účinnost karotická endarterektomie (CEA) pro vybrané pacienty s high-grade stenózou extrakraniální krkavice je nyní stanovena prostřednictvím řady randomizovaných, kontrolovaných studiích.123456 snížení rizika cévní mozkové příhody poskytované tímto profylaktickým postupem je vysoce závislé na míře perioperačních komplikací.7 v Kombinaci mrtvice a smrti sazby mnohem vyšší než 3% u pacientů s asymptomatickou stenózou a 6% u pacientů se symptomatickou stenózou by eliminovat výhodu ve snížení zdvihu získané prostřednictvím operace.8

systematické posouzení rizika mrtvice a smrti způsobené CEA na základě 25 studií publikovaných od roku 1980 odhadem 30-ti denní komplikace sazby 3,35%, pro asymptomatické stenózy a 5.18% pro symptomatickou stenózou (včetně úmrtnost 1,3% a 1,8%, v tomto pořadí).9 tento přezkum zahrnoval studie založené na různých metodikách. Společník recenzi na základě 51 studie komplikace sazby u pacientů podstupujících CEA pro symptomatickou karotickou stenózou zjištěno, že riziko operace pestrá systematicky s metodami a autorství zprávy.10 riziko cévní mozkové příhody a/nebo smrti byl nejvyšší ve studiích, ve kterých byl pacient hodnotí neurolog po operaci (o 7,7%) a nejnižší ve studiích s jediného autora spojen se chirurgické oddělení (2.3%). Na základě údajů z Národního Propuštění z Nemocnice Průzkumu odráží v letech 1971 prostřednictvím roce 1982, to bylo odhadoval, že perioperační úmrtnost na CEA ve Spojených Státech 2,8%,11 s v kombinaci mrtvice a úmrtnosti odhaduje na 5,6% a o 16,8%.12 i když 30-ti denní úmrtnost po CEA založené na Medicare nároků údajů klesl z přibližně 3% v roce 1985 na 2,3% v roce 1991, kombinované mortality a mrtvice sazby byly odhadnuty v rozmezí mezi 5% a 11% pro všechny pacienty v programu Medicare v roce 1991.12 odhady celkové míry komplikací pro CEA založené na mnoha studiích objevujících se v lékařské literatuře tedy mohou být nízké a musí být uznána možnost různých typů zkreslení hlášení. Kromě toho dostupné odhady míry komplikací představují průměrné hodnoty a jsou blízko horních limitů přijatelnosti na základě výsledků klinických studií. Od jednotlivých chirurgů a nemocnic by se očekávalo, že budou mít míru komplikací nad a pod touto hranicí.

přestože riziko CEA může ovlivnit řada předoperačních faktorů, dovednost chirurga je kritická.13141516 Uznává, že přínos CEA bude záviset na chirurgické riziko, nedávné klinické studie zahrnovaly přísná kritéria pro stanovení kompetence chirurga. Například, k účasti na severoamerickém Karotická Endarterektomie Symptomatické Hodnocení, chirurgové museli prokázat, 30-ti denní perioperační cévní mozkové příhody a úmrtnost <6%, za posledních 50 CEAs provádí v rámci předchozích 24 měsíců.17 Pro účast ve Veterans Administration Cooperative Study endarterektomii u pacientů se symptomatickou stenózou, center byli požádáni, aby provedli 25 nebo více operací ročně v období 3 let před zahájením studie s perioperační morbiditu a mortalitu <6%; jednotlivé chirurgové museli provést více než 10 CEAs každoročně ve stejných kritérií.3 Se kvalifikovat k účasti v Asymptomatické Karotické Operaci Soudu, chirurgové museli provést alespoň 12 CEAs za rok s dokumentací kombinované neurologické morbidity a mortality <3.0% u asymptomatických pacientů a <5.0% pro všechny údaje včetně symptomatických pacientů za posledních 50 po sobě jdoucích CEAs.18 Každá z těchto sad kritérií vyžaduje, aby chirurg provést předepsaný objem postupy každý rok ve stanovených relacích přijatelných komplikace sazby.

