Následující zpožděné diagnóza Charcot noha, lékaři mohou obrátit na operaci na záchranu končetiny, i když tam jsou diskuse kolem načasování operace. V důkladném přehledu literatury tento autor hodnotí dopad stagingu Eichenholtz na léčebné intervence a zvažuje výhody a nevýhody artrodézy a exostektomických postupů.

hlavním cílem v léčbě Charcot noha je udržování stabilní, plantigrádní nohou, které mohou být snadno obuté, minimalizuje riziko mozolů, ulcerace, infekce a amputace. Zlatým standardem léčby zůstává imobilizace v celkovém kontaktním obsazení (TCC).1-4 Vzhledem k tomu, že diagnóza Charcot noha je často zpoždění, rigidní deformity nohou rozvíjet, čímž se zvyšuje riziko závažných dolní končetiny amputace o 15-40 složit a způsobuje podiatrické lékaři zvážit chirurgický zákrok pro záchranu končetiny.5-19

správné načasování chirurgického zákroku, konkrétně optimální fáze Eichenholtz, ve které dochází k chirurgickému zákroku, zůstává kontroverzní. Chirurgie během akutní fáze Charcota byla historicky relativní kontraindikací. Existuje nedostatek literatury týkající se chirurgického zákroku pro fázi 0 Charcot.7,20 nejlepší je léčit pacienty diagnostikované ve stadiu 0 imobilizací obsazení s omezeními nesoucími váhu nebo bez ní. Většina literatury zahrnující chirurgickou léčbu akutního Charcota zahrnuje výsledky postupů prováděných ve stadiu 1, kdy již došlo k nějaké formě kolapsu kostí.3,14,21-23

obavy, s operací na akutní Charcot noha spočívá na možné komplikace (komplikace při hojení ran a infekce), které by mohly nastat z provozních na edematózní končetině.2,4,7,10,14,21,24-26 primárním zájmem je však kvalita kosti. Jako kost prochází patogenní proces osteoklastickou resorpci a fragmentace, existuje obava o jeho schopnost udržet optimální fixaci nákup. To by mohlo vést ke komplikacím, jako je selhání hardwaru, pseudoartróza, opožděné unie nebo mimo unii.4,7,21,25

jaké studie říkají o chirurgických výsledcích
Shibata a jeho kolegové informovali o čtyřech pacientech, kteří měli artrodézu kotníku kvůli akutnímu kotníku Charcot sekundární k malomocenství.20 využili intramedulární nehty, kirschnerovy dráty a svorky pro fixaci kvůli špatné kvalitě kosti. Průměrný věk pacienta byl 48 let a průměrná doba sledování byla 61 měsíců. Kompletní artrodéza se objevila u všech pacientů v průměru šest měsíců. U dvou pacientů se vyvinul přechodný vřed. Autoři se domnívali, že pokud bylo možné plantigrade weightbearing v raných stádiích, ztužení nebo imobilizace bylo vše, co bylo nezbytné pro léčbu. Autoři cítili opakovanou infekci a hluboké ulcerace kotníku nebo přední nohy jsou jedinými indikacemi pro chirurgický zákrok.20

Myerson a spolupracovníky uvádí na devět pacientů s etapa 1 Charcot noha, která měla chirurgické intervence.23 průměrná délka pooperační imobilizace byl pět měsíců s počáteční osm až 10 týdnů non-weightbearing následuje weightbearing jako tolerována. Osm (88,9 procenta) pacientů mělo stabilní plantigradovou nohu po 28 měsících po operaci. Autoři nehlásili žádné komplikace. Autoři provedli operaci pouze u pacientů s těžkou, nestabilní a redukovatelnou deformitou. Autoři cítili, že operace je kontraindikována, pokud rentgenové snímky odhalily resorpci nebo fragmentaci kosti kvůli obavám z nedostatku adekvátní kostní zásoby pro bezpečný nákup vnitřní fixace.

