Obrázek 1. Barva fundus fotografie obou očí v IV, drog, než sekvenční bilaterální vitrektomie (horní řada) a po vitrektomii (spodní řádek). Před vitrektomie tam byla mírná vitritis a pár sklivcové zákaly bilaterálně. Jsou přítomny oblasti hemoragické retinochoroiditidy. Po vitrektomii a pěti sériových injekcích amfotericinu-B do obou očí podávaných dvakrát týdně lze pozorovat zbytkové retinochoroidální jizvy s rozlišením krvácení do sítnice a sklovité opacity. Tento pacient také dostával jeden měsíc perorální ketokonozol.

Endogenní endoftalmitida je méně časté, ale potenciálně devastující nitrooční infekce, ve kterém patogeny dostat se na oko prostřednictvím krevního oběhu. Endogenní endoftalmitida je méně častá než exogenní endoftalmitida, což představuje 2 až 8 procent všech případů endoftalmitidy v různých studiích.1,2 Dětská endogenní endoftalmitida je ještě vzácnější, což představuje 0,1 až 4 procenta všech případů endogenní endoftalmitidy.2,3
predispoziční stavy jsou důležité při určování rizika endogenní endoftalmitidy u pacienta. U pacientů s akutní nebo chronickou panuveitis nejasného původu, invazivní diagnostické postupy, nejčastěji pars plana vitrektomie, může být nutné, aby diagnózu. Identifikované rizikové faktory pro endogenní endoftalmitida patří: chronické onemocnění (např. diabetes mellitus, renální selhání, malignity a syndrom získané imunodeficience); immunosupressive léčby; posledních invazivní chirurgie; intravenózní zneužívání drog; cévky; endokarditida; infekce hepatobiliárních cest; transplantace orgánů; těhotenství nebo porod; genitourinární operace; nebo zubní výkony.4 vyvolání anamnézy intravenózního zneužívání drog je obzvláště důležité a často obtížné vzhledem k neochotě pacientů diskutovat o tomto problému. Pozitivní anamnéza základních zdravotních stavů, jako je diabetes, srdeční onemocnění a malignita, byla hlášena u 90 procent pacientů ve zprávě Annabelle a. Okady a kolegů v roce 1994.5 Hlavní přehled pacientů s endogenní endoftalmitidou hlásil základní zdravotní stavy predisponující k oční infekci v 56 až 68 procentech případů.6 Zenith. H. Wu a kolegové uvádí identifikaci již existujících predispoziční stav, ve 90,9 procenta pacientů a nejčastější systémové stavu nalezen byl diabetes mellitus (50 procent).7

Obrázek 2. Barva fundus snímek levého oka pacienta s Candida endogenní endoftalmitida po vitrektomii a zacházení s pěti intravitreální injekce amfotericinu-B podáván dvakrát týdně ukazující bílé retinochoroidal léze makuly, stejně jako výstřední makulární díra jako následek mykotická endoftalmitida. Zraková ostrost byla 20/30. Tento pacient také dostával jeden měsíc perorální ketokonozol.

obrázek 3. Barva fundus snímek pravého oka pacienta s endogenní endoftalmitida způsobené Aspergillus. Pacient měl v anamnéze intravenózní zneužívání drog a podařilo se do sklivce a systémové amfotericinu B, ale měl špatnou vizuální výsledek.

