicím světlem čočkou. U velmi neprůhledných čoček to nebude fungovat správně. Pokud je nám známo, tato automatizovaná optická zařízení byla testována pouze v případech mírného až středně závažného katarakty (až do stupně 4 LOCS III).

náš systém by mohl být užitečný zejména v rozvojových zemích kvůli jejich nedostatečnému přístupu k těmto objektivním testovacím zařízením. Tyto země mají také prevalenci katarakty vyššího stupně, které jiné systémy třídění založené na obrazu neberou v úvahu .

třídění opakovatelnost pro BCN 10 nebyla ovlivněna závažnosti šedého zákalu, protože jsme zjistili, že absolutní test-retest rozdíly byly blízké nule pro nízké i pro vysoké stupně zákalu (Obr. 2a, b).

spolehlivost BCN 10 pro celou skupinu 9 pozorovatelů se dal ICC, který byl v rámci stejného intervalu spolehlivosti, tj. 0.991-0.995, pro celá čísla a pro polovinu číslic. To představuje vynikající spolehlivost a skutečnost, že to je stejné pro oba způsoby dává uživateli možnost uplatnit celou nebo půl čísla, i když bychom doporučit polovina číslic, protože lepší opakovatelnosti.

Prohlášení o Zveřejnění

autoři nemají žádné vlastnické zájmy v materiálech popsaných v tomto článku a nemají žádné střety zájmů deklarovat.

Autor Kontakty

Článek / Podrobnosti o Publikaci

Open Access License / Dávkování Léku / Disclaimer

Tento článek je licencován pod Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 Mezinárodní License (CC BY-NC-ND). Použití a distribuce pro komerční účely, jakož i jakákoli distribuce upraveného materiálu vyžaduje písemné povolení. Dávkování léku: autoři a vydavatel vyvíjel veškeré úsilí, aby zajistila, že výběr léku a dávkování uvedené v tomto textu jsou v souladu s aktuální doporučení a praxi v době publikace. Nicméně, s ohledem na probíhající výzkum, změny v nařízení vlády, a neustálý tok informací, které se týkají farmakoterapie a lékové reakce, čtenář se vyzývá, aby podívejte se na příbalovém letáku u každého léku pro případné změny v označení a dávkování a přidal varování a bezpečnostní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučeným činidlem nový a/nebo zřídka používaný lék. Disclaimer: prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou pouze názory jednotlivých autorů a přispěvatelů, a nikoli vydavatelé a redakce(s). Vzhled reklam nebo / a odkazů na produkty v publikaci není zárukou, schválením nebo schválením inzerovaných produktů nebo služeb nebo jejich účinností, kvalitou nebo bezpečností. Vydavatel a editor(s) se zříkají odpovědnosti za případné zranění osob nebo majetku vyplývající z jakékoliv nápady, metody, pokyny nebo produktů uvedených v obsahu nebo reklamy.