Abstrakt

Vřed materiál z po sobě jdoucích pacientů, kteří se účastní kliniky v Antananarivo, Madagaskar, byla testována pomocí multiplex polymerázové řetězové reakce (M-PCR) k detekci Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, a herpes simplex virus. Séra byla testována na syfilis a na IgG a IgM protilátky proti Chlamydia trachomatis mikroimunofluorescenčním testováním (MIF). M-PCR, 33% 196 pacientů vřed, 29% mělo syfilitické vředy, a 10% mělo genitální herpes; 32% vřed vzorky byly M-PCR negativní. Ve srovnání s M-PCR byla sérologie syfilisu 72% citlivá a 83% specifická. Citlivost klinická diagnóza syfilis, měkký vřed, genitální herpes byla 93%, 53% a 0% a specificita byla 20%, 52% a 99%, resp. Méně školní docházky bylo spojeno se zvýšenou prevalencí syfilitických vředů (P = .001). Šestnáct pacientů (8%) bylo klinicky diagnostikováno s lymphogranuloma venereum (LGV); 1 věrohodný případ LGV byl nalezen MIF. Na Madagaskaru by primární péče o genitální vředy měla zahrnovat syndromickou léčbu syfilisu a chancroidu.

Zatímco lidské imunodeficience (HIV) zůstává relativně vzácné na Madagaskaru , několik publikovaných studií a neoficiální zprávy naznačují, že prevalence léčitelné pohlavně přenosných chorob (Std) je vysoká. Průzkumů prováděných v roce 1995 v Antananarivo, Toamasina, a Tuléar ukázal, že 12% žen navštěvuje předporodní kliniky a 30% neregistrované prostitutky byly syfilis seroreactive, vzhledem k tomu, že séroprevalence HIV byla nižší než 0,5%, a to i v nejvyšší rizikové skupiny . Jedna studie se pokusila určit etiologii genitálních vředů na veřejné klinice STD v Antananarivu na Madagaskaru . Autoři dospěli k závěru, že 56% 61 osob s genitální vředy měl syfilis, 29% mělo lymphogranuloma venereum (LGV), 20% mělo vřed, 2% herpes simplex virus (HSV), a v 15% byla diagnóza není známo.

Jsme provedli studii k určení etiologie genitální vředy v Antananarivo pomocí multiplex polymerázové řetězové reakce (M-PCR) testu k detekci amplifikované DNA cílů z Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, a HSV v jediném vřed vzorku . Vzhledem k tomu, že lékaři se často zdráhají změnit obvyklou praxi, hodnotili jsme také přesnost klinické diagnózy a lokálně provedené laboratorní testy pro srovnání s výsledky M-PCR.

Metody

po sobě Jdoucích pacientů, kteří vyhledávají primární péče v Antananarivo, na veřejnosti STD kliniky Institut d Hygiăne Sociale, nebo na nevládní 67 Ha STD kliniky, kteří byli ⩾18 let a představila se stížností na genitální vřed(y), nebo jejichž genitální vředy (GUD) byla objevena při klinickém vyšetření, byli požádáni o účast ve studii. Jakékoli narušení genitálního epitelu bylo považováno za genitální vřed. Zkušení lékaři poskytující péči o STD vyšetřili pacienty. Rozhovory byly provedeny pomocí strukturovaného dotazníku. Klinické diagnózy byly provedeny lékaři pouze na základě fyzikálního vyšetření a historie bez znalosti laboratorních výsledků. Materiál z čisté báze vředů byl odebrán sterilními tampony, které byly exprimovány do transportního média vzorku Amplicor (Roche Molecular Systems). Vřed vzorky byly zmrazeny na -20°C až do analýzy na Centra pro Kontrolu Nemocí a Prevenci (CDC) pomocí M-PCR (Roche Molecular Systems, Branchburg, NJ) pro detekci H. ducreyi, T. pallidum, a HSV podle techniky popsané jinde .

Séra byly testovány pomocí rapid plasma reagin (RPR; Becton Dickinson, Cockeysville, MD). Reaktivní séra byla testována pomocí hemaglutinace T. pallidum (TPHA; Fujirebio, Tokio). Zmrazené alikvoty sér byly odeslány do laboratoře Chlamydia na Kalifornské univerzitě v San Franciscu pro detekci protilátek chlamydia IgG a IgM pomocí mikroimunofluorescence (MIF) .