endogenní endoptalmitida je nejčastěji způsobena bakteriemi nebo houbami. Příčinné organismy se geograficky liší. Studie z Bascom Palmer Eye Institute oznámila houby jako častější příčinou než bakterie (62 procent hub vs. 38 procent bakteriální),8 zatímco Hong Kong studie uvádí, bakterie jako častější příčinou endogenní endoftalmitida (72,7 procent bakteriální vs. 27,3 procenta plísňové).7 literatura z východní Asie uvádí, že gramnegativní organismy jsou častější příčinou (70 procent) a Klebsiella je nejčastějším příčinným organismem (60 procent).9 Údaje ze Severní Ameriky a Evropy vykazovaly rostoucí procento gram negativních organismů, z 32% v roce 1986 na 52 procent v 2003.6 Kvasinky jsou častější příčinou a spojena s lepší vizuální výsledky, ve srovnání s plísní v houbové endogenní endoftalmitida.10,11 Candida je nejčastější organismus zodpovědný za houbovou endogenní endoftalmitidu.8,11,12 u pacientů s imunosupresí, jako jsou pacienti s AIDS, je třeba zvážit atypické organismy, jako jsou Cryptococcus, Mycobacterium avium, Nocardia a Pneumocystis jiroveci.
postižené oko může mít bolest, zarudnutí, plováky nebo snížené vidění. Diagnóza je u pediatrické populace zpožděna neschopností včas hlásit příznaky. Bilaterální prezentace je hlášena ve 14 až 25 procentech případů a častěji u hub a bakterií, jako je meningokok, Escherichia coli a Klebsiella.6 endogenní endoftalmitida může být jednostranná, aby začala a následně se vyvinula v oku. Bakteriální nebo plísňové infekce mohou vykazovat microabscess duhovky, hypopyon, různé stupně sklivce, diskrétní retinální uzliny, perivaskulární retinální krvácení, arteriolární embolie nebo nekrotickou sítnici. Závažné případy mohou postupovat k panophthalmitidě. Přítomnost čokoládově hnědé exsudátu v přední komoře naznačuje, Bacil jako zodpovědný organismu, zatímco Listerie je charakterizována hnědou hypopyon a Serratia červený hypopyon.
Houbové endogenní endoftalmitida s Candida může mít nadýchané kuličky ve sklivci, chorioretinitida, hypopyon, perivasculitis, zánět zrakového nervu nebo chorioretinální léze (krémová, hluboké a dobře ohraničené). Infekce s forem jako Aspergillus je více akutní, obvykle omezena na subretinálních prostor a může mít chorioretinální léze (splývající s nezřetelně marže), intraretinal krvácení, cévní okluze nebo plné tloušťce retinální nekróza. Pozitivní sklivec odsát kultury jsou více obtížné získat z forem, než kvasinek, snad proto, že formy nezahrnují sklivce jako běžně jako kvasinky.13

endogenní endoftalmitida může napodobovat konjunktivitidu, neinfekční přední uveitidu, iritidu, akutní glaukom, celulitidu, kataraktu a zejména retinoblastom u dětí. Chybná diagnóza při počáteční prezentaci byla hlášena v 16 až 63 procentech případů, čímž se oddálí diagnóza a správná léčba.6,12
diagnóza endogenní endoftalmitidy se obvykle provádí na základě mikrobiologických důkazů infekce z nitroočního vzorku (vodného nebo sklivce). Pozitivní kultury z krve, mozkomíšního moku nebo jakéhokoli extraokulárního místa mohou být velmi sugestivní. Míra pozitivity krevní kultury se velmi liší, od 33 procent do 94 procent případů.6,8 při absenci lokalizačních příznaků je diagnostický výtěžek z krve u endogenní Aspergillus endophthalmitis velmi nízký.14 kultur by mělo být zřízeno s aerobním i anaerobním médiem (čokoládový agar, agar ovčí krve a Agar Sabouraud) a inkubováno po dobu až dvou týdnů. Gramová skvrna se běžně používá k hodnocení bakterií. Růst hub může být potvrzen bílými skvrnami Geimsa nebo Calcorfluor. Polymerázová řetězová reakce studie vzorku tkáně je rychlá metoda k identifikaci odpovědných organismů, ale má nevýhodu, že ji nelze použít k posouzení citlivosti na antibiotika nebo antimykotika.

Obrázek 4. Nocardia endogenní endoftalmitida. Počáteční sklovitá biopsie byla negativní a pouze subretinální biopsie přinesla pozitivní kultury. Horní obrázek (4a) ukazuje hypopyon přítomný při prezentaci. Střední obrázek (4b) ukazuje nálezy fundusu, včetně velkého submakulárního abscesu. B-scan ultrasonografie (4c) ukazuje neurosenzorické oddělení a submakulární hmotu.

Ultrazvuk B-scan oka je důležité pro určení rozsahu a typu sklivce exsudátů, sklerální tloušťka, choroidální abcess a přítomnost odchlípení sítnice. Počítačové tomografické skeny oběžné dráhy pomáhají identifikovat orbitální zapojení. Další vyšetření, jako je rentgen hrudníku, ultrazvukové břicho, CT břicho, echokardiografie a vyšetření Gallium-67, mohou pomoci při identifikaci systémového zaměření infekce.
Léčba
* bakteriální endogenní endoftalmitida• Brzy-Phaik Chee a kolegové uvádí, že systémová antibiotika mohou dosáhnout terapeutických hladin v oku kvůli narušen krevní oční bariéra.1 přesto jsou systémová činidla nejčastěji doplněna intravitreálními antimikrobiálními látkami a vitrektomií, zejména v prostředí prominentního postižení sklivce. Vankomycin (1 mg / 0, 1 mL) a ceftazidim (2, 25 mg/0, 1 mL) zůstávají intravitreálními antibiotiky volby. Podle revizní studie jsou oči podstupující vitrektomii pars plana třikrát pravděpodobnější, že si zachovávají užitečné vidění než ti, kteří nepodstoupili vitrektomii.6 také tyto oči jsou třikrát méně pravděpodobné, že vyžadují vykuchání nebo enukleaci. Širokospektrá systémová antibiotika jako vankomycin, ciprofloxacin, aminoglykosidy nebo cefalosporiny třetí generace tvoří základ léčby dříve, ale jsou nyní používány folikulární lymfom: adjuvantní léčba k lokální terapii. Doporučená antibiotika jsou širokospektrální antibiotika, která pokrývají většinu grampozitivních a negativních organismů. Systémová antibiotika obvykle pokračují po dobu nejméně tří až čtyř týdnů nebo podle pokynů extraokulární infekce pacienta.

