Prezentace

V době konzultací, Walter (pseudonym), byl navštěvuje druhý týden v ambulantní srdeční rehabilitační program z San Luca Nemocnice, IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Milán, Itálie—po nedávném srdečním infarktu.

Walterovi bylo 64 let, jeho index tělesné hmotnosti (BMI) klesl v rozmezí zdravé hmotnosti (BMI = 24,72 kg / m2). Dodržoval zdravou a vyváženou stravu předepsanou nemocničním dietologem pro léčbu jeho dyslipidémie. Jeho úroveň denní fyzické aktivity, dříve udržovaná, se po srdeční příhodě jako preventivní opatření postupně snižovala. Popíral užívání alkoholu, ale přiznal, že kouřil asi 20 cigaret denně až o rok dříve. Pracoval na volné noze, byl ženatý a měl dospívajícího syna. Walter vyjádřil spokojenost se svou prací, rodinnými a manželskými vztahy a společenským životem.

Opatření

Jako součást ambulantní 3 měsíce, srdeční rehabilitace, následující psychologické výsledky byly shromážděny na počátku a ukončení programu prostřednictvím self-report opatření:

Psychologické General Well-Being Index (PGWB-Y) (Grossi et al. 2006). 6-položka verze původní PGWB se používá pro posouzení psychické a celkovou pohodu člověka v šesti health-related quality of life (HRQoL) domény: úzkost, depresivní nálada, pozitivní pohody, self-control, celkový zdravotní stav a vitalitu. Položky se sčítají a vytvářejí celkové skóre v rozmezí od 0 do 30. Pgwbi-S odhalil vysoké cronbachovy alfa koeficienty jak v původní (α = 0.94) (Dupuy 1984), tak v italské verzi (0.80–0.92) (Grossi et al. 2006).

vizuální analogové stupnice EuroQol-5D (EQ-5D) je dobře-známý generic měření HRQoL s stupně v rozmezí od 0 (nejhorší) do 100 (nejlepší možné) (EuroQol Group 1990). EQ-5D odhalil dobrou vnitřní konzistenci (α = 0,73)v italském vzorku pacientů po srdeční rehabilitaci (Balestroni and Bertolotti 2012).

Pacienta Zdravotní Dotazník-4 (PHQ-4), 4-položky zásob hodnocena na 4-bodové Likertově-typ stupnice odvozená tím, že kombinuje první dvě otázky z Generalizované Úzkostné Poruchy-7 stupnice (známý jako GAD-2) a PHQ-8 (známý jako PHQ–2). Celkové skóre se pohybuje od 0 do 12 (úzkost subscale: rozsah skóre 0 až 6; deprese subscale: rozsah skóre 0 až 6) a je dána součtem skóre z každé ze 4 položek. Skóre je hodnoceno jako normální (0-2), mírné (3-5), střední (6-8) a těžké (9-12). PHQ-4 odhalil dobrou vnitřní spolehlivost (α > 0.80) (Kroenke et al. 2009).

Morisky Medication Adherence 4-item Scale (MMAS-4) je 4-item scale s možností odpovědi Ne/Ano pro každou položku, ke které je přiřazeno skóre 0/1. Celkové možné skóre se pohybuje od 0 (plná shoda) do 4(nejhorší shoda). Spolehlivost stupnice se odráží v její přijatelné míře vnitřní konzistence (α = 0,61) (Morisky et al. 1986).

Postup

srdeční rehabilitační program zahrnuje 20 pod dohledem a individuální sezení v průběhu 12 týdnů, a je podporován multidisciplinární tým kardiologů, cvičení specialisté, odborníci na výživu nebo výživu, a duševní zdraví pracovníků. Před zahájením programu rehabilitační tým provede anamnézu a provede rozsáhlé lékařské posouzení pacientů. Psychologické hodnocení probíhá na začátku a na konci rehabilitačního programu prostřednictvím administrace baterie vybraných dotazníků. Pro ty, kteří vykazují vysokou úroveň úzkosti, deprese, snížená kvalita života související se zdravím nebo dysfunkční životní styl, je poskytována psychologická podpora.

