pro netrénované vypadá důkaz slibně pro nové zdravotnické zařízení, které usnadní stažení opioidů. Malá studie ukazuje, že lidé se cítí lépe, když je za uchem umístěno zařízení, Elektronický nervový stimulátor zvaný most.

společnost, která most prodává, využívá výsledky studie k propagaci jeho použití každému, kdo bude poslouchat: politici, úředníci trestního soudnictví a poskytovatelé zdravotní péče.

zpráva funguje.

tváří v tvář celostátní krizi závislosti na opioidech lidé touží po nových řešeních. Úředníci trestního soudnictví ve více státech zahájili pilotní programy mostu. Alespoň jeden takový program v Indianě obdržel státní prostředky. Poskytovatelé s hlavním nemocničním řetězcem v Indianě začali předepisovat most. A politici v Indianě, Utahu a Ohiu zařízení veřejně nabízeli.

Inovativních Zdravotnických Řešení, výrobce zařízení, výrobce Most pro odnětí opiátů pro více než rok, ještě před tím, než měl povolení pro toto použití od Food and Drug Administration. Pak, loni v listopadu, Versailles, Ind.- to má taky firma. S odvoláním na studii FDA povolil, aby byl most propagován pro stažení opioidů.

republikán státu Indiana Jim Merritt, který je známý tím, že sponzoruje legislativu řešící opioidní krizi, uspořádal efuzivní tiskovou konferenci poté, co FDA dal svůj OK mostu. „Lidé budou detoxikovat,“ řekl novinářům. „Budou odstoupit od drog, pokud je to jednodušší proces, a to je vše.“

ale někteří specialisté na závislost nejsou přesvědčeni důkazy za zařízením. Studie informující rozhodnutí agentury neporovnávala náhodně zkušenosti pacientů léčených zařízením s ostatními, kteří dostali falešnou léčbu. Andy Chambers, psychiatr závislostí v Indianapolis, řekl, že neexistuje způsob, jak zjistit, zda zařízení $595 funguje, nebo zda pacienti a poskytovatelé jednoduše věří, že ano.

„v zájmu pacientů doufám, že most funguje,“ napsal Chambers v dopise zveřejněném v Indianapolis Star v listopadu. „Ale abych to použil v běžné praxi, neukazujte mi prodejní práci nebo nadšení lobbistů, politiků nebo státních zástupců; jen mi dejte solidní vědu.“

vyšetřování Nežádoucí Účinky Veřejnoprávní Média a NPR ukazuje, že vědci pracují s Inovativní Zdravotní péče, tvůrce Mostu, předloží medical journal studii, která už nebyla to, co se zdá být. Autoři studie řekl, že to byla „retrospektivní studie,“ což znamená, že by jednoduše přezkoumat stávající zdravotní údaje. Zdá se však, že místo toho provedli klinické hodnocení, které obcházelo pravidla FDA a etické normy, s použitím zranitelných lidí trpících závislostí jako testovaných subjektů. FDA se poté spoléhal na výsledky studie při rozhodování o vyčištění mostu pro marketing jako léčbu stažení opioidů.

V odpovědi na otázky z vedlejších účinků a NPR FDA uvedla, že vyčistila můstek pro použití při vysazení opioidů, protože studie prokázala „klinický přínos, který převažuje nad rizikem zařízení.“Agentura také uvedla, že přezkoumává problémy vznesené vyšetřováním, ale neřekla, jaké, pokud nějaké, kroky by mohla podniknout.

společnost Innovative Health Solutions uvedla, že zástupci společnosti a výzkumní pracovníci se při provádění studie řídili pravidly FDA.

pro Chambers bylo rozhodnutí FDA ve prospěch mostu dalším znakem nepodporovaného nadšení pro zařízení. Chambers řekl, že politici a lékaři by měli podporovat používání osvědčených terapií, místo mostu. „Potenciálně odčerpáváte peníze z jiných léčebných postupů, o kterých víme, že jsou účinné,“ řekl Chambers.

experiment

v chladném prosincovém odpoledni v Liberty, Ind. Jakub se potil. (Kvůli jeho užívání drog, vedlejším účinkům a NPR se dohodli, že nebudou používat své celé jméno k ochraně své identity.) Se ukázal na odboru zdravotnictví Krajského úřadu, aby mu pomohl s odběry opiátů. Byly to dva dny, co naposledy použil.

