stejně Jako mnoho z mé generace, ztráta raketoplánu Challenger a jeho posádky v tento den v roce 1986 byl určující okamžik v dětství. Samozřejmě, pro mnoho mých amerických vrstevníků, šok byl zesílen, protože přítomnost Christa McAuliffe, první učitel ve vesmíru, znamenalo, že sledovali zahájení živě ve svých třídách.

ale i jako dvanáctiletý žijící v Irsku si přesně pamatuji, kde jsem byl, když jsem slyšel rozhlasový bulletin oznamující tragédii a zažil ostrý strach a ztrátu. Sledoval jsem zprávy z Rogers komise vyšetřovala katastrofu, a jásali, když dva a půl roku později, Objev pokračoval raketoplán operace.

stejně Jako většina lidí, jsem předpokládal, že NASA a AMERICKÁ vláda by nikdy opakovat chyby, které byly odhaleny jako vedoucí na smrt sedmi astronautů. Ale mýlil jsem se, protože rozpad Columbie při opětovném vstupu a ztráta její posádky by se ukázala v roce 2003.

Jako IEEE Spectrum hlásil, že v důsledku katastrofy, mnoho vylepšení byly provedeny v důsledku Challenger ničení, včetně re-designu nechvalně O-kroužky, které umožnily potulný raketa výfukových k zapálení raketoplánu vnější palivové nádrže a pokus dát řízení rizik na pevnější statistické úrovni. A NASA nás ujistila, že selhání řízení, které vedly agenturu k ignorování opakovaných varovných signálů, že konstrukce O-kroužku posilovače na tuhá paliva byla chybná, byla opravena.

v roce 2002, když jsem pokrýval prostor pro spektrum, jsem se setkal s tehdejším hlavním správcem NASA Seanem O ‚ Keefem v centrále agentury ve Washingtonu D.C. V té době byly vzneseny otázky ohledně přístupu NASA k bezpečnosti ve spolupráci s ruským vesmírným programem. O ‚ keefe mě ujistil, že NASA je kultura bezpečnosti byl silný, že správci kopii zprávy Rogers komise v lavicích, aby se ujistil, že držel její poučení k srdci.

O ‚ Keefe byl upřímný. Nepochybuji o tom, že mnoho lidí stále kopii Rogers zpráva blízko k ruce, a že tito lidé zasvětil sebe k zajištění toho, že žádná z chyb podrobné rámci by být opakován.

přesto neuspěli. A toto je poslední, bolestivá lekce Challengeru: Můžete naprosto a upřímně myslíte, že jste udělali všechny opravy, které potřebujete, aby se bod, kde máte začít se docela podrážděný, když se vás lidé zeptají, jestli jsi to spravil a jak jsi je opravil (svědek NASA obranné na bezpečnostní otázky během 1990). A ještě, můžete nechat věci vrátit zpět, s přidaným nebezpečím ukrývání falešného pocitu bezpečí.

Rogers komise, stejně jako všechny důkladné nehod zprávy, vyšetřil její oba bezprostřední příčinou ztráty Challenger—O-kroužek hořet-through—a širší systematické problémy, které přispělo k selhání. Na další úrovni, Rogers komise zjištěno, že chybné rozhodnutí zahájit raketoplán na ten mrazivý lednový den 3 před desítkami let byla důsledkem nedorozumění a více damningly:

„…konflikt mezi engineering data a správní rozhodnutí, a NASA strukturu řízení, která umožnila vnitřní bezpečnost letu problémy obejít klíč Kyvadlová doprava manažery.“

ale Komise se tím nezastavila. Dívali se na celý raketoplán program a, jak NASA přišla na provoz jankovitý a drahé kosmické lodi, která postrádala některé základní bezpečnostní funkce agentury dříve kosmické lodi, jako je například spuštění uniknout věž nebo vystřelovací sedadla. A tam našli základních problémů s tím, jak raketoplán program byl vyvinut a financován od samého začátku:

„Od počátku Shuttle, NASA byly reklamní vozidlo, které by se prostor na provoz, rutinní a ekonomické.’Větší roční počet letů, větší stupeň routinization a hospodářství, takže důraz byl kladen na plán. Pokus vybudovat až 24 misí ročně však přinesl řadu obtíží…“

jak se tedy stejná agentura, která stáhla přistání měsíce s takovým elanem, přenesla do takového stavu? Protože jeho financování jí nyní kongres každoročně přiváděl. V důsledku toho byla učiněna technická rozhodnutí, která zvýšila celkové náklady výměnou za krátkodobé úspory, aby se program rok od roku více či méně udržel v rozpočtu.

