Umožňuje pacientů s Charcot artropatie chodit s plantigrádní noha může zvýšit kvalitu jejich života a snížení nemocnosti. Sdílení poznatků z literatury i chirurgických zkušeností, tito autoři diskutují o klíčových úvahách s různými metodami fixace, včetně pokovování, paprsek, vnější fixace a nástavby.

léčba Charcot artropatie se významně vyvinula od prvního popisu tohoto oslabujícího stavu v roce 1868.1 zatímco vědci původně dospěli k závěru, že Charcot artropatie byla způsobena terciárním syfilisem, dnes považujeme diabetes za nejčastější příčinu Charcota.2

Charcotova neuropatie se vyskytuje u 7,5% pacientů s diabetem s nejvyšší prevalencí v páté a šesté dekádě života.3 je zřejmé snížení kvality života, ke kterému dochází s významnou charcotovou deformitou a zvýšením morbidity. U pacientů s charcotovou artropatií a sekundární ulcerací je hlášena 28% incidence amputace.4 nejčastější místa pro Charcot deformity jsou midfoot (50 procent), hindfoot (28%), kotník (19 procent) a přednoží (3 procenta).3

rozpoznání a diagnostika Charcot artropatie jsou pro prezentaci pacientů nanejvýš důležité. Eichenholtz poprvé klasifikoval Charcota v roce 1966, popisující fáze vývoje (I), koalescence (II) a rekonstrukce/restituce (III).2 stupeň I je charakterizován osteopenií, fragmentací, laxitou vazů, otokem, erytémem a subluxací/dislokací kloubů. Chráněné weightbearing, sériové rentgenové snímky a pečlivé sledování jsou základem léčby fáze 0 a fáze I Charcot. Snížené teplo a erytém s radiografickou absorpcí a fúzí kostních fragmentů vznikají ve stadiu II Charcot. Jednou teplo, otok a erytém chybí spolu s konsolidaci kostní a/nebo kloubní deformity, pacient je ve fázi III. Zatímco jeden může léčit fáze II a III s vykládání a osvěžující, podiatři, mohou zvážit chirurgické rekonstrukce v těchto fázích.2-16 chirurgická léčba může pomoci vytvořit plantigrade nohu, takže omezené kostní prominence náchylné k ulceraci.

Shibata a spolupracovníci později rozšířil toto Charcot klasifikace na stupeň 0 nebo prodromální fázi v 1990.4 prodromálním fázi zahrnuje zarudnutí, otok a bolest, která předchází rtg změny.

proto se podívejme na tradiční a vznikající chirurgické techniky pro léčbu artropatie Charcot.

Srovnání Pokovování Možnosti Pro Charcot Noha

aplikace desek pro fixaci následující midfoot Charcot artropatie korekci deformity není nový koncept, ale spíše ten, který se vyvinul ze standardních AO techniky do techniky známé jako most pokovování. Most pokovování je koncept, ve kterém chirurg rozšiřuje fixace obou zeleninu proximálně a distálně k deformaci stránky pomocí méně postižené kostní segmenty k dosažení lepší fixaci šroubem. Korekční artrodéza se rozšiřuje tak, aby zahrnovala sousední klouby za zónu poranění, aby se zlepšila fixace a korekce deformity při pokusu zabránit dalšímu kolapsu.

použití konstrukcí blokovacích desek prokázalo biomechanickou převahu v zatížení vůči poruchovosti ve srovnání s tradičními metodami pokovování.8 tato zařízení vytvářejí zařízení s pevným úhlem pevným připevněním šroubu k desce. Pokovovací zařízení mají tu výhodu, že výrazně zlepšují fixaci osteoporotické kosti. Zařízení s pevným úhlem překonává některé obtíže při aplikaci desky rostlinně. Teoreticky, uzamčená deska má ekvivalentní fixaci k plantární konstrukci, aniž by to vyžadovalo extenzilní plantární expozici potřebnou pro druhou.17 jak již bylo řečeno, umístění pokovování je stále silně diskutované téma s rekonstrukcí Charcot.

mediální a dorsomediální pokovování konstrukty byly populární volbou pro Charcot midfoot deformity rekonstrukce vzhledem k anatomické úvahy a technické snadnost umístění. Techniky mediálního pokovování v přítomnosti závažné abdukční deformity by byly největším přínosem, protože tyto techniky mohou poskytnout stabilitu více příčným kloubům střední nohy.18 fixace desky tímto způsobem je na tažné straně deformity. Deska fixace po středový sloupek umožňuje také šroubovací umístění, aby překročit více zapojených účastníků z tarsální a metatarzálních kosti, což zlepšuje šroub nákup a celkovou stabilitu konstruktu.18 konstrukční pevnost s mediálním pokovením mediálního sloupce je vždy problémem při rozhodování o tom, zda má být deska mediálně nebo rostlinně.