„mám horkou a studenou zimnici,“ řekl, když čekal. „Za dvě sekundy se to změní. Je to šílené.“Jeho tmavé vlasy, skvrnité šedou, byly vlhké potem. Bolely ho nohy, měl průjem a noc předtím nespal.

po několika minutách sestra uvedla Jakuba do vyšetřovny. Vyhodnotila jeho abstinenční příznaky, a pak začal upevňovat most kolem ucha, malé jehly propíchnuté kůži. Když byla konečná elektroda na místě, James řekl, že cítil mírný puls elektřiny emitované zařízením.

společnost tvrdí, že tyto impulsy stimulují větve určitých nervů, které vycházejí přímo z mozku. Myšlenka je, že tato stimulace může zmírnit příznaky abstinence.

James užíval drogy od svých dospívajících. Předtím se snažil skončit, ale nešlo to. Jeff Mathews, okresní úředník, který provozuje léčebný program, řekl Jamesovi, že Most by mu mohl pomoci přestat používat opioidy, aby mohl dostat léčbu Vivitrol, měsíční záběr naltrexonu blokátoru opioidů.

„vím, že to zní příliš dobře, než aby to byla pravda,“ řekl mu Mathews. „Viděl jsem to opakovaně. Udělá přesně to, co říkáme.“

během příští hodiny James řekl, že se jeho příznaky zlepšily. Přestal se potit, zlepšila se mu nálada a zmizely mu husí kůže.

„jsem připraven skončit,“ řekl James. „Chci zpět svou rodinu.“

„jsem si jistý, že vás chtějí také zpět,“ odpověděla sestra.

sestra řekla Jakubovi, aby opustil most na místě a vrátil se o pět dní později. Kdyby měl negativní test na opioidy, přešel by na Vivitrol.

ale James se nikdy nevrátil.

vědecké zkratky

myšlenka použití mostu pro opioidní detox přišla od Artura Taca, psychiatra závislostí, který praktikuje poblíž St. Louis. Taca pracoval s Brianem Carrico, nyní prezident Inovativních Zdravotnických Řešení, přizpůsobit společnosti stávající nervu stimulátor (zařízení, které bylo již schváleny FDA pro léčbu bolesti v roce 2014), takže by to mohlo být nošeny při odstoupení od smlouvy, jako webové stránky STAT bylo oznámeno dříve.

Taca také vyvinula pokyny pro použití zařízení jako „můstku“ k léčbě přípravkem Vivitrol.

Taca začala podporovat toto používání zařízení. Inovativní zdravotní řešení také již v roce 2016, než dostala zelenou od FDA pro toto použití. Bez výslovného souhlasu se tento marketing společnosti nazývá off-label promotion, což porušuje předpisy FDA.

„jsou to nesmí podporovat off-label použití období, ať už je to lékař, ať už je to soudce, zda je to jen náhodný člověk na veřejnosti,“ řekl Basia Andraka-Christou, zdravotní politika výzkumník na University of Central Florida, který zhodnotil prezentace společnosti.

Pro most je zřejmý trh. Jako vedlejší účinky a NPR hlášeny v loňském roce, Alkermes, výrobce Vivitrol, byl agresivně tlačí jeho lék zákonodárcům a v nastavení trestního soudnictví. Vivitrol, blokátor opioidů, může být obzvláště přitažlivý pro lidi, kteří jsou proti dalším dvěma lékům schváleným FDA pro závislost na opioidech-metadonu a buprenorfinu-které jsou samy o sobě dlouhodobě působícími opioidy. Oni zmírnit abstinenční příznaky a snižují chuť, ale někteří kritici vidí jako nahrazení jednoho opioidu s jinou.

Most může apelovat na obhájce Vivitrolu, protože k zahájení tohoto léku musí pacienti projít stažením opioidů.

ale pro inovativní zdravotní řešení, která by legálně uváděla na trh most pro stažení opioidů, potřebovala FDA OK. Aby to bylo možné, společnost představila agentuře výsledky studie zveřejněné v American Journal of Drug and Alcohol Abuse v březnu 2017. Článek napsali Taca a Adrian Miranda, dětský gastroenterolog a profesor na Lékařské fakultě ve Wisconsinu.