Pro Waltera, psychologické vyšetření byl požádán, kardiologem člen rehabilitační pracovníci, protože jeho neustálé stěžování si a obav o vnímané nepravidelný srdeční tep, bez souborům, přitěžující, nebo zmírnění zdravotní faktory zjištěny.

Základní kvantitativní hodnocení jeho nálada se stát, odhalila mírnou úzkost-depresivní symptomatologie s převahou úzkostných symptomů (PHQ-4, anxiety scale = 3), stejně jako skromný vnímána HRQoL (PGWB-S = 17; EQ-5D = 40), a mírné dodržování lékařských doporučení (SBU = 2).

pacient byl třikrát viděn psychologem-specialistou na krátkou strategickou terapii pracující v jednotce srdeční rehabilitace – ve 2týdenních intervalech, jak je stanoveno v nemocničním protokolu.

Na konci rehabilitačního programu pacient ukázal snížil úzkost skóre (PHQ-4, anxiety scale = 2), stejně jako zlepšení HRQoL (PGWB-S = 18; EQ-5D = 90), zatímco jeho dodržování medikace zůstala mírná (SBU = 2).

Všechny postupy provedené v rámci studie byly prováděny v souladu s etickými standardy, institucionální a/nebo národní výzkumný výbor a s Helsinskou Deklarací a jeho pozdější změny nebo srovnatelné etické normy. Pacient informovaný souhlas byl získán při jeho přijetí do nemocnice. Navíc, během posledních follow-up telefonní hovor—18 měsíců po ukončení rehabilitačního programu—pacient byl také požádán o předchozí svolení sdílet adekvátně de-zjištěné informace v rámci vědecké komunity.

první sezení

první osobou, která vstoupila do místnosti, byla Walterova manželka, která se představila ve své roli profesionální zdravotní sestry a rychle oznámila pacienta před opuštěním místnosti.

Walter se zdál být ve stavu napětí, ale během celého setkání stále spolupracoval.

terapeut začal zkoumáním pohledu pacienta na jeho klinickou situaci, emoční stav, životní návyky a pracovní, domácí a společenský život.

Walter prokázal rozsáhlé znalosti o svém srdečním onemocnění. Uznal také předchozí nervové zhroucení léčené léky a autogenním tréninkem a současné příznaky úzkosti částečně kontrolované použitím anxiolytických léků, podle potřeby.

terapeut pokračoval tím, že žádá pacienta, aby definovat problém, který ho přivedl ke konzultaci. Walter projevil povědomí o tom, že jeho vnímaný nepravidelný srdeční rytmus může mít spíše psychologickou než lékařskou povahu. Přesto ho to neuspokojilo, ale spíše se zdálo, že zvyšuje jeho již existující příznaky úzkosti.

dále byl strategický dialog použit k prozkoumání toho, jak se problém projevuje a jak se Walter snaží vyrovnat se situací (pokus o řešení). Terapeut začal tím, že se Waltera zeptal: „Když začnete cítit, že váš srdeční tep roste, bojíte se ztráty kontroly nebo umírání?“a pacient odpověděl: „Bojím se zemřít na infarkt!“Tímto způsobem je problém již ve fobické oblasti omezen. Walter také specifikoval strach z vlastního těla na funkční úrovni, což naznačuje možnou přítomnost patofobie.

Tento stav je odlišný od hypochondrie, protože předmět není stěžovat si na více symptomů, ale má strach z náhle umírá v důsledku selhání jeho srdce, které se běžně vyskytují u osob se srdeční problém (Marker et al. 2008).

Walterův jedinečný strach z náhodného zvýšení jeho srdeční frekvence byl ve skutečnosti potvrzen odpovědí pacienta na následující otázky: „stává se to v situacích, které můžete předvídat, nebo je to nepředvídatelné?“a“ bojíte se jen o zvuk stoupajícího srdečního tepu nebo existují nějaké další příznaky, které zjistíte, že se cítíte úzkostně?“

pak byla použita parafráze k zajištění vzájemné dohody o problému: „Opravte mě, pokud se mýlím … ale říkáte mi, že zažíváte příznaky úzkosti, což odpovídá strachu ze smrti na infarkt v důsledku zvýšení srdeční frekvence, což se děje v situacích, které nemůžete předvídat a které zjevně nemají žádný lékařský význam. Je to tak?“

prohlášením „prosím, opravte mě, pokud se mýlím“ se pacient cítí pochopen, emocionálně posílen a uznán. To také umožňuje odborníkovi navázat emocionálně pozitivní terapeutický vztah.