* houbová endogenní endoftalmitida. Léčba závisí na rozsahu postižení oka. Samotná systémová terapie postačuje, když je infekce izolována do sítnice a cévnatky. Vitrektomie a intravitreální antifungální injekce spolu se systémovou terapií se doporučují v případech, kdy se jedná o sklovinu.15
intravenózní amfotericin-B je klasicky lékem volby, ale vyžaduje pečlivé sledování s ohledem na jeho systémovou toxicitu. Perorální vorikonozol nebo flukonazol ve spojení s lokální terapií se stále častěji používají. Intravitreální injekce buď vorikonazolu (100 µg / 0.1 ml) nebo amfotericin-B (5 až 10 µg/0,1 ml) zajišťuje okamžité, přiměřené hladiny antifungálního činidla v zadním segmentu. Vorikonazol může mít lepší pokrytí, pro Aspergillus druhů a některé druhy Candida (jako C. glabrata a C. krusei), kde flukonazol a amfotericin-B jsou neúčinné. Novější antimykotika, jako je posakonazol, echinokandiny, mikafungin, kaspofungin a anidulafungin, mají špatnou oční penetraci a nedoporučují se pro použití při endoftalmitidě.16 vitrektomie pomáhá snižovat zátěž infekce a lepší přístupnost antimykotik k nitroočním strukturám. Potřeba opakovaných intravitreálních injekcí by měla být založena na klinickém zlepšení, stavu oka (vitrektomizované vs. ne vitrektomizované) a farmakokinetice antimykotika.
lokální nebo systémové kortikosteroidy se obecně vyhýbají houbové endoftalmitidě, 10 ačkoli jejich použití zůstává kontroverzní.14,15
výsledek
případy endogenní endoftalmitidy mají obvykle špatný vizuální výsledek. Zraková ostrost počítání prstů nebo více je hlášena v 22.2 až 41 procent případů.17,18 ztráta zraku v důsledku slepoty, vykuchání nebo enukleace je hlášena v 55 až 69 procentech případů.6 Vizuální výsledky po léčbě jsou horší pro endogenní Aspergillus endoftalmitida ve srovnání s Candida případech, a to by mohlo být vzhledem k dřívější detekci Candida infekce, což vede k časnějšímu zahájení léčby.15
pacienti, kteří mají extraokulární ložiska bakteriální infekce, mají hlášenou úmrtnost 5 procent6 až 32 procent.19 Faktory, jako jsou infekce virulentní organismy, špatná hostitelská obrana, chybné diagnóze vedoucí k opožděné léčby, nedostatečná léčba, použití nevhodného antibiotika, panophthalmitis jsou považovány za spojené s špatnou prognózu. Plísňová infekce má vysokou úmrtnost, se 7% hlášenou mírou úmrtnosti u systémové infekce Candida.20
Endogenní endoftalmitida je potenciálně devastující infekce oka a musí být diagnostikována a podařilo okamžitě. Použití kombinovaných očních a systémových antibiotik je běžné. Systémová koinfekce je běžná a je spojena s vysokou mírou úmrtnosti.