Hlášení Nežádoucích Účinků a NPR ukazuje, že společnost a autoři studie vzali zkratky ve výzkumu, který porušil předpisy FDA.

autoři to nazývají „retrospektivním hodnocením“ a tvrdí, že přezkoumali lékařské záznamy od pacientů, kteří byli léčeni můstkem.

ale nešlo o retrospektivní hodnocení, hlášení podle vedlejších účinků a nálezů NPR.

inovativní zdravotní řešení a Taca najali poskytovatele zdravotní péče k provedení klinického hodnocení. Společnost a Taca jim řekly, aby v určitých intervalech měřily abstinenční příznaky. Podle pokynů uvedených v dokumentech získaných Side Effects a NPR by poskytovatelé tyto údaje odeslali online, což by nebylo nutné, pokud by data nebyla shromažďována pro studijní účely.

FDA vyžaduje přísný dohled nad klinickými zkouškami, aby chránil pacienty a zajistil, že výsledky studie jsou platné. Mostecká studie takový dohled neměla.

léčebný program v Liberty řídí Jeff Mathews, vysloužilý námořník, který slyšel o použití mostu pro stažení opioidů z Carrico v lednu 2016.

Mathews byl zaujat. „Pokud tato věc dělá to, co říkáte, že dělá, je to změna hry,“ řekl Carrico.

Mathews řekl, že uzavřel dohodu s firmou. „Jsem chytrý vyjednavač,“ řekl. „Vyjednal jsem bezplatná zařízení pro informace, které jsme chtěli vrátit.“Mathews souhlasil, že jeho program shromáždí data o mostních pacientech a pošle je společnosti. Inovativní zdravotní řešení tuto charakteristiku zpochybnila a v e-mailovém prohlášení uvedla: „nebylo to něco za něco.“.“

Taca jim pomohl implementovat protokol později popsal v roce 2017 papíru, a Mathews řekl, že jeho skupina předepsané jeho první Most o měsíc později.

Další poskytovatel, Katrina Lock, Zdravotní sestra, která provozuje kliniku v Rising Sun, Ind., řekl, že začal používat zařízení, na pacienty po Díkůvzdání 2015, poté, co byl osloven Tom Carrico, hlavní regulační důstojník pro Inovativní Zdravotní péče a Brian Carrico otec. Řekla, že Tom Carrico jí řekl, že společnost se snažila jasné, FDA překážek za účelem využití Mostu pro opioidní závislosti, a ona souhlasila, že dělat „nějaké testy s Mostem pro něj a pro společnost.“

Taca sám poskytl většinu údajů pro výzkum ze své kliniky a zdálo se, že jsou účastníky náboru. V dubnu 2016 zveřejnil ve skupině Facebook, že provádí studii, a požádal lidi, aby zavolali na jeho kliniku.

Brian Carrico trval na tom, že výzkum byl proveden podle předpisů FDA a že nebyl předem koordinován. „My jako Společnost nemůžeme nikomu dát protokol a nikdy jsme to neudělali,“ řekl Carrico v rozhovoru.

Klinické studie s FDA-regulované zařízení vyžadují dohled od institucionálních recenze desek, nebo IRBs, které chrání pacienty tím, že zajišťuje přínosy výzkumu převažují nad riziky.

Adrian Miranda, Taca je spoluautor, dostal souhlas ke studii z IRB na Medical College of Wisconsin, ale to bylo pro retrospektivní přezkoumání-ne klinické hodnocení. David Clark, který dohlíží na IRB na Medical College of Wisconsin, řekl, že nevěděl, že výzkum byl koordinovaným úsilím. „Musí existovat kontrola IRB pro takové věci,“ řekl Clark.

Pochybnými výsledky.

IRB by hodnotila studie je dodržování FDA pravidla a etické normy, vedení klinických studiích a mohl potřebné změny, aby chránit zájmy pacientů a platnost údajů.

„Většina studií o odstoupení se provádí v pobytových zařízeních, kde jsou lidé v docela kontinuální sledování a pozorování,“ řekl George Bigelow, profesor, který stojí v čele IRB na Johns Hopkins University. Pokud pacienti opustí místo studie, mohou používat nedovolené drogy nebo volně prodejné léky, což zkresluje výsledky.