Data byla zadána do databáze a analyzována pomocí Epilnfo verze 6.02 (CDC, Atlanta) a SAS verze 6.12(SAS Institute, Cary, NC). Rozdíly v proporcích byly testovány exaktním testem 2 nebo dvouocasého Fishera. Prostředky byly porovnány pomocí analýzy rozptylu normálně rozložených dat; porovnání dvou skupin s nonhomogeneous odchylky určuje bartlettův test, neparametrický Kruskal-Wallis test byl použit. Pro výpočet citlivosti, specifičnosti a prediktivních hodnot klinické diagnózy byly jako referenční standard použity výsledky M-PCR. Vícerozměrné analýzy byly provedeny pomocí logistické regrese. Proměnné předpokládali, že být spojena s výsledkem v bivariační analýzy a potenciálních účinků, modifikátory a zkreslující jevy byly vloženy do modelu. Konečný model byl vybrán po postupném odstranění proměnných, které nepřispěly k přizpůsobení modelu na .05 úroveň významnosti při kontrole zmatenosti (posuzováno, pokud se hrubý a upravený poměr šancí lišil o ⩾10%).

Výsledky

Mezi 19. Březnem a 30. července 1997, 139 (70.9%) mužů a 57 (29.1%) žen s GUD byly hodnoceny. Účastníci studie byli v průměru ve věku 26,3 let(medián, 25,0 let). Dvacet-pět (12.8%) 196 pacientů hlášena <6 let školní docházky, 54 (27.5%) uvedlo 6 let, 69 (35.2%) 9 let, 36 (18,4%) 12 let a 12 (6,1%) ukončilo vysokoškolské vzdělání. Subjekty studie uvedly, že trvání jejich genitálního vředu bylo v průměru 15,3 dne (medián, 10): 16,7 dne (medián, 14,0) u mužů a 11,5 dne (medián, 7) u žen (P = .026). 73 pacienty, kteří již nějaké léky na jejich aktuální epizodě GUD, 23 (31.5%) měla brát léky předepsané jinými poskytovateli zdravotní péče. Ženy byly více pravděpodobné, že mají své GUD zjištěna lékařem, než byli muži (NEBO, 3.78; 95% interval spolehlivosti , 1.55–9.23; P = .005). Všichni muži byli obřezáni. Devět (16,7%) z 54 žen bylo těhotných.

pacienti prezentovány v průměru 2,7 vředy (medián, 2.0); tříselná lymfadenopatie byl zaznamenán u lékařů v 57 (30.0%) 190 pacientů. Syfilis a venerologický vřed byl klinicky diagnostikován v 84 (42.9%) 196 pacientů, syfilis v 72 (36.7%), měkký vřed v 14 (7.1%), LGV v 8 (4.1%), syfilis a LGV v 8 (4.1%), svrab v 8 (4.1%), genitální herpes u 1 (0.5%) a 1 pacient (0.5%) nespecifikované „jiné“ diagnózy. Výsledky testování M-PCR odhalily, že 64 (32,6%) vzorků vředů obsahovalo h. ducreyiho DNA, 56 (28,6%) T. pallidum DNA, 19 (9,7%) HSV DNA a 62 (31,6%) byly M-PCR negativní (tabulka 1). V 6 (3,1%) vzorcích bylo detekováno více látek. Citlivost, specificita a prediktivní hodnoty klinické diagnózy ve srovnání s analýzou M-PCR jsou uvedeny v tabulce 2.

