Pacient Prezentace

pacient je tenká, 40-rok-starý kuřák, který představila na Pohotovost si stěžují na nepříjemné pocity na hrudi a necitlivost. Na levé hrudní stěně si všiml nové hmoty, která se za poslední 3 měsíce postupně zvětšovala. Poslední dobou, vyvinul parestezii v kůži překrývající hmotu a snížil rozsah pohybu levého ramene z těsnosti hrudníku. Pacient má v anamnéze alkoholismus a špatný chrup, včetně recidivující zubní abscesy, poslední, který byl dva měsíce a vyčerpaný sám spontánně. Uvádí, že měl suchý, neproduktivní kašel za předchozí rok. Hlásí nedávné 15-20 lb. ztráta hmotnosti a 4týdenní historie nočních pocení. Jeho minulost lékařské a chirurgické historie je jinak všední s výjimkou dětského astmatu. Další přezkum systémů byl nerealizovatelný.

Obrázek 1: PA hrudník film odhaluje levé pleurální bázi hmoty s pleurální zahušťování a horní lalok zjizvení.

při fyzickém vyšetření byl pacient afebril se stabilními vitálními funkcemi. Byl to hubený muž, který vypadal starší než jeho uvedený věk. Vyšetření hlavy a krku odhalilo špatný chrup bez hmatatelné cervikální nebo supraklavikulární lymfadenopatie. Kolem levé Bradavky byla levá hrudní stěna o průměru přibližně 6 cm, která byla pevná, nepohyblivá a něžná k palpaci. Nebylo zaznamenáno žádné zabarvení kůže, erytém, fluktuace nebo vypouštění dutin. Pacient měl plný pasivní rozsah pohybu levého ramene. Vyšetření plic bylo jasné bilaterálně bez rales, ronchi nebo výrazného sípání. Jeho kardiovaskulární a zbývající vyšetření bylo bez hrubé abnormality. Hodnoty jeho chemické laboratoře byly v normálním rozmezí. Pacient má bílých krvinek 9800, normální diferenciál a jeho sérologie HIV byly negativní.

PA a boční snímek hrudníku odhalil nerovnoměrný konsolidace levé plíce s velkým pleurální na bázi hmoty, vlevo apikální pleurální ztluštění, a pravý horní lalok jizvy (Obrázek 1). Spirálové CT vyšetření hrudníku, břicha a pánve s kontrastem ukazuje velkou, 10,8 x 4,1 cm levou pleurální hmotu zasahující do hrudní stěny a levého prsu (Obrázek 2). Došlo k periostálnímu zahušťování a nepravidelnosti sousedních žeber. Byly zaznamenány více zvětšené mediastinální, levé hilarové a supraklavikulární uzly, největší 1,5 x 2,6 cm v oblasti AP okna nebo stanice pět. Došlo k nerovnoměrné konsolidaci levého a pravého horního laloku. MRI hrudníku s kontrastem byla získána a potvrzena přítomnost levé supraklavikulární adenopatie a zvýšení hmotnosti s rozšířením do hrudní stěna zahrnuje žebra, infiltrace prsní sval, a rozšíření do levého plicního parenchymu. Hlavní diferenciální diagnózy v této době byly novotvary (sarkom, pokročilá rakovina plic, mezoteliom, lymfom, osteosarkom).

Obrázek 2a: CT hrudníku měkké tkáně okno ukazuje levou pleurální založené na masové infiltraci hrudní stěny a levé straně prsou.	obrázek 2b: plicní okno ukazuje totéž a také zdůrazňuje mediastinální lymfadenopatii a konsolidaci plic.	obrázek 2c: kostní okno ukazuje totéž a také ukazuje periostální reakci žeber.

Tru-cut biopsie byla provedena u lůžka, který odhalil nespecifické patologické nálezy, ale opakovat se zvýšenou odběr vzorků ukázal, akutní a chronický zánět s granulační tkáně obsahující Aktinomycety potvrzují pravidelné kyseliny shift (PAS), Gomori je methamine stříbro (GMS), a modifikované Gram skvrn (Obrázek 3). Léčba začala intravenózním penicilinem G (4 miliony jednotek každé 4 hodiny po dobu 6 týdnů), po kterém bude následovat perorální amoxicilin po dobu 6-12 měsíců. Opakované CT vyšetření bylo plánováno za 4 týdny, protože je známo, že aktinomykóza kolonizuje maligní tkáň. Pacientovi se při tříměsíčním sledování dařilo z plicního hlediska dobře a došlo k regresi hmoty hrudní stěny.

Obrázek 3a: (H&E) A neutrofilní infiltrát obklopuje množství Aktinomycet, které tvoří síra granule.	obrázek 3b: (GMS) organismy se objevují jako rozvětvené vláknité bakterie. Na okraji uzliny je patrný takzvaný fenomén klubování „Splendore-Hoeppli“.