V roce 2017 studie Simons a kolegové, autoři zkoumali biomechanické síly midfoot fúze pomocí dorsomedial blokovací deska a plantární uzamčení desky v osmi párech kadaverózní nohy.19 studie neodhalila žádný významný rozdíl mezi oběma pokovovacími systémy, pokud jde o tuhost a cykly do selhání.

Schon a kolegy popularizoval koncept plantární pokovování v roce 1998 jako způsob, jak zlepšit sílu midfoot vytvořit, a ukázal úspěšné stabilizaci pomocí této techniky ve 34 z 37 pacientů, kteří měli závažné midfoot Charcot artropatie, a selhala konzervativní a jiné chirurgické opatření.20 Autoři popsali plantární pokovování pro korekci midfoot Charcot deformity jako technika, která poskytuje vynikající pevnost umístěním desky podél napětí straně deformující síly působící na artrodézu stránky.7,17,18,20 Zaměstnávání plantární pokovování, Garchar a kolegů prokázala, spolehlivé a reprodukovatelné artrodézu výsledky s 96 procent unie hodnotit u pacientů, kteří měli rekonstrukci jejich Lisfranc kloubu v důsledku Charcot artropatie.21.

doporučujeme plantární pokovování v přítomnosti rocker-bottom Charcot midfoot deformity v téměř všech případech, protože to dělá mimořádnou práci řešení sagitální rovině deformace na naviculocuneiform metatarsálního kloubu. Je důležité si uvědomit, že rozšíření artrodézy o talonavikulární kloub a zbývající tarzální klouby s touto technikou může být docela náročné. V případech, kdy musí chirurg překročit talonavikulární kloub, může být obtížné aplikovat jakoukoli desku plantárně kvůli sustentaculum tali patní kosti. V této situaci by tedy bylo možné použít mediální nebo dorsomediální desku, která by pomohla dosáhnout vynikající fixace v krku talaru.

V roce 2017 studie, Simons a jeho kolegové zkoumali biomechanické síly midfoot fúze pomocí dorsomedial uzamčení desky nebo plantární uzamčení desky v osmi párech kadaverózní nohy.19 studie neodhalila žádný významný rozdíl mezi oběma pokovovacími systémy, pokud jde o tuhost a cykly do selhání. Je třeba poznamenat, že tato studie však mají řadu omezení, mezi které patří malé velikosti vzorku, a neschopnost reprodukovat bony odbory na určené artrodézu stránky, a jak autoři uvádí, že „současné nastavení testu bylo hrubé zjednodušení in-vivo podmínky.“Byl to první studie svého druhu, porovnat biomechanika dva pokovování techniky a další klinické studie by bylo nutné před dosažením konečné doporučení pro dorsomedial nebo plantární pokovování techniky.

navzdory těmto zjištěním je přístup plantárního pokovování pro stabilizaci a fixaci stále upřednostňován téměř ve všech situacích, kdy je možné jej použít.19 upřednostňování plantárního přístupu je založeno na našich osobních zkušenostech, biomechanických výhodách a na svědectví dlouhodobých neúspěšných výsledků u pacientů při použití technik mediálního / dorsomediálního pokovování k nápravě deformit.

Co Byste Měli Vědět O Zářil V Charcot Noha

V posledních dvou desetiletích, zářil na Charcot artropatie se stal velmi častý chirurgický zákrok volby. První data byla zveřejněna od Rooney a kolegů, kdo informoval o použití axiální šroub fixace pro Charcot artropatie v 2002.22 Tato studie má jen tři případy midfoot Charcot artrodézu a celkově ukázal, že pouze šest z 43 pacientů mělo ztráta korekce, i když zůstává nejasné, jak pacienti ve třech midfoot případech provádí po operaci. Grant a spolupracovníci sdílené výsledky adjuvantní zářil s externí fixací v roce 2009 studii, která ukazuje slib, že s vynikajícími výsledky v diabetické Charcot záchranu končetiny a pacient funkčního skóre.6.

