Charting Výjimkou je běžně používaný a někdy nepochopená forma dokumentace. Tento blogový příspěvek vysvětluje výhody a nevýhody tohoto typu mapování. Lékařský záznam pacienta slouží mnoha účelům, včetně:

• Jasně dokumentovat stav pacienta
• Jasně nahrávání, jakou péči a služby byly dodány
• Poskytuje způsob, jak pro pacienta, poskytovatele zdravotní péče, aby se aktuální informace o změnách ve stavu pacienta
• Poskytuje způsob, jak pro pacienta, poskytovatele zdravotní péče, jak komunikovat s navzájem
• Záznam, který hrál důležitou roli v péči o nemocné
• Poskytuje způsob, jak určit kvalitu péče
• Zajištění dokumentace pro účely úhrad

myslím, že nejdůležitější je jasně komunikovat pacienta podmínka. Pokud je dokumentace špatná nebo neúplná, vystavuje pacienta a jeho poskytovatele zdravotní péče riziku, že věci „propadnou trhlinami“. Změny ve stavu pacienta mohou být jemné, ale kritické.

Charting Výjimkou je Historie

V roce 1980, jako je péče o pacienta se stala stále složitější, a poskytovateli zdravotní péče, čas se stal více pod tlakem, to se stalo velmi důležité najít způsoby, jak pomoci poskytovatelům, používat svůj čas efektivně. Jednou z oblastí, které byly kriticky hodnoceny, byl čas potřebný k dokumentaci péče o pacienty. Zrodil se maping by Exception (CBE).

mapování podle rámce výjimek

Pokud zařízení používá mapování podle výjimky, měly by při hodnocení pacienta existovat velmi explicitní protokoly a definice týkající se základního nálezu. Když poskytovatel zdravotní péče mapuje výjimku, znamená to, že by byly zmapovány pouze výjimky z těchto základních zjištění. Pokud nebylo nic zmapováno, předpokládá se, že stav pacienta odpovídá základní linii. Například, v srdeční zkoušky, základní zjištění může být normální sinusový rytmus 60 – 80 tepů za minutu, bez arytmií (nepravidelný srdeční tep). Poskytovatelé, kteří to najdou ve zkoušce pacienta, by to nemuseli mapovat. Pokud by však měl pacient srdeční frekvenci nad nebo pod definovanou definicí nebo měl arytmii, poskytovatel by to musel jasně zdokumentovat, protože se jednalo o výjimku.

mapování podle rizik výjimky

na povrchu se tento typ mapování může jevit jako praktické řešení. Minimalizace dokumentace však může být riskantní a může být naplněna potenciálními závazky, pokud jsou definice grafů nejasné nebo pokud to zaměstnanci používají jako líný způsob dokumentování. Je také velmi obtížné navrhnout definice tak, aby výjimky byly dobře zdokumentovány. Měly by vycházet z jasně definovaných standardů praxe a předem stanovených kritérií pro hodnocení a intervence. Definice zařízení mohou být neúplné, vágní nebo špatně navržené. Bohužel existuje také pokušení zkrátit grafy, jako je pouhé“ řezání a vkládání “ nálezů do elektronických lékařských záznamů. A co když je „normální“ nález v definicích abnormální pro pacienta? Bude zlepšení chybět u pacienta, který je obvykle krátký dech a již není krátký dech? Dostává léčbu, kterou už nepotřebuje?

V prezentaci Kathryn Reynolds, RN a Bobbi Schramek, RN v roce 2005, se uvádí následující: „staré pořekadlo, „Pokud to nebylo mapoval to nebyl udělal…“ je upřesněn v CBE jako „Pokud intervence, očekávané výsledky, a reakce pacienta nebyla zaznamenaná pomocí symbolů, které odrážejí předdefinované normy a odchylky nebyly zmapovány v detailu–pak, to nebylo provedeno.“

mapování podle výjimky jako obhajoba

ošetřující obžalovaní mohou vysvětlit chybějící dokumentaci uvedením, že mapují podle výjimky. Mapování výjimečně vyžaduje, aby poskytovatelé zdravotní péče používali zdravý úsudek a klinické znalosti při určování toho, co je třeba zdokumentovat a jak. Musí zvážit, zda jejich mapování také vyžaduje narativní poznámku, která plně vysvětlí stav pacienta. Zmapování výjimek není krátké cut….it je nástroj.

může to být červená vlajka, když poskytovatel zdravotní péče jiný než Zdravotní sestra hájí postupy dokumentace odkazem na grafy výjimečně. Například, lékař tvrdil, že nezaznamenala teplotu pacienta, protože „mapovala výjimku“ a teplota „musela být normální, protože nic nenapsala“. Klinické důkazy v tomto případě učinily její tvrzení podezřelým. Je velmi neobvyklé, že poskytovatel bere vitální funkce a nezaznamenává je. Mapování výjimkou bylo navrženo tak, aby se zabránilo nutnosti psát všechny normály spojené s tělesnými systémy, ale nikdy nebylo zamýšleno vyhnout se nutnosti zaznamenávat vitální funkce.

obhájci a manažeři rizik mohou poskytnout zdravotní sestry mnoho vzdělání, aby jim pomohli vyhnout se pastím na dokumentaci. Klíčové otázky, které by si poskytovatelé zdravotní péče měli položit, když mapují pacienta, jsou:

• „jasně to sděluje, co se stalo s tímto pacientem?“
• “ jasně upozorňuji ostatní poskytovatele na klíčová zjištění nebo změny stavu pacienta?“
• “ mapuji spíše rote, než abych se domníval, že to, co dokumentuji, nebo zanedbávám dokument, by mohlo mít obrovský dopad na výsledek pacienta?“

obhajoba nároku na zanedbání péče o kojence často závisí na dokumentaci. Vynecháním kritické dokumentace je pro obhájce mnohem těžší pomoci obžalovanému. Správné použití grafů výjimkou pomáhá při obraně sestry.

Přečtěte si více o mapování výjimkou v ošetřovatelské zanedbání péče, 4. vydání.

Jane Heron RN BSN MBA LNCC je konzultantkou právní sestry v Med League. Kontaktujte nás pro pomoc při dešifrování lékařské a ošetřovatelské dokumentace. Máme odborné znalosti v analýze lékařských záznamů.