příprava Pacienta
je důležité, aby se zabránilo poranění míchy během intubace vzhledem ke krční páteře rozšíření, a to zejména u pacientů s cervikální spinální myelopatie a/nebo nestabilní krční páteře zlomenin. U těchto pacientů může být zvážena fiberoptická bdělá intubace.
pacient je nejprve umístěn vleže na operačním stole. Při použití intraoperačního neuromonitoringu jsou elektrody vhodně umístěny a zajištěny. Může být zvážen a vložen katétr Foley močového měchýře. Sekvenční kompresní zařízení se používají ke snížení rizika hluboké žilní trombózy.
boky a kolena pacienta mohou být mírně ohnuty umístěním měkkých polštářů pod kolena, aby se zabránilo zranění protažení. Lokty, zápěstí a kotníky pacienta by měly být vhodně polstrované a pacient by měl být připevněn ke stolu pomocí bezpečnostních pásů nebo pásů. Kromě toho, ramena pacienta může být přilepený dolů na místo, některé mírné přilnavost na ramena a bezpečnostní tabulky, usnadnění vizualizace krční páteře během fluoroskopie zobrazování, zejména pro dolní krční páteře úrovně. Je důležité vyhnout se nadměrné trakci ramen, aby nedošlo k poranění brachiálního plexu. Nakonec je pod krk pacienta umístěn složený ručník, který poskytuje podporu během předního tlaku při nárazu štěpu a umístění šroubu.
chirurgická technika
operaci lze provést pomocí pravostranného nebo levostranného přístupu. Existuje několik důvodů, proč se rozhodnete pracovat z pravé nebo levé strany pacienta. Obecně platí, že pravostranní chirurgové mají tendenci provádět přístup z pravé strany, zatímco levostranní chirurgové provádějí operaci z levé strany. Kromě toho, zatímco pravostranný přístup zvyšuje náchylnost zvratného nervu zranění díky své variabilní kurz na pravé straně, hrudní kanál je náchylné ke zranění pouze z levé oboustranný přístup.
při pravostranném nebo levostranném přístupu lze pro řez použít přírodní kožní záhyb, což povede k kosmeticky uspokojivějšímu výsledku. U jednoúrovňových a dvouúrovňových disků lze použít horizontální řez. Pro tři úrovně disků, krční podélný řez podél přední hranice sternocleidomastoideus by mohl být považován. Zatímco anatomické orientační body mohou být použity k určení úrovně řez na krku, mnozí lékaři používají peroperační skiaskopie ověřit úroveň řezu.
jakmile je místo řezu označeno, je pacient připraven a zakrytý standardním způsobem. Následně bude pro ověření proveden časový limit. Výrazný řez může být infiltrován lokálním anestetikem před řezem kůže.
je důležité pochopit různé fasciální roviny v krku pro optimální disekci a expozici. Povrchová vrstva může být otevřena a platysma sval může být vyříznut. Dále se provede subplatyzmální uvolnění. Poté může být povrchová cervikální fascia otevřena a uvolněna, aby se odhalil sternocleidomastoidní sval. Střední cervikální fascia obklopuje omohyoidní sval. Uvolnění této fasciální vrstvy a zatažení jsou obvykle dostatečné k mobilizaci omohyoidního svalu. V některých případech však musí být sval převeden, aby byla zajištěna lepší expozice.
kromě omohyoidního svalu jsou průdušnice a jícen také investovány do této střední fasciální vrstvy a mohou být jemně zataženy mediálně. Krční tepna by měla být chráněna a zatažena bočně, aby se umožnila další pitva až k hluboké cervikální fascii, která odděluje těla obratlů a svaly longus coli od průdušnice a jícnu.
svaly longus coli se pak uvolňují bočně, aby zajistily lepší expozici těl obratlů a meziobratlových plotének. Svaly longus coli jsou užitečné pro určení středové čáry, protože jsou umístěny ve stejné vzdálenosti od tohoto bodu. Kromě toho mohou sloužit jako kotvy pro držení samočinných navíječů na místě.
po dosažení expozice je důležité radiograficky potvrdit úroveň operace. Zatímco někteří chirurgové používají spinální jehlu a vložte ji do meziobratlové ploténky zájmu pro lokalizaci, alternativou je použít malé šití upínací špetka buď longus coli svalu na úrovni disku zájmu, aby se zabránilo zranění, jinak nechirurgický zdravý disk. Získaný lokalizační obraz je poté zkontrolován, aby se potvrdila správná chirurgická úroveň a druhý časový limit proveden pro ověření.
