DISKUSE

Děti s CSE a horečka jsou důležitou podskupinu dětí s CSE, což představuje polovinu všech incidentu případech. Studie CSE s horečkou mohou vyloučit případy s ABM v souladu s definicí febrilních křečí, ale to je retrospektivní úsudek, který není vhodný pro nouzové řízení takových případů. I když existují klinické pokyny pro řízení mimořádných situací dítěte s CSE,11,12 a dítě s první krátké zabavení s horečkou,13 zůstává nejistota o roli parenterální antibiotika, úloha lumbální punkce (LP), a populace riziko pro ABM u dětí s CSE s horečkou. Pomocí dvou zdrojů identifikovat případy CSE, a použití zpětného záchytu analýzu, aby posoudila úplnost zjištění, že naše studie byla schopna produkovat spolehlivý odhad počtu incidentu případech CSE.

Naše data naznačují, že populace riziko ABM, u dětí s CSE a horečka, je vyšší, než by se očekávalo, že v populaci dětí, kteří měli krátké záchvaty s horečkou (15-18% v 1,2%). Pro účely léčby by proto měly být považovány za výrazně odlišné skupiny pacientů. Nedávno zveřejněné zásady pro vedení dítěte s záchvat, doporučuje antibiotickou léčbu pro děti, kteří byli ospalí, než záchvatů, změněného vědomí za více než hodinu po záchvatu, nebo meningismus.4 Tyto klasické příznaky a známky ABM nebyly přítomny v každém z našich pacientů, a s ohledem na vysokou pravděpodobnost ABM u pacientů s CSE s horečkou, obecné zásady pro použití parenterální antibiotika by měla být rozšířena tak, aby zahrnovala této populace pacientů. Pouze dvě třetiny pacientů v naší studii byly léčeny tímto způsobem.

národní pokyny pro řízení o záchvaty s horečkou ve Spojeném Království vydáno v roce 1991, a „praxe parametr“ pro první jednoduché febrilní křeče American Academy of Pediatrics (AAP) zveřejnila v roce 1996, oba doporučují LP k vyloučení infekce CNS u dětí s krátkými záchvaty s horečkou, když tam jsou klinické příznaky meningitidy, a důrazně doporučujeme, LP u dětí mladších než 12 měsíců, a to i v nepřítomnosti klinických příznaků meningitidy.13,14 nedávné publikace v archivech přispěly k další debatě o úloze LP při febrilních záchvatech. Riordan a Cant přezkum indikací a kontraindikací k LP dospěl k závěru, že pokud neexistuje specifická kontraindikace, LP by měla být provedena, pokud je podezření na meningitidu.15 přední článek Kneena a jeho kolegů na podporu LP zdůraznil možnou újmu na péči o pacienty prostřednictvím klesajícího používání LP v posledních dvou desetiletích.16 na druhé straně Carroll a Brookfield zpochybnili potřebu LP. Autoři zkoumali stávající pokyny a dostupné důkazy pro LP po krátké záchvaty s horečkou a dospěl k závěru, tím, že prosazuje méně lumbální punkce pro děti s krátkými záchvaty s horečkou, protože nízké riziko (1.2%) ABM, a to zejména v nepřítomnosti příznaků meningitidy.2 Toto doporučení se však týká dětí s krátkými záchvaty s horečkou a takový přístup nemusí být použitelný pro děti s CSE s horečkou. Prostřednictvím populační studie jsme ilustrovali, že ABM je běžný u dětí s CSE s horečkou a nemusí být klinicky zřejmý. Výše diskutovaná diskuse má tedy u této skupiny pacientů menší význam. Navrhujeme proto, že nejvhodnější léčbou pro děti s CSE s horečkou je včasné zahájení parenterálních antibiotik, provedení LP, pokud neexistují žádné kontraindikace, a poté základní trvání a typ terapie na nálezech CSF. Včasná léčba ABM může snížit morbiditu a mortalitu.17-19 alternativní strategie řízení mají úskalí, jak je popsáno níže.

