Abstrakt

Osamělé cecal divertikulitida je vzácnou příčinou náhlé příhody břišní, bolesti v Západním světě. Jeho klinická prezentace ve většině případů napodobuje akutní apendicitidu. 38letý běloch měl akutní břicho a klinické příznaky akutní apendicitidy. Laparotomie byla provedena a odhalila zánětlivé, osamělé divertikulum céka. Byla provedena typická apendektomie a byl zaveden katétr pro perkutánní odvodnění zaníceného divertikula céka. Pacient měl bezproblémové zotavení a byl propuštěn 4. pooperační den. Tento často špatně diagnostikovaný stav je ve většině případů podezřelý a identifikován intraoperačně jako akutní apendicitida. Cílem této studie je přezkoumat dostupné různé možnosti chirurgického řízení a představit alternativní terapeutický přístup, který může být za určitých okolností cenný.

1. Úvod

cekální divertikulum je vzácné onemocnění s hlášenou incidencí 0,04% až 2,1% (1-3). Podmínkou je neobvyklé v Západních zemích, kde 85% divertikl se vyskytuje častěji u sestupného a esovité tlustého střeva, spíše než v slepého střeva . Cekální divertikulitida má však vyšší výskyt (až 71%) v orientálních populacích . Etiologie osamělý cecal divertikl zůstává stále nejasné, ale jeho vrozená původu se zdá možné, protože zahrnuje všechny vrstvy střevní stěny. Průměrný věk pro vývoj tohoto stavu je asi 43 let.6 let s převahou mužů . Cekální divertikula jsou obvykle osamělá a nacházejí se v oblasti od 1 cm proximálně do 2 cm distálně od ileocekální chlopně. Většina z nich pochází z předního aspektu céka; proto při zánětu mají tendenci perforovat a způsobovat akutní lokalizovanou peritonitidu. Akutně zanícené solitární cekální divertikulum je však neobvyklou příčinou akutního břicha .

onemocnění je často špatně diagnostikováno v době jeho výskytu. Je známo, že příznaky a příznaky onemocnění úzce napodobují akutní apendicitidu s bolestí břicha, nízkou horečkou, nevolností, zvracením, citlivostí břicha a leukocytózou . Většina autorů se shodují, že jen málo pacientů jsou správně diagnostikována akutní divertikulitida před operací, protože to je klinicky k nerozeznání od slepého střeva, a je často zaměňována s karcinomem slepého střeva během operace .

Zobrazovací studie na druhé straně mohl rozlišovat mezi pravostrannou divertikulitida a akutní zánět slepého střeva s vysokou přesností, a proto budou mít prospěch vyhnout nečekané zjištění v průběhu operace . Ve většině případů je správná diagnóza cekální divertikulitidy často prováděna intraoperačně během zkoumání podezření na akutní apendicitidu . Nicméně i intraoperačně je správná diagnóza často nerozeznatelná od akutní apendicitidy v důsledku rozsáhlého zánětu.

existují Spory, pokud jde o optimální řízení v nonperforated cecal divertikulitida, od konzervativní přístup s intravenózní antibiotika chirurgické postupy, jako je diverticulectomy a hned hemikolektomie . Přístup k řízení by měl být založen na klinické prezentaci pacienta, intraoperačních nálezech a zkušenostech chirurga.

vzácný případ mladého muže, projevující se akutní pravdu, nižší bolest břicha s osamělé cecal divertikl, který byl podezřelý před operací pro akutní zánět slepého střeva je hlášena. Cílem této kazuistiky bylo přezkoumat léčebné strategie tohoto subjektu, protože mnoho otázek stále zůstává nejasných, a představit alternativní terapeutický přístup, který může být za konkrétních okolností cenný.

2. Případě, že Zpráva

38-letá pacientka byla přijata do nemocnice na pohotovost s 24-hodinová historie silné bolesti pravé, dolním kvadrantu bolesti s doprovodným anorexie, nevolnost, a zvracení. Fyzikální vyšetření odhalilo klinické příznaky akutního břicha s lokální rebound citlivostí. Vitální funkce byly následující: teplota 38.4°C, tepová frekvence 115 tepů / min, krevní tlak 120/60 mmHg a respirační frekvence 30 / min. Laboratorní výsledky při přijetí byly v normálním rozmezí, s výjimkou zvýšené bílých krvinek (WBC) 19 000/µL s 87 kapela formy. Jeho minulá anamnéza byla všední. Nebyly provedeny žádné předoperační zobrazovací studie, protože byla provedena předpokládaná diagnóza akutní apendicitidy. Pacient byl převezen na operační prostor pro laparoskopii a standardní otevřené apendektomii přes McBurney řez byl zahájen. Během operace byla nalezena perforace akutně zapáleného solitárního divertikulu céka (Obrázek 1). Průměr divertikula byl asi 2 cm. Laterálně k céku byl identifikován absces, zazděný omentem a sousedními smyčkami ileu. Dodatek byl vizualizován a zjistil, že je normální. Protože nebylo podezření na základní malignitu, bylo provedeno konzervativní řízení. Po tupé mobilizaci omentu a adherentních smyček tenkého střeva byl absces vypuštěn. Diverticulum byl vyříznut a, po oříznutí jeho základě jsme postavili cecostomy s vložením Petzer katétr do slepého střeva. Jako poslední krok operace byla také provedena apendektomie. Pooperační průběh byl jinak bezproblémový. V následujících dnech se zotavil na chirurgickém oddělení a byl propuštěn 4. pooperační den v dobrém stavu.