Pak, terapeut pokračoval zkoumáním walterův pokus o řešení tím, že žádá ho: „… A skutečnost, že lékařská vyšetření ukazují, že tam je čeho se bát, uklidňuje vás, nebo vás trápí?“A“ když začnete cítit, že se váš srdeční tep zvyšuje, máte tendenci se mu vyhýbat nebo se ho snažit ovládat?“

Jak se očekávalo, Walter cítil úlevu z negativního výsledku lékařských analýz, ale jeho obavy se nezmenšily. Navíc neustále sledoval své tělesné signály, aby zjistil jakoukoli nesrovnalost a okamžitě do ní zasáhl.

začít vytvářet odpor k tomuto chování—místo toho, aby pomocí popisného jazyka pro vysvětlení—terapeutka přijala evokující jazyk vedený metafory: „Ty jsou jen jako rozbitá loutka s jeho oči se obrátily dovnitř; vždy dívali na to, co se děje uvnitř“. Pak, pokračovala tím, že se zeptala pacienta: „pomáhá vám sledování srdečního tepu ovládat nebo ne?“?“. Walter si nemohl pomoci, ale potvrdil, že tato strategie mu nejen nikdy nepomohla, ale cítila se ještě horší kvůli opakovanému selhání při kontrole/regulaci jeho srdečního tepu.

následující otázka tedy zněla:“… A když nemůžete ovládat svůj srdeční tep, co děláte: žádáte o pomoc nebo tomu čelíte sami?“a—jako obvykle stane—Walter odpověděl, že on by se požádat o pomoc výhradně od jeho manželky, kteří, jako zdravotní sestra, okamžitě splňuje požadavky jejího manžela měřením jeho parametry, a tím, že mu bere správné léky ve správných dávkách a ve správný čas.

Toto je velmi důležitá otázka, protože to pomáhá vyhodnotit, zda osoba je závislý, či se spoléhá na někoho, a to bude orientovat terapeut na zcela odlišný vývoj léčby.

Osoby s pathophobia—na rozdíl od těch, kteří trpí hypochondrie, kteří mají tendenci požádat o pomoc od širší publikum—obvykle požádat o pomoc pouze z odborníků a významných druhých.

Ve snaze vštípit pochybnosti v pacienta, že i tato strategie by mohly pomoci mu řešit problém—a tím nepřímo vést ho k změně—terapeut pokračoval slovy: „No, jsem si jist, že když budete mluvit o svém problému, nebo požádat o pomoc od své ženy, v tu chvíli se budete cítit lépe, protože budete cítit jistotu. Ale po chvíli se cítíte lépe nebo se stále obáváte problému?“Walter opět připustil, že se stále cítí odrazován.

poté byla použita konečná parafráze k potvrzení a předefinování „Ok. Dovolte mi, abych rekapituloval, co bylo řečeno, a opravte mě, pokud se mýlím. Jste osoba, která se bojí smrti na infarkt kvůli vnímané nepravidelnosti srdečního tepu, ke které dochází v situacích, které nemůžete předvídat, a které máte tendenci ovládat prostřednictvím lékařských projekcí nebo posloucháním vašich tělesných signálů. Když tak učiníte, nejprve se cítíte uleveně, ale poté se cítíte horší, protože vám to nepomůže najít vysvětlení nebo řešení Vašeho problému. A ani nepožádání o pomoc nebo ujištění od vaší ženy vám dlouhodobě neposkytuje úlevu, ale později se cítíte ještě více neschopní zvládnout situaci sami“.