Jednou z možností je odmítnout antibiotika během období pozorování.4,20 děti, které se během pozorování vrátí k normálu, nemusí vyžadovat antibiotika. Nicméně, normální fyziologické zotavení po CSE, stejně jako vedlejší účinky nouzových antiepileptik, je variabilní. Jeden z našich případů byl považován za post-iktální a o čtyři hodiny později se vyvinula cerebrální herniace. Samotné pozorování tedy nemusí být vhodné u dítěte s CSE s horečkou.

výše uvedený přístup lze upravit zvážením výsledků vyšetření krve na důkaz zánětu. Rutinní krevní testy však nejsou vždy dobrými diskriminátory meningitidy a markery akutní fázové odpovědi mohou chybět v časném průběhu meningokokového onemocnění.3,21 Jeden z našich případů se meningokoková meningitida, ale má normální počet bílých krvinek, a mírně zvednutý C reaktivní protein (viz tabulka 1). Politika „čekat na krevní test“ před časnou léčbou antibiotiky tedy může mít závažné a potenciálně fatální následky a není vhodnou možností léčby.

Další možnosti řízení, opět nesmí být doporučeno, by bylo předčasné LP (v bezprostřední post-iktální období) před zahájením antibiotika. Potenciální výhody raného LP zahrnovat časné diagnostice infekce CNS, určení vhodné profylaxe pro úzké kontakty, veřejného zdraví, monitorování, snížil výdaje na dlouhodobé léčby a hospitalizace, a usnadnění diskusí s rodiči. Mikroskopie CSF vyloučí nebo potvrdí diagnózu meningitidy ve většině případů, protože je vzácné izolovat patogen po normální mikroskopii na CSF. Až 8% dětí s meningokokovou meningitidou však může mít normální CSF, 22 a gramové skvrny CSF prokáží organismus pouze u 68-80% vzorků.23 Děti s ABM může mít další záchvaty po počátečním záchvatu ukončení, kardiorespirační kompromis, a/nebo zvýšeného nitrolebního tlaku, z nichž všechny jsou kontraindikace na LP z důvodu rizika fatální mozkové herniace.15 kromě toho předchozí studie naznačují, že existuje časová souvislost mezi LP a herniací.24,25 proto riziko herniace daleko převažuje nad přínosem znalosti patogenu z raného LP, zejména pokud lze patogen identifikovat také pomocí opožděného LP, jak je popsáno níže.

Okamžité podání antibiotik v nepřítomnosti CSF potvrzení ABM může být vhodné, ale značku pro ABM je pak nutné vést trvání léčby. ABM lze potvrdit na zpožděném LP. Buněčné a biochemické změny zůstávají v CSF až 44-68 hodin po zahájení antibiotické léčby, a polymerázové řetězové reakce pro mikrobiální DNA a RNA je velmi citlivá a specifická.23

V případě neexistence takové značky, všechny děti s CSE s horečkou může být nutné dokončit celý průběh parenterální antibiotické terapie, aby se zabránilo částečně léčené meningitidě. Krevní kultury nejsou adekvátním markerem infekce CNS. Pokud přijatá před podáním antibiotik, jsou pozitivní u 23% případů meningokokové meningitidy bez vyrážky, a 80-90% případů Spneumoniae a H. influenzae meningitida.15 i když jsou mikroby izolovány ve vzorcích krve, neexistuje žádný přesvědčivý důkaz infekce CNS. Klinické zlepšení lze považovat za marker, ale zlepšení může být způsobeno léčbou. Po okamžitém podání antibiotik by tedy mělo následovat opožděné LP.

tato série případů naznačuje, že by měl existovat vysoký index podezření na ABM u dítěte s CSE s horečkou. Nejvhodnější léčbou může být včasná léčba parenterálními antibiotiky a zpožděná lumbální punkce, pokud neexistují žádné kontraindikace.