Dr. Relhan je výzkumný pracovník v vireoretinálních onemocněních a uveitidě v Bascom Palmer Eye Institute. Dříve byla juniorskou konzultantkou v vitreoretinální chirurgii v LV Prasad Eye Institute v Hyderabadu, Indie. Dr. Albini je docentem klinické oftalmologie se specializací na vitreoretinální onemocnění a uveitidu v Bascom Palmer Eye Institute. Dr. Flynn je profesorem oftalmologie se specializací na vitreoretinální chirurgii v Bascom Palmer. Dotazy by měly být směrovány na Dr. Albini na [email protected].
1. Chee SP, Jap a. endogenní endoftalmitida. Curr Opin Ophthalmol 2001; 12 (6): 464-70.
2. Rachitskaja AV, Flynn HW, Davis ml. Endogenní endoftalmitida způsobená salmonelou sérotypem B u imunokompetentního 12letého dítěte. Arch Oftalmol 2012; 130 (6): 802-4. doi: 10.1001 / archophthalmol.2011.1862.
3. Chaudhry IA, Shamsi FA, Al-Dhibi H, Khan AO. Pediatrická endogenní bakteriální endoftalmitida: kazuistika a přehled literatury. J AAPOS 2006; 10 (5): 491-3. Epub 2006 Září 7.
4. Flynn HW Jr. klinická výzva endogenní endoftalmitidy. Sítnice 2001; 21 (6): 572-4.
5. Okada AA, Johnson RP, Liles WC, D ‚ Amico DJ, Baker AS. Endogenní bakteriální endoftalmitida-zpráva desetileté retrospektivní studie. Oftalmologie 1994; 101: 832-8.
6. Jackson TL, Eykyn SJ, Graham EM, Stanford MR (2003). Endogenní bakteriální endoftalmitida: 17letá prospektivní série a přehled 267 hlášených případů. Surv Ophthalmol 2003; 48 (4): 403-23.
7. Wu ZH, Chan RP, Luk FO, Liu DT, Chan CK, Lam DS, Lai TY. Přehled klinických příznaků, mikrobiologického spektra a výsledků léčby endogenní endoftalmitidy po dobu 8 let. Jaromír Jágr 2012: 265078. doi: 10.1155/2012/265078. Epub 2012 Února 23.
8. Schiedler V, Scott IU, Flynn HW Jr, Davis JL, Benz MS, Miller D. endogenní endoftalmitida prokázaná kulturou: klinické příznaky a výsledky zrakové ostrosti. Am J Oftalmol 2004; 137: 725-31.
9. Wong JS, Chan TK, Lee HM, Chee SP. Endogenní bakteriální endoftalmitida: východoasijská zkušenost a přehodnocení těžkého očního postižení. Oftalmologie 2000; 107: 1483-91.
10. Lingappan A, Wykoff CC, Albini TA, Miller D, Pathengay A, Davis JL, Flynn HW Jr. endogenní houbová endoftalmitida: Příčinné organismy, strategie řízení, a výsledky zrakové ostrosti. Am J Oftalmol 2012; 153: 162-6.e1. doi: 10.1016 / j. ajo.2011.06.020. Epub 2011 Září 13.
11. Sridhar J, Flynn HW Jr, Kuriyan AE, Miller D, Albini T. endogenní houbová endoftalmitida: rizikové faktory, klinické rysy a výsledky léčby plísňových a kvasinkových infekcí. J Oftalmický Zánět Infikovat 2013; Září 20; 3 (1): 60. doi: 10.1186 / 1869-5760-3-60.
12. Binder MI, Chua J, Kaiser PK, Procop GW, Isada CM. Endogenní endoftalmitida: 18letý přehled kulturně pozitivních případů v centru terciární péče. Medicína (Baltimore) 2003;82(2):97-105.
13. Rao NA, Hidayat AA. Endogenní mykotická endoftalmitida: variace klinických a histopatologických změn kandidózy ve srovnání s aspergilózou. Am J Oftalmol 2001; 132 (2): 244-51.
14. Weishaar PD1, Flynn HW Jr, Murray TG, Davis JL, Barr CC, Gross JG, Mein CE, McLean WC Jr, Killian JH. Endogenní Aspergillus endophthalmitis. Klinické příznaky a výsledky léčby. Oftalmologie 1998; 105: 57-65.
15. Brod RD, Flynn HW, Miller D. endogenní houbová endoftalmitida. In: Duaneova klinická oftalmologie. Hagerstown: Harper and Row; 2004. CD. ch 11
16. Bouza E1, Cobo-Soriano R, Rodríguez-Créixems M, Muñoz P, Suárez-Leoš M, Cortés C. budoucí vyhledávání pro oční léze u hospitalizovaných pacientů s významnou bakteriémie. Clin Infikovat Dis 2000; 30 (2): 306-12.
17. Riddell J 4th1, Comer GM, Kauffman CA. Léčba endogenní houbové endoftalmitidy: zaměřte se na nová antimykotika. Clin Infect Dis 2011; 52 (5): 648-53. doi: 10.1093/cid / ciq204. Epub 2011 Leden 16.
18. Greenwald MJ, Wohl LG, prodat CH. Metastatická bakteriální endoftalmitida: současné přehodnocení. Surv Ophthalmol 1986; 31 (2): 81-101.
19. Chen YJ1, Kuo HK, Wu PC, Kuo ML, Tsai HH, Liu CC, Chen CH. 10leté srovnání výsledků endogenní endoftalmitidy: východoasijská zkušenost s infekcí Klebsiella pneumoniae. Sítnice 2004; 24 (3): 383-90.
20. Menezes AV1, Sigesmund DA, Demajo WA, Devenyi RG. Úmrtnost hospitalizovaných pacientů s Endoftalmitidou Candida. Arch Intern Med 1994; 154 (18): 2093-7.