Armstrong a jeho kolegové hlášeny na 14 pacientů s akutní Charcot, který měl chirurgická intervence (devět exostectomies, pět artrodézu postupy).13 k operaci došlo až poté, co pacienti dosáhli stupně 3 a pouze tehdy, pokud měli deformitu, která mohla vést k ulceraci. Pacientů, kteří měli artrodézu postup měl výrazně delší doba pooperační obsazení imobilizace a vrátit se do boty gear ve srovnání s pacienty, kteří měli exostectomy nebo měl časné diagnostice a konzervativní léčbě. Jediná komplikace autoři hlášen byl jeden pacient, který vyvinul pseudoartróza kotníku po pokusu o artrodézu. Tento pacient následně podstoupil konzervativní léčbu ortézou kotníku a nohy.

Simon a jeho kolegové napsali článek nejvíce citovaný pro obhajobu včasného chirurgického zákroku při léčbě akutního Charcotu.21 čtrnáct pacientů s diabetem a stupeň 1 Charcot zvolen pro včasný chirurgický zákrok z různých důvodů. Z těchto důvodů zahrnut jeden nebo více z následujících: obavy pro případné komplikace, pokud noha deformity vyvinut; že je třeba pro transplantaci ledviny a účinek na odlévání; a funkční a pracovní problémy spojené s prodlouženou imobilizaci s konzervativní léčbou. Autoři studie provedli artrodézu u všech pacientů a instruovali je, aby zůstali bez váhy, dokud nebude viditelný radiografický důkaz konsolidace. Oni pak přešli pacienti asistované weightbearing v krátké nohu v sádře po 10 ± 3.3 týdnů, které následovaly bez pomoci weightbearing v krátké nohu v sádře po 15 ± 8.8 týdnů. Doba sledování byla 41 měsíců. Průměrná doba návratu k normálnímu vybavení obuvi byla 27 ± 14,4 týdnů. Autoři studie nehlásili žádné komplikace.

i Přes obavy s delší imobilizace čas spojený s konzervativní léčbou akutní Charcot, že jedním z důvodů pro zvolení chirurgického zákroku, znamená vrátit se do boty gear čas po chirurgické intervenci ve studii bylo 27 týdnů.21 To se významně neliší od 26 týdnů, které Armstrong a jeho kolegové hlásili pro konzervativní léčbu akutního Charcota.13 Jeden by měl provádět pouze operace v fáze 0 a fáze 1 Charcot pokud je infekce, obavy o rozpad kůže, závažné dislokace nebo nestability, nebo pokud konzervativní léčba selhala chcete-li získat stabilní, plantigrádní nohy.2-4,7,9,10,14,25
Když Chcete Provést Artrodézu Pro Charcot
Eichenholtz fázi 2 je údajně optimální fázi pro otevřené redukce a vnitřní fixace, nebo artrodézu jako všechny přítomné deformity je často stále redukovat.16 současným trendem je artrodéza přestavby využívající koncept „nadstavby“, jak popsal Sammarco.27 čtyři principy „superconstruct“ jsou: 1) kostní resekce pro korekci deformity a snížení napětí měkkých tkání obálky; 2) artrodéza přesahující postižených kloubů; 3) využití hardware považuje za nejsilnější, které měkkých tkání dovolí; a 4) použití tohoto hardwaru v nové pozici, která maximalizuje mechanické funkce.27

indikace pro artrodézu využívající „nadstavbu“ jsou hrubě nestabilní noha, recidivující ulcerace, neúspěšná konzervativní léčba nebo předchozí selhání chirurgické léčby spočívající v exostektomii. Early a Hansen hlásili chirurgickou rekonstrukci u 10 pacientů s midfoot Charcot a recidivující ulcerací.28 doba sledování byla 28 měsíců. Velké komplikace zahrnuty osteomyelitidu vyžadující pod-kolenní amputace (BKA) (u dvou pacientů) a smrt v bezprostředním pooperačním období sekundární infarkt myokardu.1 zbývajících sedm pacientů uzdravil se drobné komplikace vyskytující se u čtyř pacientů (otevření rány u tří pacientů a jedna selhání hardwaru bez ztráty korekce).1,28

hlavní nevýhody spojené s přeladění artrodézy jsou delší operativní krát; větší potenciál pro hardware-související komplikace, větší potenciál pro zpoždění odbory, non-odbory a pseudoartróza; infekce; a prodloužené omezení weightbearing. Nejčastěji hlášenými komplikacemi jsou selhání hardwaru nebo migrace, nespojení, infekce, dehiscence rány, osteomyelitida a opakující se ulcerace. Vědci také hlásili hlavní komplikace spočívající v pokračující zlomenině a deformitě, osteonekróze, hluboké žilní trombóze a velké amputaci dolních končetin.27,29-34