Běžně prezentovány jako alternativa k tradičním pokovování, zářil v současné době poskytuje další přístup pro pacienty s silně deformované struktury nohy a chudé měkké tkáně obálku. Stejně jako u každé rekonstrukce midfoot Charcot, plantigrade přeskupení se správnou stabilizací oblouku a schopností ambulate jsou ideální výsledky.6,7

při zvažování postupu rekonstrukce Charcot je třeba vzít v úvahu vrchol deformity a souběžné postupy, které budou zapojeny. I když zářil má být alternativou pro těžké měkkou tkáň, chirurg obvykle vytváří řez přes desku pozici pro snížení nebo osteotomie umístění.7,9 proto pacienti, kteří vyžadují minimální až žádnou midtarzální redukci, jsou vynikajícími kandidáty.

Další potenciální komplikace, která může nastat, zahrnuje potřebu odstranění nosníků. V senior zkušeností autora, trámy mají tendenci antegrade nebo retrográdní. Autoři hlásili konkrétní případy retrograding paprsků přes první metatarzální způsobující opakující se ulcerace.6 odstranění paprsku má za následek velkou kostní dutinu, což zvyšuje obtížnost získání stabilního konstruktu a také zvyšuje pravděpodobnost amputace. V roce 2017, Ford a jeho kolegové hlášeny na 24 pacientů, kteří měli midfoot Charcot rekonstrukci s intramedulární zářil, a zjistil, že 60 procent nutná reoperace a 16 procent mělo za následek amputaci.23

je třeba také zvážit sílu paprsku ve srovnání s tradičním pokovováním. Nedávná studie Simonik a kolegy hodnocena non-zamykání plantární deska fixace versus nitrodřeňový zářil v posmrtné kosti.24 autoři zjistili, že paprsek byl schopen odolat většímu zatížení před selháním, které autoři přisuzovali robustnější konstrukci paprsku. O několik let dříve, Papež a spolupracovníci zjistili, žádný rozdíl v zatížení k selhání, a ve skutečnosti, plantární deska má tendenci být více rigidní konstrukci.14 Po první zprávy o selhání hardwaru v zářící rekonstrukci, Wiewiorski a jeho kolegové zkoumali pomocí masivního šroubu šrouby, spíše než kanylou systému u pacientů.25 Tato studie sledovala osm pacientů s midfoot Charcot za 27 měsíců a našel jen jeden hardware komplikace, které vědci dále přičíst k uvolnění, spíše než selhání hardwaru.

Vážení Klady A Zápory Externí Fixace V Charcot

Chirurgové mají historicky měl pozoruhodný úspěch s externí fixací v korekci deformity a hojení kostí končetin, které by jinak byly ponechány s invalidizující deformity nebo byla amputována. Vzhledem k tomuto úspěchu není pochyb o tom, jak se vnější fixace dostala do léčby neuroartropatie Charcot.

V roce 1996, Sticha a kolegy poprvé popsal použití externí fixace pro Charcot noha, hlášení o použití Kirschner dráty a tři Pennig Minifixator (Orthofix) jednostranné vnější fixační prostředky pro midfoot artrodézu u pacientů s chronickým Charcot deformity.26 To bylo v časném 2000s, že lékaři začali zkoumat použití statické, hybridní a Ilizarov externí fixační zařízení pro dislokace a deformity spojené s Charcot. Mnozí z těchto výzkumníků shrnout, že tato minimálně invazivní postup, kdyby zní chirurgické výhody zachování délky nohy, omezení neuromuskulární kompromis a umožňující částečné weightbearing.10.