Obrázek 1

solitární cekální divertikulitida.

3. Diskuse

Cecal divertikulitida je vzácný klinický problém v Západním světě, více obyčejně viděn v sestupném a sigmatu . Pravostranná divertikulitida tlustého střeva byla poprvé popsána v roce 1912 Potierem . Následně bylo v literatuře hlášeno více než 500 případů cekální divertikulitidy. Osamělé divertikulum céka je považováno za vrozené a objevuje se v 6 .týdnu těhotenství. Většina z nich se vyvíjí na čelním povrchu tlustého střeva a jsou obvykle asymptomatické. V případě zánětu nebo perforace klinické příznaky a příznaky onemocnění napodobují akutní apendicitidu. Dokonce i během operace je někdy céka divertikulitida nerozeznatelná od akutní apendicitidy a karcinomu céka .

diferenciální diagnostice divertikulitidy práva tlustého střeva je široká a zahrnuje akutní apendicitida, gastroenteritida, infekce močových cest, ureteric kalkuly, pánevní zánětlivé onemocnění, slepého střeva zhoubný nádor, cizí těleso, perforace, ileocekální tuberkulózy, a Crohnova nemoc . Některé studie naznačují klinické rysy, které by mohly pomoci při diferenciální diagnostice cekální divertikulitidy od akutní apendicitidy . Zejména existuje větší trvání bolesti břicha s nedostatkem systémových toxických příznaků a nízkým výskytem nevolnosti a zvracení. Příznaky cekální divertikulitidy obvykle začínají a zůstávají lokalizovány v pravé iliakální fossi spíše než po obvyklém procesu akutní apendicitidy pocházející z epigastria . Nicméně, i když výše uvedené klinické příznaky silně naznačují divertikulitidu pravého tlustého střeva, je často nerozeznatelný od akutní apendicitidy před operací a je často mylně považován za karcinom . Ve studii Chiu et al. použití peroperační kolonoskopie pro diferenciální diagnostiku cekální divertikl a malignity bylo navrženo. Během doby apendektomie byl přes apendikulární lumen vložen flexibilní endoskop a byla provedena kontrola oblasti .

předoperační diagnóza onemocnění je poměrně obtížná bez radiologického zobrazování. Při stanovení diagnózy může být užitečný klystýr barya, zejména u pacientů s předchozí apendektomií a u pacientů s více indolentními příznaky . Předchozí studie uvádějí, že ultrasonografie může rozlišovat mezi pravostrannou divertikulitidou a akutní apendicitidou s vysokou přesností . Zejména bylo prokázáno, že ultrasonografie měla citlivost 91,3% a specificitu 99,8% s celkovou přesností 99,5% v diagnostice cekální divertikulitidy . Jiní vědci však naznačují, že spirálové CT vyšetření s intravenózním kontrastem je lepší než ultrasonografie, protože může prokázat rysy akutní pravostranné divertikulitidy s vyšší citlivostí . To znamená, že použití CT pro hodnocení právě bolest břicha je velmi užitečné pro pečlivé předoperační posouzení k vyloučení malignity a snižovat možnost chirurgického zákroku a hospitalizaci pacienta . U přibližně 10% pacientů se však uvádí, že divertikulitida je na CT vyšetření nerozeznatelná od karcinomu. Nedávno se ukázalo, že zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) je užitečným nástrojem při diagnostice pravé divertikulitidy tlustého střeva, zejména u mladých a těhotných pacientů .

léčba solitární divertikulitidy céka je různorodá a kontroverzní kvůli nedostatku randomizovaných studií porovnávajících konzervativní a agresivní chirurgické metody léčby (tabulka 1). Pokud je diagnóza stanovena před operací, je preferována očekávaná lékařská péče. Konzervativní léčebný přístup s intravenózními antibiotiky a hydratací lze použít u nekomplikované cekální divertikulitidy . Pokud je diagnóza stanovena intraoperačně, pro neperforovanou divertikulitidu pravého tlustého střeva je apendicektomie kombinovaná s pooperačními intravenózními antibiotiky bezpečnou a účinnou metodou pro léčbu cekální divertikulitidy . Konzervativní léčba divertikulitidy však představuje riziko, že na pravém tlustém střevě chybí zánětlivý karcinom. Tato možnost řízení je tedy vhodnější v asijských populacích, kde je benigní patologie céka pravého tlustého střeva mnohem častější než neoplastické onemocnění .