Pacienti, jejichž vředu bylo způsobeno tím, že T. pallidum, jak je stanoveno M-PCR, byly více pravděpodobné, že mají své vřed zjištěna lékařem a během klinického vyšetření, než sami sebe (NEBO 2.59; 95% CI, 1.07-6. 27; P = .05). Prevalence syfilisu se statisticky nelišila podle pohlaví. M-PCR definované syfilitické vředy byly diagnostikovány v 5 (55.6%) 9 těhotných žen, ve srovnání s 8 (19.0%) 42 netěhotné ženy (NEBO 5.31; 95% CI, 0.88–32.35; P = .036). Pacienti s syfilis vředy určuje M-PCR byly v průměru ve věku 24.3 let (medián, 21.5 let), ve srovnání s průměrem 26,9 let (medián, 26.0 let) pro osoby, jejichž vředy nejsou způsobeny T. pallidum (P = .03). Pacienti, kteří byli M-PCR pozitivní na T. pallidum, hlásili průměrnou dobu trvání svého vředu 18.2 dny ve srovnání s průměrem 14,1 dne (medián, 7,0 dne) u všech ostatních pacientů (P = .088). Prevalence syfilis vředy, jak je stanoveno M-PCR byla v negativní korelaci s let školní docházky dávka-odezva módy: syfilitické vředy byly nalezeny u 12 (48%) z 25 pacientů s <6 let školní docházky, 23 (42.6%) 54 6 let, 15 (21.7%) 69 9 let, 6 (16.7%) 36 12 let, a 1 (8.3%) 12 >12 let vzdělání (P = .001). Prevalence vředů negativních na M-PCR se zvyšovala s rostoucími roky školní docházky ze 16% na 22,2%, 31,9%, 44,4% a 66,7% v příslušných kategoriích (P = .001). Mezi vzděláváním a m-PCR definovaným chancroidem a HSV však nebyl žádný lineární trend.

Při letech školní docházky byly ignorovány v multivariační analýza, pravděpodobnost, že vřed byl M-PCR pozitivní na T. pallidum byla spojena s mladším věkem (NEBO za rok zvýšit, 0.94; 95% CI, 0.90–0.99, P = .02), vřed detekovány lékaře, spíše než pacient (NEBO, 3.89; 95% CI, 1.40–10.78; P = .009), počet dní od výskytu vředu (nebo 1,02; 95% CI, 1,00-1,04; P = .051) a žádná předchozí léčba současným vředem (nebo, 2,03; 95% CI, 1,03-.52; P = .042). Nicméně, když byla přidána proměnná „roky školní docházky“, žádná z proměnných identifikovaných v prvním modelu nadále nepřispívala k přizpůsobení na.05 úroveň významnosti. V konečném věku upraveném logistickém regresním modelu byl poměr šancí mít syfilitický vřed 0,564 (95% CI, 0,409-0,787; P = .0006) za 3leté zvýšení školní docházky. Přidání proměnných prvního modelu po jednom k tomuto modelu významně nezměnilo OR.

Třináct (22.8%) z 57 žen, ve srovnání s 6 (4.3%) 139 mužů (NEBO, 6.55; 95% CI, 2.35–18.21; P < .001), měl léze pozitivní M-PCR pro HSV. Detekce vředu pacientem versus klinickým lékařem nebyla spojena s infekcí HSV. Z 21 lézí hlášených klinickými lékaři jako vezikulární obsahoval m-PCR 7 (33,3%) T. pallidum, 5 (23,8%) h. ducreyi a 2 (9.5%) HSV z 23 pacientů, jejichž genitální vředy byly detekovány klinickým lékařem, žádný neměl léze, které lékař zaznamenal jako vezikuly. Ve vícerozměrné analýze bylo pohlaví jedinou proměnnou spojenou s herpetickými lézemi. Třicet (46,9%) 64 pacientů, jejichž vředy obsažené H. ducreyi DNA do M-PCR používají léky, dříve pro jejich aktuální vřed, ve srovnání s 43 (32.6%) ze 132 pacientů, kteří neměli vřed (NEBO, 1.49; 95% CI, 1.0–2.21, P = .052). Negativní výsledky M-PCR nebyly statisticky spojeny s předchozí léčbou nebo s klinickou diagnózou, ačkoli 7 (87.5%) z 8 klinických diagnóz svrabu byly m-PCR negativní.

ze 179 subjektů mělo 59 (33,0%) reaktivní výsledek testu RPR a všech 59 bylo potvrzeno TPHA. Syfilis seroreactivity byla 71.7% senzitivní (95% CI, 65.1–78.3) a 83.3% specifické (95% CI, 77.8–88.8) ve srovnání s diagnostikou pomocí M-PCR. U osob, které uvádí, že vřed se objevil ⩾10 dní dříve, citlivost sérologie syfilis oproti M-PCR byla 84.4% a specificita byla 82.0%; u pacientů, jejichž vřed byl <10 dní starý, citlivost a specifičnost sérologie syfilis byly 52.4% a 84.6%, resp. Osm (o 13,3%) z 60 pacientů s M-PCR-negativní syfilis vředy seroreactive, ve srovnání s 51 (42.9%) 119 s-M-PCR-pozitivních vředů (NEBO, 0.66; 95% CI, 0.54–0.79; P < .001).