Co Byste Měli Vědět O Exostectomy Postup
Jednou pacientů dosáhly fáze 3 Charcot, otevřete snížení a vnitřní fixace nebo artrodéza může být obtížnější vzhledem k množství kostí, které člověk může potřebovat k resekci umožňují korekci deformity. Autoři doporučují exostectomy/ostectomy pro tuto fázi, protože tyto postupy vyžadují minimální disekce a výsledek v odstranění kostní výběžky, které by mohly způsobit ulcerace.13,16

tento postup lze provést přímým nebo nepřímým přístupem. Při přímém přístupu dochází k resekci kostí přímo přes ulceraci. Nepřímý přístup zahrnuje řez na mediální nebo laterální straně nohy nad a vedle místa ulcerace. Pak by člověk použil osteotom nebo sagitální pilu k resekci kostní výtečnosti. Výhody nepřímého přístupu je zamezení plantární řezu a snížení rizika kontaminace jako chirurgové nemají resekci kosti přímo přes ulcerace.36 hlášené komplikace po exostektomii jsou: opožděné hojení, nehojící se rána, nestabilita a potřeba převést na artrodézu, infekce kůže/měkkých tkání, osteomyelitida a amputace.35-40

potíže s exostectomy spočívá v zajištění toho, že jeden resects dostatečné množství kostní minimalizovat potenciál pro opakované ulcerace, zatímco vyhýbání se nadměrné resekci, která by mohla potenciálně destabilizovat nohy.36,37 v současné době Neexistuje žádný široce přijímaný protokolu vyčíslit, kolik kostní resekci. Wieman a jeho kolegové popisují metodu, při které člověk provádí kostní resekci takovým způsobem, aby „znovu vytvořil“ oblouk nohy.34 zdůrazňují křivočarého přístup k kostní resekce, sahající od nižších aspekt prvního metatarzu k nižší aspekt patní kosti a přibližně jedna třetina seshora do klenby nohy.

Wieman a kolegové uvádí výsledky této techniky u 40 pacientů (54 diabetické midfoot vředy).34 průměrný věk pacienta byl 60 let, průměrná doba trvání ulcerace byla 212 dní a průměrná doba sledování byla 38 měsíců. Chirurgové používali nepřímý přístup ve všech případech. Menší komplikace spočívaly v dehiscenci rány (jeden pacient) a recidivující ulceraci (dva pacienti). Celkem 29 amputací se vyskytlo sekundárně po kombinované infekci a onemocnění periferních cév. 25 zbývajících vředů trvalo uzdravení v průměru 129 dní.

Brodsky a Rouse hlásili 12 pacientů (osm plantárních mediálních ulcerací a čtyři plantární laterální ulcerace), kteří měli exostektomii s nepřímým přístupem.35 průměrný věk pacienta byl 56 let a doba sledování byla 25 měsíců. Devět (75 procent) pacientů pokračovalo v úspěšném hojení svých vředů. Komplikace spočívaly v serózní drenáži (čtyři), opožděném hojení (tři) a jedné opakující se ráně. Dva pacienti zemřeli na komplikace nesouvisející s nohou. Jeden pacient s recidivující zranění vyžaduje Syme je amputace, která autoři cítil, byl vzhledem k nejasné povaze plantární kůže sekundární čtyři předchozí postupy prováděny, včetně split-tloušťka kožní štěp na plantární nohy.

Myerson a jeho kolegové informovali o 12 pacientech, kteří měli exostektomii.39 osm pacientů zůstalo se stabilní nohou bez ulcerace po 32 měsících po operaci. Hlášené komplikace byly tři konverze na artrodézu (dvě sekundární k nestabilitě) a jedna amputace sekundární k infekci po třech měsících po operaci.