potřeba pečlivého sledování četnosti komplikací CEA byla oceněna ještě předtím, než byly k dispozici výsledky nedávných studií. Výbor Ad Hoc pro standardy karotidové chirurgie Rady American Heart Association Stroke Council vydal ve své zprávě z roku 1989 řadu doporučení.19 horní hranice morbidity a mortality byly navrženy na základě údajů dostupných v té době. Kromě toho výbor doporučil, aby „všechny lékařské instituce, které se léčbě extrakraniálních arteriální okluzivní onemocnění neustále sledovat výsledky operace prostřednictvím formálního probíhající audit…“ a pokračoval v popisu navrhované metodiky auditu. Ad Hoc Výbor, aby do Společné Rady Společnosti pro Cévní Chirurgii a the North American Chapter Mezinárodní Společnosti pro Kardiovaskulární Chirurgii také vydal praxe pokyny pro CEA, co poznal, kromě jiných faktorů, že indikace k operaci by záviset na tom, „…normativní nemocnosti a úmrtnosti definované podle auditu jednotlivých chirurgů navrhuje provést operaci.“20 což Naznačuje, že bylo jasné, že někteří chirurgové provádět CEA s nízkým rizikem, zatímco jiní mají nepřijatelně vysokou komplikací, pokyny pro CEA vydal prostřednictvím Multidisciplinární Konsensus Prohlášení Ad Hoc Výboru American Heart Association zopakoval, že je důležité vyvinout metody pro auditování jednotlivých chirurgů postupy a omezení chirurgické oprávnění těm, kteří doloží, že jejich výsledky spadat do přijatelného rozsahu.8 dokument nastínil navrhované postupy pro takový audit.

i když je třeba pro průběžné hodnocení chirurgů komplikace sazby je patrné, že dostupné studie ukazují, že tyto údaje nejsou k dispozici, k lékaři, poradenství svým pacientům na potenciální přínosy a rizika CEA. Americký národní průzkum praktik lékařů pro sekundární a terciární prevenci cévní mozkové příhody zahrnoval náhodný vzorek lékařů praktikujících v široké škále prostředí po celé zemi.21 průzkum zjistil, že pouze 19% lékařů uvedlo, že věděli, že perioperační úmrtnost, a pouze 15% uvádí znalost perioperační rychlost zdvihu v nemocnici, kde vykonávají nebo odkazují pacienty na CEA. Pouze asi 50% neurologů a 60% chirurgů uvedlo, že tyto míry znali. Druhá nedávná studie zkoumal chirurgie program ředitelů zdravotnických zařízení ve Spojených Státech akreditované chirurgie residency program.22 Přibližně jedna pětina respondentů průzkumu uvedlo, že jejich programy nejsou systematicky sledování CEA komplikace sazby. Specifická míra komplikací nebyla známa u 40% programů, které sledovaly komplikace.

i Přes ohromující klinické údaje a několik pokynů a politických prohlášení, je zřejmé, že údaje vztahující se k chirurgické komplikace sazby nejsou dostupné lékařů odkazuje své pacienty k CEA. Z důvodu, že stávající dobrovolný systém, máme pocit, že audit komplikace sazby by měly být pověřeny, jako podmínku nemocnice certifikace Společné Komise pro Akreditaci Zdravotnických Organizací. Jak je uvedeno v Multidisciplinární Konsensus Prohlášení Ad Hoc Výboru American Heart Association, „…provedení auditu by měla zajistit objektivní, nestranné, věcné informace týkající se chirurgické morbidity a mortality.“8 bez ujištění, že míra chirurgických komplikací je v přijatelných mezích, není možné určit, zda by měl jednotlivý pacient podstoupit operaci.

názory vyjádřené v tomto úvodníku nemusí být nutně názory redaktorů nebo American Heart Association.

poznámky pod čarou