Pacienti by také relapsu a nikdy vrátit, a poskytovatelé podílející se na studii, řekl nám, že je to společný výskyt s Mostem.

podle protokolu Taca byli pacienti posláni domů jednou po počátečním posouzení a znovu po získání zařízení. V plánu pak bylo, aby se pacienti po pěti dnech vrátili k závěrečnému hodnocení a možné léčbě Vivitrol. Ale bez sledování a podpory, čas strávený doma vedl mnoho pacientů k ukončení léčby. „Bylo tam dost lidí, kteří se neukázali,“ řekla Locková o svých pacientech, kteří byli hodnoceni pro Most. „A pak tam bylo několik lidí, kteří se neukázali zpět, aby je sundali.“

Paul Finch, asistent lékaře ve Fairbanks na Aljašce, který shromáždil data pro studii, uvedl, že nyní zařízení použil desítkykrát. Odhadl, že o něco více než polovina jeho pacientů s můstkem úspěšně dokončila detox. „Dvě třetiny z nich půjdou na injekce Vivitrolu,“ řekl. „Nic z toho není dokonalé.“

V klinické studii, vědci by se normálně nahlásit, kolik lidí dokončilo studii a kolik vypadl, takže je možné lépe odhadnout, jak úspěšná je léčba. Publikovaná studie uvádí, že do studie bylo zahrnuto 73 lidí. Šedesát-čtyři lidé šli, aby se Vivitrol nebo naltrexon; dalších devět ne. Nicméně, výzkumníci neměli zprávy, kolik lidí odpadlo, buď po jejich posouzení nebo po obdržení zařízení.

“ pokud léčíte 10 lidí úspěšně a vrána o tom, ale 90 lidí vypadlo … to je klíčové, “ řekl Clark z Lékařské fakulty ve Wisconsinu.

klinické studie také vyžadují informovaný souhlas pacientů, aby se ujistili, že rozumí rizikům a přínosům účasti. Není však jasné, zda pacienti ve studii Bridge vůbec věděli, že jsou součástí experimentu.

studie uvádí, že vědci nezískali informovaný souhlas. Alespoň jeden poskytovatel uvedl, že řekl pacientům, že jsou součástí studie a že most nebyl prokázanou léčbou pro výběry. Jiný ne.

Podzimní Howard, 30-letý pacient, který používá Most v Mathews program v dubnu 2016, řekl, že personál jí řekl, že zařízení bylo experimentální, ale nemohla si vzpomenout, zda bylo jí řečeno, že byl součástí studie, protože její výběry byly příliš intenzivní.

„bylo to trochu rozmazané,“ řekl Howard. „Neuměl jsem číst … Ani moc nevím, co mi řekli, když jsem tam přišel.“

James, pacient, který byl v prosinci léčen mostem na klinice Union County, řekl, že nevěděl, že jeho data jsou shromažďována pro další výzkum, zda zařízení funguje.

zatímco studie Taca a Mirandy byla zveřejněna již v březnu 2017, Mathews uvedl, že společnosti stále zasílá data, včetně Jamesových. To ukazuje na další klinický výzkum, řekl Jody Madeira, profesor práva na Indiana University, což by také vyžadovalo dohled IRB a informovaný souhlas.

Carrico zpočátku řekl Side Effects a NPR, že probíhají současné výzkumné snahy, ale společnost později odmítla říci, co by IRB mohlo být zapojeno nebo kde se tento výzkum provádí.

James podepsal dokument o informovaném souhlasu těsně předtím, než dostal most, ale byl tak vybledlý, že bylo obtížné číst. Vedlejší účinky a NPR získat kopii formuláře, který nezmiňuje studii, nebo dokonce výběry. „V žádném případě to není forma, která by kdy pro výzkum stačila,“ řekl Madeira, který dokument přezkoumal.

den poté, co dostal most, James sdílel svou fotografii se zařízením stále za uchem. Ale napsal, že druhý den přestal fungovat. Začal se znovu cítit nemocný a relapsoval.

„jsem na člověku,“ napsal v prosinci. „Ani jsem nezavolal do kanceláře, jen jsem se nevrátil.“

když jsme ho kontaktovali v dubnu, James řekl, že se stále nevrátil, aby získal nové zařízení.