Diskuse

Aktinomykóza je chronické, hnisavé granulomatózní infekce způsobené Aktinomycety druhů, nejčastěji A. israelii. Mnoho případů aktinomykózy je ve skutečnosti polymikrobiální a šíří se přímým rozšířením do sousedních tkání . První případová zpráva u lidí byla v roce 1857, následovaná první kazuistikou hrudní aktinomykózy v roce 1882 . Nejběžnější prezentace (>50%) aktinomykóza je cervicofacial, běžně prezentuje jako čelisti hmoty, s hrudní aktinomykóza účetnictví pro mezi 15-50% případů v závislosti na sérii . Onemocnění se vyskytuje v poměru 3:1 mezi muži a ženami, pravděpodobně kvůli horší ústní hygieně a vyššímu výskytu poranění obličeje u mužů . Tam je také bimodální rozdělení věku ve výskytu: 11-20 a 4. -5. desetiletí života, kde tento pacient zapadá . Pacienti se základním onemocněním jsou náchylní k infekci, ale mohou se vyskytnout u jinak zdravých jedinců. Zajímavé je, že se nezdá, že by došlo k nárůstu pacientů, kteří jsou imunitně ohroženi, včetně pacientů s HIV, transplantací orgánů nebo na steroidech . Ve Spojeném Království, pacientů s CHOPN, bronchitidy a alkoholici jsou náchylní k aktinomykóza, zatímco v Japonsku sdružení je nalezen s zubního kazu (19%), diabetes mellitus (13%), a pyorrhea alveolaris (6%) . Nejběžnější prezentací plicní aktinomykózy ve Velké Británii je kašel, horečka a bolest na hrudi. V přehledu 95 případů v Japonsku byly nejčastějšími prezentacemi: hemoptýza (42%), kašel nebo sputum (37%), horečka (28%). Pokročilé nebo diseminované onemocnění může být spojeno se ztrátou hmotnosti, malátností, vysokou horečkou a vypouštěním dutin.

aktinomykóza se nachází v flóře orofaryngu, zejména v zubním plaku a v GI traktu. Aspirace a aerosolizace byly tedy navrženy jako mechanismy plicní aktinomykózy . Tento mechanismus by mohl korelovat s vyšším výskytem u alkoholiků a u pacientů se špatnou ústní hygienou, jako je zde prezentovaný pacient. Tato etiologie je také v souladu s častým nálezem postižení dolního laloku a periferních plic plicní aktinomykózy. Nicméně, jiné etiologie, jako hematogenní šíření septické emboly z plavidla eroze byly navrženy od zřejmě normální jedinci mohou být postiženi plicní aktinomykóza a horní lalok radiologické abnormality byly zaznamenány s určitou frekvencí . Celkově je aktinomykóza poměrně vzácná a snižuje výskyt a virulenci, možná kvůli lepší ústní hygieně a častějšímu používání antibiotik k léčbě jiných stavů .

potíže při stanovení diagnózy spočívá ve vzácnosti onemocnění, jeho radiologické podobnost k maligní onemocnění, a potíže při identifikaci nebo kultivace organismu (<50% úspěšnost), protože to je velmi náročné a vyžaduje speciální barvení s methamine stříbro (GMS) nebo upravené Gramovo barvení . Pozorování „větvení vláken“ je nedostatečná rozlišovat mezi kolonizace a infekce, ale přítomnost „granule síry“, které jsou vlastně kolonie Aktinomycety, jsou sugestivní infekční aktinomykóza . Laboratorní nálezy jsou nespecifické, mírné leukocytóza a zvýšené zánětlivé markery, včetně sedimentace erytrocytů (ESR) a C-reaktivní protein (CRP) může být viděn . Běžné rentgenové zjištění hrudní aktinomykóza zahrnují vlnité periostitis, plicní fibróza, kavitace, pleurální ztluštění a plicní osteoartropatie . Mnoho z těchto rysů bylo v tomto případě pozorováno radiograficky a lze je zaměnit s malignitou. Normální průduška do léze může být užitečné při rozlišování aktinomykóza z malignity, protože normální průduška je téměř nikdy neviděl s velkým nádorem . Pro diagnostiku tkáně lze použít aspiraci jemnou jehlou (FNA) nebo biopsii Tru-cut, ale má vysokou falešně negativní míru, jak je vidět z obtíží při získání adekvátního vzorku v současném případě. Video asistovaná torakoskopie (VATS) může být zvláště užitečná pro diagnostiku periferní plicní nebo hrudní aktinomykózy . Nabízí výhody přímé vizualizace a schopnost odebírat větší vzorky tkáně . Bohužel většina diagnóz hrudní nebo plicní aktinomykózy se stále provádí při torakotomii, včetně více než poloviny případů v Japonsku a na Tchaj-wanu .

první linii léčby pro aktinomykóza je zdravotní s rozšířeným kurzy intravenózní penicilin po dobu 2-6 týdnů a následně perorální penicilin nebo amoxicilin pro 6-12 měsíců. Doxycyklin je a může být použit jako náhrada u pacientů s alergií na penicilin . Chirurgie hraje roli při zvládání komplikací aktinomykózy, včetně abscesu, empyému, píštěle a hemoptýzy. Bylo zjištěno, že hemoptýza způsobená aktinomykózou má 36.4% míry opětovného krvácení do šesti měsíců od propuštění z nemocnice u pacientů, kteří byli léčeni medikamentózně, a 50% úmrtnost pacientů, kteří re-krvácení . Včasná léčba vede k vynikajícímu výsledku s nízkou mortalitou, ale celkově má plicní aktinomykóza horší prognózu než onemocnění na jiných místech .