Neexistuje žádný standardní chirurgický postup pro léčbu akutní, zanícené osamělý cecal divertikl, protože chirurgické přístupy nejsou založené na důkazech. Volba chirurgického přístupu by měla být přizpůsobena operativním nálezům a závisí na zkušenostech chirurga. Postupy sahají od jednoduché izolované divertikulektomie a ileocekální resekce po pravou hemikolektomii u pacientů s pokračujícím zánětem a podezřelou malignitou .

jednoduchá divertikulektomie s apendicektomií může být adekvátní, pokud je intraoperační diagnóza cekální divertikulitidy provedena s důvěrou. Divertikulární resekce může probíhat od apendikulárního řezu; má nízkou míru morbidity a mortality a je vhodný pro solitární cekální divertikulitidu. Nicméně, retrospektivní studie prokázaly, že resekce cecal divertikl není vhodné pro velké zánětlivé léze a v případech podezření na zhoubný nádor. V takových případech je potřeba agresivnější chirurgické metody, jako je ileocekální resekce a pravá hemikolektomie . V případě hlášeném v této studii byla provedena apendektomie a cecostomie pomocí Petzerova katétru. Podle našeho názoru, toto je alternativní terapeutický přístup k uvedené možnosti léčby, zejména u starších a oslabených pacientů, kteří nemohou tolerovat takové rozsáhlé postupy v kontextu hlubších těžkým zánětlivým procesem.

jiné chirurgické léčebné metody, jako je ileocekální resekce, mají méně chirurgického času než správná hemikolektomie, ale nemohou zaručit vhodnou léčbu v případě malignity . V případě předoperační diagnostické nejistoty, omezené právo hemikolektomie je ideální terapie, a to zejména v případech rozsáhlého zánětu nebo při podezření malignity a granulomatózní onemocnění nelze vyloučit . Zejména v případě zánětlivé hmoty se divertikulární resekce jeví jako nemožná a navrhuje se správná hemikolektomie . Nouzové laparoskopicky asistované právo hemikolektomie může být bezpečně provedena u pacientů s komplikovanými cecal divertikulitida ve srovnání s otevřeným přístupem, jako je spojena s menší krevní ztráty a dřívější návrat z funkce střev . Po přezkoumání literatury s 279 případy chirurgické léčby divertiklu céka s ileocekální excizí nebyla hlášena žádná morbidita. Naopak, právo hemikolektomie nutná zvýšená chirurgické čas a nemocnosti procentní sazba byla vysoká (až 1,8%) . Následně u pacientů se zánětlivými cekálními masami v důsledku benigních patologií nelze tento přístup navrhnout. Fang et al. v recenzi 85 pacientů s cecal divertikulitida doporučit agresivní chirurgická resekce méně než 40% pacientů, kteří byli léčeni konzervativně měl úspěšný výsledek, a ne opakování během follow-up období . Podobně další studie Lane et al. uvádí, že 40% pacientů léčených s divertikulární excize nebo intravenózní antibiotická léčba nutná později hemikolektomie, protože kontinuální zánětlivý proces . Jako bezpečná a účinná terapeutická možnost byl navíc hlášen laparoskopický přístup cekální divertikulitidy . Laparoskopická chirurgická léčba nekomplikované cekální divertikulitidy však vykazuje srovnatelné výsledky v prevenci recidivy s konzervativní léčbou s počátečními antibiotiky . Přes všechny kontroverzní otázky řízení a neshody mezi chirurgové, většina z nich naznačují, že chirurgické odstranění zanícené cecal divertikl s ileocekální resekce .

Na závěr, v tomto případě zpráva ukazuje, že osamělý divertikulitida slepého střeva, i když to je vzácné subjekt, měly by být vzaty v úvahu při diferenciální diagnostice pacientů si stěžuje na pravé jámě kyčelní bolesti. Chirurgičtí stážisté musí být obeznámeni s diagnózou a léčbou tohoto vzácného chirurgického onemocnění. Bylo prokázáno, že předoperační zobrazovací studie správně identifikují toto vzácné chirurgické onemocnění. Chirurg by však měl založit svou diagnózu na operativních nálezech, protože ve většině případů napodobují akutní apendicitidu.

střet zájmů

autoři uvádějí, že neexistuje žádný konkurenční finanční nebo obchodní střet zájmů.

autorský příspěvek

Nikolaos Mudatsakis a Marinos Nikolaou rovněž přispěli k tomuto příspěvku.