Catanzariti a jeho kolegové hlásili 20 pacientů (27 ulcerace midfoot), kteří měli ostektomii.38 chirurgů použilo přímý přístup pro 21 ulcerací (13 mediálních, osm laterálních) a nepřímý přístup pro šest ulcerací(pět mediálních, jeden laterální). Dvanáct (60 procent) pacientů mělo úspěšné hojení vředů. Komplikace se skládala z jedné midfoot nestability, jeden hindfoot/kotník Charcot, jeden recidivující ulcerace vyžadující mediální plantární tepny klapka pokrytí, jeden infekce měkkých tkání, osteomyelitida u dvou pacientů, jeden non-hojení rány a jednoho BKA. Komplikace se vyskytovaly častěji u plantárních laterálních vředů. Jedinou komplikací, která se vyskytla při plantární mediální ulceraci, byla jedna BKA.

Laurinaviciene a kolegové také zjistili vyšší výskyt komplikací spojených s plantární boční midfoot ulcerací po exostectomy.36 Ve své studii 20 pacientek s 27 ulcerace (18 mediální a devět boční) při průměrné době sledování 22 měsíců, 17 mediální ulcerací šel na dokončení hojení ve srovnání s tři boční ulcerací.

Rosenblum a spolupracovníci hlásili 31 pacientů (32 ulcerací), kteří měli exostektomii.37 průměrný věk pacientů byl 51 let. Průměrná doba trvání ulcerace byla 13 měsíců. Hloubka ulcerace se pohybovala od povrchní k hluboké, ale ne sondování do kosti a sondování do kosti. Chirurgové elipsovali ulcerace < 3 cm v průměru a provedli primární uzavření. Chirurgové elipsovali ulcerace > 3 cm v průměru a uzavřeli je lokální fasciokutánní klapkou překrývající svalovou klapku flexor digitorum brevis. Doba sledování byla 21 měsíců. Jednadvacet vředů zůstalo uzdraveno. Jedenáct vředů mělo následnou dehiscenci a recidivu rány, kterou autoři připisovali nedostatečné resekci kostí.

Co diskutovat s pacientem o operaci Charcot
Pokud jde o zvážení chirurgického zákroku u pacienta s nohou Charcot, měla by existovat upřímná diskuse o možných komplikacích. S každým pacientem je třeba diskutovat o následujících bodech.

* potenciál pooperační infekce a komplikací hojení kůže, měkkých tkání a kostí je vysoký.
• Pokusy o záchranu končetiny a rekonstrukce bude trvat minimálně závazek od pacienta 12 měsíců pooperační zotavení, který bude zahrnovat významnou část času, ve kterém weightbearing omezení bude na místě.
* může být vyžadován budoucí chirurgický zákrok a potenciál pro velkou amputaci dolních končetin nadále existuje.

Pokud si pacient nepřeje pokusy o záchranu končetin, je možnost částečné amputace nohy k vymýcení oblasti deformity. To by vyžadovalo minimálně šest až 12 týdnů nějaké formy omezení hmotnosti. Po chirurgickém zákroku musí existovat přísné dodržování celoživotní rutiny věnované hygieně dolních končetin, péči o nohy a používání správných protetik, obuvi a výztuh. Primární BKA je také možnost.

ošetřující lékař by měl do těchto diskusí zapojit rodinu a podpůrnou síť pacienta, aby si byl vědom toho, co léčba obnáší. Měli bychom také diskutovat o dostupnosti domova pacienta k použití invalidního vozíku, chodce, berlí atd. Potřebuje pacient použít nějaké schody? Jsou všechny oblasti, kam musí pacient jít, přístupné? Konzultace k fyzikální terapie může být prospěšné v tom, že pacienti vyškoleni v řádné využívání chůze pomůcek k udržení jejich weightbearing omezení bezpečně.

Také zvažte, které vyžadují krátkou dobu pooperační hospitalizace pro zajištění bezpečnosti pacienta, minimalizovat komplikace v akutní pooperační fázi obnovy a posílení správné způsoby, jak pro pacienty, aby bezpečně udržet jejich weightbearing omezení. Jeden by měl také vzdělávat pacienta a rodinu o tom, jak by se měli udržovat po propuštění do domova, a pomoc při diskusi o použití antitrombotické profylaxe, pokud je to u těchto pacientů požadováno.

Dr. Schade je členem Americké vysoké školy chirurgů nohou a kotníků a Americké vysoké školy ortopedie a medicíny nohou a kotníku.
vyjádřené názory jsou názory autora a neodrážejí oficiální politiku ministerstva armády, Ministerstva obrany nebo vlády USA.