i základní konstrukce raketoplánu představovala snahu potěšit co nejvíce lidí. Například, jeho výrazná velká křídla měla poskytnout kosmické lodi dostatek schopností cross-range, aby mohla vzlétnout, rychle provést úkol ve vesmíru, a vrátit se na místo startu po jediné oběžné dráze. Tato schopnost byla přidána k usnadnění určitých typů vojenských misí ve snaze přimět Ministerstvo obrany, aby získalo finanční prostředky. Na konci, raketoplán ve skutečnosti nikdy neprovedl misi, která potřebovala takové množství schopností cross-range, ale uvízl s křídly.
Bez ohledu na to, kolik NASA změnit věci interně v důsledku katastrofa raketoplánu Challenger, byl vlevo se základním problémem, že se snaží dělat příliš mnoho s příliš málo, s vládními mechanismy financování, který favorizoval krátkodobé řešení. A to bylo ještě ponecháno s raketoplánem, který mnozí v NASA byli nyní ještě více emocionálně oddaní. Přesto to bylo vozidlo, které v roce 2007 byl popsán tehdejší administrátor NASA Michael D. Griffin, jako slepá ulička ve srovnání s Apollo éry přístup k spaceflight:

„Shuttle nabízí skutečně ohromující schopnosti, větší než cokoliv, co budeme vidět na dlouhou dobu, ale náklady na vlastnictví a provoz, nebo jakýkoli podobný systém, je jednoduše příliš velká. Každý nový systém, aby byl úspěšný, musí nabídnout mnohem, mnohem nižší fixní náklady na vlastnictví. Raketoplán byl navržen tak, aby nákladově efektivní na týdenní rychlosti letu, cíl, který nikdy nebyl důvěryhodný… Většina z příštích 15 let se bude konat re-vytvářet schopnosti, které jsme kdysi měli, a zlikvidován.“

nakonec, tlaky, které přispělo k druh chybné myslet si, že zmrzačený NASA kultury bezpečnosti před zahájením Challenger nikdy odešel po jeho zničení. A tak bychom se možná neměli divit, že se toto myšlení vkradlo zpět (nebo nikdy skutečně nezmizelo).

Když se Columbia byl zničen dne 1. února 2003 Columbia Vyšetřování Nehody Rady (CAIB) se opět pustil do zkoumání jak bezprostřední a systematické příčiny smrt sedmi astronautů a ztráta raketoplánu. Bezprostřední příčiny byly různé—kus izolační pěny, piercing jeden z těch velkých kyvadlová doprava křídla—ale systematické příčiny chybné řízení, nefunkční kultury bezpečnosti, a špatné vládní financování a dohled—byly strašně povědomý. Ve skutečnosti, celou kapitolu CAIB zpráva je věnována paralely mezi Challenger a Columbia katastrofy:

„Připojení části NASA’s organizační systém a kreslení paralely s Challenger prokázat tři věci. Za prvé, navzdory všem post-Challengerovým změnám v NASA a od té doby pozoruhodným úspěchům agentury, příčiny institucionálního selhání odpovědného za Challenger nebyly opraveny. Za druhé, Rada pevně věří, že pokud tyto přetrvávající, systémové nedostatky nejsou vyřešeny, scéna je nastavena na další nehodu. Doporučení pro změnu proto nejsou jen pro opravu technického systému shuttle, ale také pro opravu každé části organizačního systému, která způsobila selhání Columbie. Za třetí, rada se zaměřuje na kontext, ve kterém došlo k rozhodování, neznamená, že jednotlivci nejsou odpovědní a odpovědní. Naopak, jednotlivci musí vždy převzít odpovědnost za své činy. To znamená, že problémy NASA nelze vyřešit jednoduše odchodem do důchodu, rezignací nebo přesunem personálu.“

naštěstí byl raketoplán vyřazen. Ale USA. Kongres nedostal lepší v rozumné mechanismy financování pro komplexní inženýrské projekty—ve skutečnosti, aktuální stranické dysfunkce a tendence k finanční ohněm, co by naznačovalo opak. A tak NASA, jak to hledá cestu vpřed v 21. století, musí vědomě najít způsoby, jak odolávat tlakům, které vznikají nevyhnutelné z těchto průměrných záležitostí a vždy se ptát sám jednu poslední otázku: „myslíme si, že jsme pevně věci—ale jak to máme vědět?“