obecně platí, dokumentovány indikace pro použití externí fixace patří non-odbory, malunions, velké měkké tkáně nebo kostní vady, komplikace hojení ran, osteomyelitidy, vnitřní fixace selhání, nestabilní a/nebo non-braceable Charcot deformity.15 nedávno vědci uvedli, že samotná externí fixace může být životaschopnou možností léčby pro pacienty v akutní fázi Charcot neuroartropatie. V eichenholtz stage 1 Charcot midfoot deformit, Panagakos a jeho kolegové doporučují použití externí fixace až do potvrzení koalescence kostních struktur klinicky a radiograficky. Během akutní fáze se kostní struktury stávají hyperemickými a měkkými, což ztěžuje dosažení adekvátní fixace vnitřní fixací.13

chirurgové mohou také provádět artrodézu s vnější fixací. Externí fixace umožňuje mikromotion dojít přes požadované místo fúze. Někteří výzkumníci uvádějí, tento micromotion může být prospěšné v fixovat pacientů s Charcot ale jen málo z těchto případů jsou dokumentovány v literatuře.13,27 V naší zkušenosti, použití externí fixace sám rizika nadměrné micromotion. Přebytek mikromotion v místě fúze nakonec vede ke zvýšenému výskytu neunion, malunion a nakonec selhání.
externí fixace přichází s dalšími riziky pro pacienta, jako je infekce v místě pin, uvolnění poloviny kolíku, zlomení drátu a nedostatečné přijetí pacienta s vnějším rámem. Nejčastější komplikací spojenou s vnější fixací je infekce pinového traktu, která je údajně až 60 procent.28,29 proto je při pooperačním řízení zásadní náležitá péče o externí fixační místa a pečlivé opakované sledování.16 mnoho vědců také uvedlo, že deprese a destruktivní chování, jako je „vztek klece“, jsou spojeny s použitím externí fixace.16

podle názoru primárního autora je vzhledem k vysoké míře komplikací a dlouhodobým rizikům selhání rozhodující procedurální výběr deformit neuroartropatie Charcot. Externí fixaci doporučujeme používat pouze u velmi vybrané populace pacientů v časné akutní fázi nebo pokud / pokud pacient není kandidátem na interní fixaci. Při zvažování možnosti léčby chronické deformity, chirurg by měla zvážit další doplnění vnitřní fixace s externí fixace pro zvýšení kostní stabilitu, vytváří superconstruct.

Klíč Perly Na Efektivní Využití Superconstructs

přijetí a indoktrinaci superconstruct principy vedly k opuštění konvenční non-blokovací deska, fixace a izolované vnější fixace pro Charcot midfoot deformity.30 v roce 2009 představil Sammarco koncept „nadstavby“ a poskytl čtyři základní principy rekonstrukce.17

1) fúze musí přesahovat bod destrukce, aby se dosáhlo odpovídající fixace.
2) kostní resekce může být vyžadována ke zkrácení a snížení deformity.
3) Použijte nejsilnější fixační techniku nebo techniky.
4) aplikujte fixační zařízení takovým způsobem, abyste maximalizovali jeho funkci.16,30

se zlepšením hardwaru a technik se tento koncept stal přitažlivým přístupem k noze Charcot. Zatímco výzkum založený na výsledcích chybí v oblasti nadstaveb, principy jsou slibné. Podle zkušeností vedoucího autora, když člověk aplikuje plantární pokovování s nadstavbovými principy, poskytuje nejtrvalejší fixaci v případě artropatie midfoot Charcot. S tím bylo řečeno, další externí fixace a / nebo paprsek má své aplikace v určitých populacích pacientů.

relevantní případové studie při rekonstrukci Charcot

Případová studie 1. 65letá žena předložila druhý názor na bolestivou levou střední nohu Charcot. Měla v minulosti anamnézu diabetu 2. typu, kyselého refluxu, astmatu, fibromyalgie, hypertenze, neuropatie, mrtvice a hypotyreózy.

pacient měl gastrocnemius recese následuje otevřené redukce a vnitřní fixace s šesti-jamkové plantární deska a kombinace 3,5 mm a 4,5 mm šroubů. Opravili jsme deformitu kolébkového dna a 15 měsíce po operaci, pacient ambuloval v Arizonské ortéze se stabilní plantigradovou nohou.