1. Pinzur MS, Shields N, Trepman E, Dawson P, Evans a. Současné praxe vzory v léčbě Charcot nohy. Noha Kotník Int. 2000;21(11):916-20.

2. Pinzur m. chirurgická versus akomodační léčba Charcot artropatie středního chodidla. Noha Kotník Int. 2004;25(8):545-9.

3. Mittlmeier T, Klaue K, Haar P, Beck m. měli byste zvážit primární chirurgickou rekonstrukci u charcot artropatie nohou? Clin Ortop Relat Res. 2010; 468 (4): 1002-11.

4. Rogers LC, Frykberg RG, Armstrong DG, Boulton AJ, Edmonds, M, Van GH, Hartemann, Hra F, Jeffcoate W, Jirkovska A, Jude E, Morbach S, Morrison WB, Pinzur M, Pitocco D, Sanders L, Wukich DK, Uccioli L. Charcot noha při diabetu. Péče O Diabetes. 2011;34(9):2123-9.

5. Giurini JM, Chrzan JS, Gibbons GW, Habershaw GM. Charcotova nemoc u diabetických pacientů. Správná diagnóza může zabránit progresivní deformitě. Postgrad Med. 1991;89(4):163-9.

6. Caputo GM, Ulbrecht J, Cavanagh PR, Juliano P. Charcotova noha u diabetu: šest klíčových bodů. Jsem Fam Lékař. 1998;57(11):2705-10.

7. Sinacore DR, Withrington NC. Rozpoznávání a léčba akutních neuropatických (Charcot) artropatií nohy a kotníku. J Ortopedické Sporty Phys Ther. 1999;29(12):736-46.

8. Sommer TC, Lee TH. Charcotova noha: diagnostické dilema. Jsem Fam Lékař. 2001; 64(9):1591-8.

9. Yu GV, Hudson JR. hodnocení a léčba stupně 0 Charcotova neuroartropatie nohy a kotníku. J Am Podiatr Med Doc. 2002;92(4):210-20.

10. Lee L, Blume PA, Sumpio B. Charcot onemocnění kloubů u diabetes mellitus. Ann Vascurg. 2003; 17 (5): 571-80.

11. Chantelau E. Nebezpečí otálení: účinky časné vs. zpožděná detekce a léčba počínající Charcotovy zlomeniny. Diabetická Med. 2005;22(12):1707-12.

12. Schoots IG, Slim FJ, Busch-Westbroek TE, Maas m. Neuro-osteoartropatie nohy-radiolog: přítel nebo nepřítel? Semin Muskuloskelet Radiol. 2010;14(3):365-76.

13. Armstrong GŘ, Todd WF, Lavery LA, Harkless LB, Bushman TR. Přírodní historie akutní Charcotovy artropatie na specializované klinice diabetické nohy. Diabetická Med. 1997;14(5):357-63.

14. Pakarinen TK, Laine HJ, Honkonen SE, Peltonen J, Oksala H, Lahtela J. Charcot artropatie diabetické nohy. Aktuální koncepce a přehled 36 případů. Skandinávie 2002; 91 (2): 195-201.

15. Foltz KD, Fallat LM, Schwartz s. užitečnost stručné hodnotící baterie pro včasnou detekci deformity nohy Charcot u pacientů s diabetem. Jaromír Jágr: 43 (2): 87-92.

16. Sella EJ, Barrette C. Staging Charcot neuroartropatie podél středního sloupce nohy u diabetického pacienta. Jaromír Jágr, 38(1): 34-40.

17. Shah MK, Hugghins SY. Charcotův kloub: přehlížená diagnóza. J La State Med Soc. 2002; 154(5):246-50; diskuse 250.

18. Wukich DK, Sung W, Wipf SA, Armstrong GŘ. Důsledky spokojenosti: řízení účinků nerozpoznaných Charcotových nohou. Diabetická Med. 2011;28(2):195-8.

19. Young MJ, Marshall A, Adams JE, Selby PL, Boulton AJ. Osteopenie, neurologická dysfunkce a vývoj Charcotovy neuroartropatie. Péče O Diabetes. 1995;18(1):34-8.

20. Shibata T, Tada K, Hashizume C. výsledky artrodézy kotníku pro leprotickou neuroartropatii. J Kostní Kloub Surg Am. 1990;72(5):749-56.