Na základě těchto otázek, pacient a terapeut společně zjistili, jak problém funguje na základě tří hlavních nefunkční pokus o řešení. Ve skutečnosti, pacient je pokus, aby se dobrovolně ovládat své příznaky tím, že věnovat nadměrnou pozornost, aby jeho tělo signály má paradoxní účinek: kontinuální poslech srdce je rytmus, aby okamžitě diagnostikovat případné onemocnění vedl Walter přesně najít ty signály, které nejvíce ho vystrašil. V důsledku toho se srdeční frekvence zvýšila v reakci na výslednou úzkost. Podobně žádost o lékařské kontroly vedla k řadě negativních diagnostických testů, což následně zvýšilo strach pacienta a potřebu kontroly. Navíc se zdálo, že Walterova manželka hraje klíčovou roli při udržování jeho problému. Ve skutečnosti, i přes své nejlepší úmysly, podporovala svého manžela, ale dále snižovala jeho kontrolu nad situací.

Jako dialog postupovala, otázky stal se více strategické, parafrázovat, se stal velmi ožehavá, jazyk vyvolával spíš pocity a konečně, recepty stal spontánní evoluce dialogue cílem vést pacienta objevit nový způsob vnímání, který by stanovit nové reakce na problém (Nardone a Salvini 2007).

“ mám pro vás dvě doporučení, abyste se řídili tím, varuji vás, že není snadné zavést, ale uvidíme, co můžete udělat, ok? … Za prvé, během příštích dvou týdnů, chci, abyste si, že pokaždé, když vás požádat o pomoc a přijímat ji, budete současně obdrží dvě zprávy: první, jasné poselství, je: „miluji tě, pomoct, a chránit“, zatímco druhá zpráva, která je méně zřejmé, ale silnější a jemnější, je, „jsem vám pomoci, protože nemůžete dělat to na vlastní pěst, protože jsi neschopný“. Stejně jako Pessoa (známý portugalský spisovatel, který vytvořil mnoho alter ega), budete nést rány vyhnul bitvy . Vezměte prosím na vědomí, že vás nežádám, abyste přestali žádat o pomoc, protože nebudete moci . Jen vás žádám, abyste si mysleli, že pokaždé, když požádáte o pomoc nebo ujištění od své ženy a obdržíte ji, přispíváte k udržení a zhoršení vašich problémů. Je to, jako byste na rostlinu nalili speciální hnojivo: způsobuje, že roste nadměrně „.

Tento reframingový manévr řízený opakujícím se hypnotickým jazykem-a uznávaný jako „strach z pomoci“ – sestává z protichůdných prohlášení zaměřených na porušení mechanismu, který problém udržuje. Ve skutečnosti, člověk, který se bojí a kdo se neustále ptá lidí kolem sebe, pro jistotu dostává ujištění v tuto chvíli, když se cítí v bezpečí, ale přetrvávání tohoto pokusu o řešení—vede ke snížení vnímání self-účinnost.

uvedením něčeho a bezprostředně po jeho opaku („vím, že nejste schopni přestat žádat o ujištění, ale pamatujte, že pokaždé, když to uděláte, zvýšíte svou nejistotu spíše než ji snížíte.“), terapeut vytváří averzi vůči tomuto chování, aniž by to Walterovi přímo řekl. Pacient je také vyzván ,aby se „vyhnul“, což je další rozpor.

pak terapeut pokračoval tím, že navrhl další terapeutický stratagem s názvem „Heart‘ s Log“, který uvádí: „Každý den, dokud se znovu setkáme za dva týdny, každou hodinu—v 8 hodin ráno, 9 hodin, 10 hodin, a tak dále – budete muset počítat tepů za minutu po měření od zápěstí. Být přísný, budete muset provést tři platná měření, rozložené v minutových intervalech. Proto každou hodinu dne budete muset měřit své údery za minutu od zápěstí. Zapište si do notebooku počet srdečních tepů, které zjistíte, počkejte další minutu a zkontrolujte puls a znovu zaregistrujte srdeční frekvenci. Pak, počkejte jednu minutu, změřit své tepů za minutu a zapište výsledek ještě jednou; tímto způsobem, účinnější vyšetření své „šílené“ srdeční rytmus budou získány výpočtem průměrné srdeční frekvence během každé časové okno. To nám pomůže pochopit, jak ji udržet pod kontrolou“.

s tímto stratagemem je pacient požádán, aby měřil svůj srdeční tep každý den ručně a systematicky. Tím je potřeba kontroly nad osobou paradoxně snížena větší a systematičtější kontrolou jeho příznaků vyžadovaných odborníkem.