„nesnažili se mě kontaktovat nebo nic,“ řekl.

zkoumaná studie

IRB dohled mohl mít další problém se studií. V roce 2015 Taca požádal o patent na jeho léčebnou metodu. Pokud bude schválena, Taca by ji mohla licencovat společnosti a získat část peněz z prodeje mostu.

Taca nezveřejnila patentovou přihlášku a potenciální finanční konflikt pro American Journal of Drug and Alcohol Abuse. IRB na Lékařské fakultě ve Wisconsinu o tom také nikdy nevěděla, protože Miranda nechala Tacovo jméno z návrhu výzkumu.

„je to obrovský, úžasný, neuvěřitelný střet zájmů,“ řekl Jake Sherkow, který vyučuje patentové a FDA právo na New York Law School. „Vyvolává významné pochybnosti o výsledcích studie.“

poté, co NPR a vedlejší účinky kontaktovaly časopis, zveřejnil opravu upozorňující na možný střet zájmů.

Taca ani Miranda nesouhlasili s rozhovorem pro tento příběh. Miranda nyní pracuje jako hlavní lékař pro inovativní zdravotní řešení.

odborníci, které jsme konzultovali, shledali etické a regulační problémy ve studii znepokojující. „V ideálním světě, časopis by se odvolat na článek a FDA by se výrobek z trhu, dokud příslušné studie byla provedena,“ říká Diana Zuckerman, prezident Národní Centrum pro Výzkum Zdraví.

Bryon Adinoff, vydavatelem Amerického Journal of Zneužívání Drog a Alkoholu, který publikoval studii, řekl časopise bych recenzi studie rozhodnout, zda se odvolat.

výhody legitimity

navzdory nedostatkům studie FDA clearance znamená, že společnost nyní může legálně prodávat zařízení pro detox a Carrico žádá pojišťovny, aby jej pokryly.

den poté, FDA rozhodnutí, společnost se natáhl, aby Chamberse kolega na Indiana University School of Medicine se informovat o nastavení konverzace o Most se skupinou léčby závislostí služeb. Firma na pozvání lékařské fakulty navázala několik týdnů předtím. Zástupci inovativních zdravotnických řešení však měli určité předpoklady.

„Co by se nám nelíbilo, je jakákoli negativní energie, nevěřící nebo více otázek o účinnosti,“ napsal jeden z Chambersových kolegů.

Chambers řekl, že zpráva vyhovuje znepokojující vzor: opioidní epidemie byl poháněný farmaceutických firem zavádějících tvrzení o riziko vzniku závislosti s opioidními léky proti bolesti. Nyní, řekl Chambers, zdá se, že inovativní zdravotní řešení ignorují roli vědy a nadhodnocují její důkazy o využití trhu léčby závislostí.

„kult je to, co mě napadne, když slyším ‚nevěřící‘, “ řekl.

myslí si, že existuje reálné riziko, že tvůrci politik a poskytovatelé mohou být ovlivněni příliš nadšeným marketingem společnosti.

již v roce 2016, ještě předtím, než bylo zařízení pro toto použití vymazáno, začal Carrico mluvit s zákonodárci z Indiany o tom, jak může most pomoci s výběrem opioidů. Republikánští zákonodárci dokonce začali mluvit o tom, aby za to zaplatili Medicaid. „Myslím, že se to stalo téměř vtipem,“ řekl státní úředník správy rodiny a sociálních služeb v Indianě. „Každé setkání, které se zúčastníte se zákonodárcem … šlo jen o most.“

Chambers se obává. „Zoufalství při léčbě poruch užívání opioidů je tak velké, že dveře jsou dokořán pro nevědce, aby přišli řídit praxi,“ řekl.

ale Brian Carrico zůstává věřícím. „Stále hledám první zařízení, které nefungovalo. Stále se ptám a nikdo to nemůže najít, “ řekl Carrico v rozhovoru. „Pokud to bylo placebo, je to 100 procent placebo. To je nejlepší placebo, jaké jsem kdy viděl.“

Tento příběh byl produkován Vedlejší Účinky Veřejnoprávní Média, zpravodajské spolupráce zaměřená na veřejné zdraví, ve spolupráci s NPR. Můžete sledovat Jake Harper na Twitteru: @jkhrpr.