Jakmile self-upevňovací háky jsou na svém místě, a to na úrovni chirurgické disku, rozptýlení-post čepy jsou pak umístěny a ve středu obratlů nad a pod disk. Rozptylovací kolíky se pak používají k jemnému rozptýlení místa na disku po vyříznutí předního podélného vazu. Někteří chirurgové pracují s osvětlením světlometů a zvětšením lupy; alternativně lze chirurgický mikroskop použít k zajištění osvětlení a zvětšení. Připojená kamera a další pozorovací hlavy mikroskopu navíc poskytují chirurgickému týmu příležitost sledovat různé fáze operace a sloužit jako učební nástroj pro chirurgické obyvatele a studenty.
různé nástroje a nástroje, jako je kyreta a Kerrison rongeur, lze použít k odstranění materiálu disku. Alternativně může být pro discektomickou část postupu použit vysokorychlostní vrták. Discektomie by měla být prováděna, dokud není vizualizován zadní podélný vaz (PLL). Diskuse existuje, s ohledem na oddělení PLL, protože z obavy, že by to mohlo zhoršit spinální nestabilita, ale odstranění je obvykle indikována k zajištění dostatečné dekomprese míchy a aby se zabránilo chybí subligamentous disk fragment.
dekomprese je považována za úplnou, když je neurální foramina otevřená bilaterálně. To může být testováno malou tupou sondou, která by měla snadno projít do každého foramenu, když je dostatečně dekomprimována. Při bočním dekompresi je třeba dbát opatrnosti, aby nedošlo k poranění blízkých vertebrálních tepen. Z pravostranného přístupu je snazší otevřít levý foramen a naopak. Při otevření ipsilaterální foramen, odpovídající boční discectomy je důležité, aby poskytují ničím nerušený výhled na foraminotomie.
po dokončení discektomické části postupu se připraví fúzní interbody štěp. Kromě usnadnění fúze interbody roubování také obnovuje výšku disku a zvyšuje otevření nervové foraminy. Interbody roubování může být provedeno pomocí bankovní kosti nebo autograftu odebraného z místa dárce. Alternativně, použití syntetických materiálů, jako jsou klece z uhlíkových vláken, získává větší přijetí. Hlavním problémem autograftu je komplikace a bolest v místě dárce, zatímco virový nebo prionový přenos je hlavním rizikem spojeným s bankovní kostí. Důležité je, že většina spinálních chirurgů má pocit, že autograft je kritériem. Nicméně, několik zpráv v literatuře zaseli fusion sazby s převýšený kostí, které jsou srovnatelné s autograft.
výše uvedené kroky lze opakovat pro jakýkoli další disk během víceúrovňové procedury. Jakmile jsou všechny interbody štěpy jsou na svém místě, rozptylovací post kolíky jsou odstraněny. Jakékoli krvácení z míst kolíků může být zastaveno kostním voskem. Poté je umístěn vnitřní fixační šroubový deskový systém. Na komerčním trhu existuje několik systémů se šroubovými deskami. Deska je umístěna a vycentrována přes těla obratlů a konstrukce štěpu mezi těly a poté zajištěna na místě pomocí šroubů, které jsou vloženy do těl obratlů. Délka desky i délka a šířka šroubu jsou důležité, ale nákup bikortikálních šroubů není nutný, protože všechny moderní systémy mají blokovací mechanismus, který zabraňuje vycouvání šroubů. Okraj desky by neměl překrývat sousední diskový prostor.
Před uzavřením operační rány, fluoroskopická obrazy mohou být získány v předozadní a boční pohledy, aby zajistily dobré umístění interkorporální štěpů, stejně jako vnitřní fixace systému. Chirurgická rána je důkladně zkontrolována a před uzavřením rány musí být zajištěna pečlivá hemostáza. Rána se pak uzavře standardním vícevrstvým způsobem, než se na chirurgickou ránu aplikuje sterilní obvaz.