LGV byl klinicky diagnostikován u 2 (3,2%) ze 62 pacientů s negativními výsledky M-PCR a u 14 (10,5%) ze 133 s pozitivními výsledky M-PCR (p > .05). IgG protilátky proti C. trachomatis byly detekovány ve 122 (78,7%) ze 155 sér testovaných MIR nejvyšší titr C. trachomatis IgG, 1: 2048, byl nalezen v 1 vzorku séra, který neobsahoval C. trachomatis-specifické IgM. T. pallidum DNA byla detekována pomocí M-PCR v odpovídajícím vzorku vředů. Další nejvyšší titr IgG C. trachomatis pozorovaný v této studijní populaci, 1 : 512, byl zjištěn u 3 pacientů.

Diskuse

M-PCR, nejčastější příčinou genitálních vředů v této studii v Antananarivo byli H. ducreyi (33%) a T. pallidum (29%), následuje HSV (10%). Navzdory vysoké míře expozice C. trachomatis pozorované sérologií MIF byl nalezen pouze 1 věrohodný případ LGV (titr IgG, 1: 2048). Navíc pouze 8% pacientů bylo klinicky diagnostikováno s LGV. Tato studie tedy nebyla schopna potvrdit výsledky dřívějšího šetření v Antananarivu, které uvádělo LGV jako druhou nejčastější příčinu GUD . Použití přímé immuno-fluorescence diagnostikovat LGV v první studii může mít za následek overdiagnosis, jako léze mohou být kontaminovány genitální sérovarů nebo nespecifické fluorescence může být zaměňována s fluoreskující chlamydiové částice. Použití kultury diagnostikovat vřed, na druhé straně, může vést k underdiagnosis, vzhledem k tomu, že H. ducreyi je zhýčkaný organismus roste .

prevalence genitálního herpesu byla větší, než se lokálně očekávalo. Ve studiích v subsaharské Africe bylo zjištěno, že HSV je stále důležitější příčinou genitálních vředů . Lékaři na Madagaskaru musí být informováni o místní prevalenci, klinický projev, a léčba genitálního oparu. Možné důvody, proč byly herpetické léze častější u žen než u mužů, zahrnují šanci a rozdíly v chování při hledání zdravotní péče.

prokázala nespolehlivost klinické diagnózy, jako jinde , v kombinaci s absencí komplexní a spolehlivý laboratorní podporu, argumentovat pro syndromový přístup k řízení GUD na Madagaskaru. Na základě těchto zjištění, Madagaskaru STD/HIV Ovládání Program má stanoveny vnitrostátní pokyny pro případ řízení, které stanoví léčbu vřed a syfilis, kdykoli genitální léze nejsou omezeny na typické herpetických vředů, to je to, puchýřky nebo recidivující léze. Suboptimální přesnost sérologie syfilisu také prosí o syndromickou léčbu GUD, i když titry netreponemálních screeningových testů mohou být užitečné pro sledování pacienta.

nejméně 1 ze 4 osob v této studii užívalo léky, které nebyly předepsány lékařem. Národní STD / HIV kontrolní činnosti je třeba podporovat rychlé hledání adekvátní STD péče a odradit samoléčbu a použití opravných prostředků doporučených přáteli nebo prodejci drog. Vzdělávací zprávy musí podporovat prevenci, podporovat sexuální abstinenci, když je zaznamenán genitální vřed, a usnadnit léčbu sexuálních partnerů. Lékaři musí pečlivě vyšetřit všechny pacienty se stížnostmi na výtok z genitálií, zejména ženy, na přítomnost vředů.

Let školní docházky, což odráží socioekonomický status, byla silně spojena s primární syfilis v této studii a odstraněny v multivariační analýze všech biologicky reálné proměnné spojené s syfilitické vředy. Syfilis neúměrně postihuje lidi na dně společenského žebříčku . Přístup k cenově dostupné, pacient-friendly kvalitní péči, včetně léků, je jedním z nástrojů potřebných pro boj proti Pohlavně přenosných chorob, a může být zvláště důležité pro syfilis kontrolu. Měla by být posílena antenatální kontrola syfilisu.