21. Simon SR, Tejwani SG, Wilson DL, Santner TJ, Denniston NL. Artrodéza jako časná alternativa k neoperační léčbě Charcot artropatie diabetické nohy. J Kostní Kloub Surg Am. 2000; 82-A (7): 939-50.

22. Pinzur MS, Lio T, Posner m. léčba eichenholtzovy fáze I Charcotovy artropatie nohou s celkovým kontaktním obsazením. Noha Kotník Int. 2006;27(5):324-9.

23. Myerson MS, Henderson MR, Saxby T, Short KW. Léčba diabetické neuroartropatie středního chodidla. Noha Kotník Int. 1994;15(5):233-41.

24. Wiewiorski M, Yasui T, Miska M, Frigg A, Valderrabano V. Pevná šroubová fixace mediálního sloupce v artropatii charcot midfoot. Jaromír Jágr: 52(1): 88-94.

25. Ulbrecht JS, Wukich DK. Charcotova noha: lékařská a chirurgická terapie. Curr Diab Rep. 2008; 8 (6): 444-51.

26. Aktuální témata recenze: Charcot neuroartropatie nohy a kotníku. Noha Kotník Int. 2005;26(1):46-63.

27. Wu T, Chen PY, Chen CH, Wang CL. Doppler spektrální analýza: potenciálně užitečný diagnostický nástroj pro plánování léčby pacientů s Charcot artropatie nohy? J Kostní Kloub Surg Br. 2012;94(3):344-7.

28. Sammarco VJ. Nástavby při léčbě deformity nohy charcot: plantární pokovování, uzamčené pokovování a fixace axiálním šroubem. Noha Kotník Clin. 2009; 14(3):393-407.

29. Chirurgická rekonstrukce diabetické nohy: záchranný přístup pro kolaps střední nohy. Noha Kotník Int. 1996; 17(6):325-30.

30. Assal M, Stern R. Přeskupení a rozšířené fusion s použitím středový sloupek šroub pro midfoot deformity sekundární diabetická neuropatie. J Kostní Kloub Surg Am. 2009; 91(4):812-20.

31. Grant WP, Garcia-Lavin SE, Sabo RT, Tam HS, Jerlin e. Retrospektivní analýza 50 po sobě jdoucích rekonstrukcí Charcot diabetic salvage. Jaromír Jágr: 48(1): 30-8.

32. Grant WP, Garcia-Lavin S, Sabo R. vyzařování sloupců pro rekonstrukci diabetické nohy Charcot: retrospektivní analýza. J Foot Ancer Surg. 2011; 50 (2): 182-9.

33. Wiewiorski M, Valderrabano v. intramedulární fixace mediálního sloupce nohy pevným šroubem v artropatii Charcot midfoot: kazuistika. Jaromír Jágr (3): 379-81.

34. Cullen BD, Weinraub GM, Van Gompel G. Časné výsledky s použitím fúzního šroubu midfoot u charcot artropatie. Jaromír Jágr: 52(2): 235-8.

35. Wieman TJ, Griffiths GD, Polk HC Jr. řízení diabetických vředů na střední noze. Ann Surg. 1992; 215 (6): 627-30; diskuse 630-2.

36. Brodsky JW, Rouse AM. Exostektomie pro symptomatické kostní prominence u diabetických charcotových nohou. Clin Ortop Relat Res. 1993; 296: 21-6.

37. Laurinaviciene R, Kirketerp-Moeller K, Holstein PE. Exostektomie pro chronický plantární vřed na střední noze při charcotově deformitě. Péče O Rány J. 2008; 17(2):53-8.

38. Rosenblum BI, Giurini JM, Miller LB, Chrzan JS, Habershaw GM. Neuropatické ulcerace plantární k laterálnímu sloupci u pacientů s deformitou nohy Charcot: flexibilní přístup k záchraně končetin. Jaromír Jágr: 36 (5): 360-3.

39. Catanzariti AR, Mendicino R, Haverstock B. Ostektomie pro diabetickou neuroartropatii zahrnující střední nohu. J Noha Kotník Surg. 2000; 39 (5): 291-300.

40. Myerson MS, Henderson MR, Saxby T, Short KW. Léčba diabetické neuroartropatie středního chodidla. Noha Kotník Int. 1994; 15(5):233-41.