Případová studie 2. 60letá žena měla bolestivou ulceraci levé střední nohy sekundární k Charcot artropatii. Měla v minulosti anamnézu typu 1 cukrovka, kyselý reflux, astma, bronchitida, dna, srdeční choroby, hypertenze, onemocnění ledvin, neuropatie a hypotyreóza.

abychom snížili deformitu pacienta, provedli jsme recesi gastrocnemius a snížili naviculocuneiform kloub. Obnovením mearyho úhlu jsme dokázali snížit deformitu kolébkového dna a dosáhnout plantigradní nohy. Následně jsme fixovaná chodidla s plantarly nachází deska, 3,5 mm šrouby, jeden 6.5 mm axiální šroub kanylovaný a statické kruhové zevní fixátor. Externí fixátor jsme odstranili o 10 týdnů později a pacient měl stabilní plantigradovou nohu. Při 10měsíčním sledování se pohybovala v Arizonské ortéze.

závěrem

všechny výše uvedené fixační techniky zveřejnily úspěch a selhání, protože selhání je inherentní riziko pro diabetickou / neuropatickou populaci. Prostřednictvím výzkumu i osobní zkušenosti jsme dospěli k následujícím závěrům:

1) nejzávažnější deformity vyžadují fixaci nadstavby.
2) plantární pokovování je nejstabilnější a nejúčinnější dlouhodobá vnitřní fixace pro tuto populaci pacientů.
3) prahová hodnota pro chirurgickou rekonstrukci těchto pacientů by měla být nižší.

kvalita života u pacientů s non-plantigrade Charcot artropatie je nízká a morbidita je vysoká. V selhání, kvalita života není snížena, ale tím, že pokouší rekonstrukci, má pacient šanci na zlepšení kvality života tím, že je schopen chůze s plantigrádní, non-ulcerating nohy.Dr. Grady je ředitelem Podiatrických rezidencí v Advocate Christ Medical Center a Advocate Children ‚ s Hospital v Illinois. Je pomocným profesorem biomechaniky a chirurgie na Dr. William M .. Scholl College of Podiatric Medicine na Rosalind Franklin University. Dr. Grady je ředitelem Institutu pro nohy a kotníky v Illinois a ředitelem Institutu pro výzkum nohou a kotníků (FAIR).

Dr. Burdi je prvním rokem podiatrickým chirurgickým rezidentem v Advocate Christ Medical Center a Advocate Children ‚ s Hospital v Illinois.

Dr. Kunz je rezidentem podiatrické chirurgie v prvním roce v Advocate Christ Medical Center v Illinois.

Dr. Schumann je prvním rokem podiatrickým chirurgickým rezidentem v Advocate Christ Medical Center a Advocate Children ‚ s Hospital v Illinois.

Dr. Smolinski je rezidentem podiatrické chirurgie v prvním roce v Advocate Christ Medical Center v Illinois.