Heartrate je zvláště citlivý na vegetativní reakce a myšlenka, že je třeba měřit, stačí změnit jeho frekvenci. Opakovaná měření jsou proto nezbytná pro správný odhad fungování srdce. Navíc, tím, že žádá ho, aby to udělat ručně, terapeut vede pacienta, aby správně „poznat“ jeho srdce, vytvoření samoregulační efekt. Dlouhodobý kontakt vyvolává známost a přijetí, čímž mění modalitu, kterou pacient vnímá a reaguje na svou realitu. Navíc tím, že se pacient cítí „jako by“, je hlavním protagonistou a artefaktem terapeutické změny, získá odpovědnost za dosaženou a budoucí změnu.

Jak se očekávalo, Walter reagoval na tento předpis vzrušením, protože se cítil pochopen a mohl i nadále sledovat své parametry a přísněji než dříve.

druhé sezení

po 2 týdnech se terapeut setkal s Walterem podruhé a ověřil účinky terapeutických indikací na vnímání a emoce pacienta. Uvedl, že vyhnout se žádostí o pomoc nebo útěchu ho vedlo k méně starat o jeho problém, a že se to stalo i přes skutečnost, že jeho žena nebude zasahovat. Srdeční logika navíc dosáhla kýženého účinku, protože zrychlený tep se v posledních dnech projevoval sníženou frekvencí. Walter si stále nebyl jistý psychologickou povahou svých arytmií, ale jeho odpor—opět—byl překonán použitím strategického dialogu.

Jak setkání postupovalo, terapeut pochválil pacienta za jeho úsilí, vyzval ho, aby pokračoval v dodržování předpisů, a navrhl ještě jednu indikaci.

nejprve byl Walter požádán, aby upřímně poděkoval své ženě za její odhodlání starat se o něj. Pak mu bylo doporučeno, aby ji požádal, aby udělala něco ještě náročnějšího, aby mu pomohla, to nebylo přimlouvat se za jeho podporu,ale „pomoci mu, aby si pomohl“ tím, že „pozoruje bez zásahu“. Terapeut upřesnil, že zpráva musí být předána včas a přesvědčivě, protože měla za cíl přerušit pokus o řešení jeho ženy, aniž by ublížila jejím pocitům. Navíc, pro následující 2 týdny, Walter byl požádán, aby se měřit jeho srdeční tep za minutu od zápěstí třikrát—v odstupu 1-min času, každé 3 h.

Třetí Zasedání

Walter přiznal, že nebyl „ideální pacient“: během dnů po posledním setkání, on pokračoval měřením jeho tep, jak je navrženo, ale když on se začal cítit jeho tlukot srdce legalizovány, on se rozhodl zastavit sledování na den, aby viděli výsledek, ale nic se nestalo. Srdeční frekvence se zřejmě vrátila do normálu. „Věřím, že diagnostické vyšetřování bylo správné. Na mém srdečním tepu není nic špatného, bylo to všechno v mé hlavě!“uvedl Walter, zatímco se usmíval. Zažil skutečný korektivní emoční zkušenosti (Alexander a francouzský 1946), který je vize nové reality prostřednictvím procesu objev, který člověk si myslí, že má led a že se člověk cítí—spíše než pochopit—jinak o jeho problém.

systémový pokus o řešení stále přetrvával. Ve skutečnosti, navzdory tomu, že si pacient byl vědom negativních důsledků přijímání pomoci a ujištění, bylo pro jeho ženu velmi obtížné vyhnout se poskytování nevyžádané pomoci.

Protože to bylo poslední možné terapeutické setkání—terapeut pokračoval blahopřáním ním o dosažených výsledcích a o posílení jeho zdrojů a motivace ke změně.

Follow-up Výsledky

V 18-měsíční follow-up telefonní hovor, Walter oznámil, že to dělá dobře: on pokračoval občas vnímat některé mírné zvýšení jeho srdce, že už ne strach ho, a ne ho vést, aby požádat o lékařské vyšetření jiné než běžné ty. Hlásil také práci na plný úvazek a účast na pravidelné fyzické aktivitě. Navíc se zdálo, že podpora, kterou stále dostával od své ženy, již nezasahuje do jeho autonomie a soběstačnosti.