1. Charcot JM. . Arch Fyziol Norm Pathol. 1868;1:161–178.
2. Rosenbaum A, DiPreta J. klasifikace stručně: eichenholtzova klasifikace Charcotovy artropatie. Clin Ortop Relat Res. 2015; 473 (3): 1168-71.
3. Lafontaine J, Lavery L, Jude e. současné koncepty Charcotovy nohy u diabetických pacientů. Noha. 2016; 26:7–14.
4. Shibata T, Tada K, Hashizime C. výsledky artrodézy kotníku pro leprotickou neuroartropatii. J Kostní Kloub Surg Am. 1990; 72(5):749–56.
5. Grady J, Trotter k. nabízejí nadstavby pro Charcota více biomechanicky zdravých fixačních principů? Podiatrie Dnes. 2016; 29(1):22–28.
6. Grant W, Garcia-Lavin S, Sabo R, tam H, Jerlin e. retrospektivní analýza 50 po sobě jdoucí rekonstrukce diabetické záchrany Charcot. Jaromír Jágr: 48(1): 30-38.
7. Grant W, Garcia-Lavin S, Sabo R. vyzařování sloupů pro rekonstrukci diabetické nohy Charcot: retrospektivní analýza. Jaromír Jágr: 50(2): 182-189.
8. Jastifer JR. aktuální přehled: technologie uzamykací desky v chirurgii nohou a kotníku. Noha Kotník Int. 2014;35(5):512–518.
9. Jones C. zářil pro rekonstrukci nohy Charcota. Noha Kotník Int. 2015; 36(7):853-859.
10. Lamm BM, Paley D. Charcot neuroartropatie nohy a kotníku. In: Rozbruch SR, Ilizarov S (eds): operace prodloužení a rekonstrukce končetin. Informa Healthcare, London, 2007, s. 221-32.
11. Liu G. je externí fixace nadměrně využívána při řízení Charcota v diabetické noze? Podiatrie Dnes. 2008; 21(2):23-30.
12. Ogut T, Yontar NS. Možnosti chirurgické léčby diabetické Charcotovy zadní nohy a deformity kotníku. Clin Podiatr Med Surg. 2017; 34 (1): 53-67.
13. Panagakos P, Ullom N, Boc SF. Salvage artrodéza pro Charcot artropatie. Clin Podiatr Med Surg. 2012; 29 (1): 115-135.
14. Pope E, Takemoto R, Kummer F, Mroczek k. Midfoot fusion: biomechanické srovnání plantární výsadby vs intramedulární šrouby. Noha Kotník Int. 2013; 34(3):409-413.
15. Ramanujam CL, Facaros Z, Zgonis T. externí fixace pro chirurgické vyložení rekonstrukce diabetické měkké tkáně. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28 (1): 211-16.
16. Ramanujam CL, Zgonis T. přehled metod vnitřní a vnější fixace diabetické Charcotovy nohy a kotníku. Clin Podiatr Med Surg. 2017; 34 (1): 25-31.
17. Sammarco VJ. Super konstrukce při léčbě deformity nohy Charcot: plantární pokovování, uzamčené pokovování a fixace axiálním šroubem. Noha Kotník Clin. 2009;14(3):393–407.
18. Stapleton JJ, Zgonis T. chirurgická rekonstrukce diabetické Charcotovy nohy: vnitřní, vnější nebo kombinovaná? Clin Podiatr Med Surg. 2012; 29 (3): 425-433.
19. Simons P, Sommerer T, Zderic I, et al. Biomechanické zkoumání dvou pokovovacích systémů pro fúzi mediálních sloupců v patě. PLOS jedna. 2017; 12 (2): e0172563.
20. Schon LC, Easley ME, Weinfeld SB. Charcotova neuroartropatie nohy a kotníku. Clin Ortop. 1998; 349:116–31.
21. Garchar D, DiDomenico LA, Klaue K Rekonstrukci Lisfranc kloubu vykloubení sekundární Charcot neuroarthropathy pomocí plantární deska. Jaromír Jágr: 52(3): 295-7.
22. Rooney J, Hutabarat S, Grujic L, Hansen s. chirurgická rekonstrukce neuropatické nohy. Noha. 2002; 12(2):213–23.
23. Ford S, Cohen B, Hodges Davis W, Jones C. klinické výsledky a komplikace rekonstrukce midfoot Charcot s intramedulárním paprskem. Noha Kotník Int. 2018; epub Říjen. 4.
24. Simonik M, Wilczek J, LaPorta G, Ochotný R. Biomechanické srovnání intramedulární zářil a plantární pokovování metody pro stabilizaci středový sloupec nohy: in vitro studie. Jaromír Jágr: 57(6):1073-1079.
25. Wiewiorski M, Yasui T, Miska M, Frigg A, Valderrabano v. Pevná šroubová fixace mediálního sloupce u artropatie Charcot midfoot. Jaromír Jágr: 52(1): 88-94.
26. Sticha RS, Frascone ST, Wertheimer SJ. Hlavní artrodéza u pacientů s neuropatickou artropatií. J. Noha Kotník Surg. 1996; 35 (6): 560-604.
27. Wang JC. Použití vnější fixace při rekonstrukci Charcotovy nohy a kotníku. Clin Podiatr Med Surg. 2003; 20 (1): 97-117.
28. De Bastini G, Apley AG, Goldberg a. Orthofix externí fixace v traumatu a ortopedii. Springer-Verlag, New York, 2000, s. 97.
29. Sayner LR, Rosenblum Bl. Externí fixace pro rekonstrukci nohy Charcot. Curr Surg. 2005; 62 (6): 618-623.
30. Brandao RA, Weber JS, Larson D, et al. Nové metody fixace pro léčbu diabetické nohy: paprsek, vnější fixace a dále. Clin Podiatr Med Surg. 2018; 35 (1): 63-76.