v Případě Série Z Komunity, Nemocnice,
Pacienti s PE jsou rozvrstvené do vysoké (masivní), střední (submassive) a nízké riziko, na základě na základě hemodynamiky, srdeční biomarkery, sraženina zátěž, a důkazy o srdeční kmen.1-4 Pacientů, kteří mají echokardiograficky prokázanou pravé komory (RV) dysfunkce nebo zvýšené srdeční biomarkery jsou označovány jako submassive PE,5, které tvoří 25% všech PE patients6 a má úmrtnost v rozmezí od 3% do 15%.7 až 18% pacientů s PE má přetrvávající dysfunkci RV navzdory léčbě, 8 což se projevuje zvýšenou krátkodobou mortalitou.8,9
úloha systémové trombolýzy pro léčbu sPE je kontroverzní. U pacientů s PE, kteří byli normotenzní, nebyl pozorován žádný přínos systémové trombolýzy.10 V posledním desetiletí však přibývá důkazů prokazujících účinnost trombolýzy zaměřené na katétr (CDT) při léčbě sPE. Ve srovnání se systémovou trombolýzou je CDT spojena s nižší incidencí úmrtí a závažného krvácení (18,13% oproti 8,43%).11 Hlavní studie prokázaly přínos buď snížením dilatace RV 12 nebo snížením tlaku v plicní tepně, s konečným zlepšením funkce RV.13,12,14
Mnoho studií v této aréně byly multicentrické studie provedené v terciární péče nemocnice, ale kolem 85% pacientů obdrží péči, v komunitní nemocnici ve Spojených States15 a literatury, pokud jde o použitelnost CDT v prostředí komunity je řídké.
Metody
Studie a studie populace
Toto byla retrospektivní studie provedené na Milost Fitzgerald Nemocnice a Milosrdenství Filadelfie Nemocnice, které jsou umístěny v těsné blízkosti k sobě navzájem ve Philadelphii, Pennsylvania. Záznamy od května 2017 do března 2019 byly přezkoumány. Do studie byli zařazeni pacienti ve věku ≥18 let, kteří při přijetí potvrdili diagnózu PE na CT hrudníku. Schválení byl získán z Institucionální Review Board of Mercy Zdravotní Systém (MHS #2018-40), a písemný informovaný souhlas nebyl nutný, protože retrospektivní povaze studie.
Statistická analýza
Data byla zadána v aplikaci Microsoft Excel a poté převedena na verzi SPSS pro statistickou analýzu. Spojité proměnné byly vyjádřeny jako střední a směrodatná odchylka (SD) a kategorická data byla prezentována jako absolutní hodnoty a procenta.
Výsledky
Základní vlastnosti
176 pacientů, kteří byli přijati s potvrzenou diagnózou PE přes rozpětí 22 měsíců, 13% (n=22) pacientů, kteří měli CT důkazy RV napětí a zvýšené srdeční biomarkery byly hodnoceny pro možnost CDT. Z těchto 22 pacientů mělo 10 pacientů CDT jednou a jeden pacient měl CDT dvakrát (n=11). Jedenáct pacientů bylo hodnoceno, ale nebyli považováni za způsobilí k zákroku.
devět zákroků bylo provedeno intervenční kardiologií a tři byly provedeny intervenční radiologií. Průměrný věk pacientů, kteří podstoupili CDT, byl 53 let a jejich průměrný BMI byl 36 kg/m2. Pacienti, kteří neměli CDT, měli průměrný věk 62 let a průměrný BMI 33 kg / m2.
Hypoxie (saturace <88%) při přijetí byl přítomen u 11 z 22 pacientů, kteří byli posouzeni na možnost CDT. Šest pacientů s hypoxií podstoupilo CDT a všichni kromě 2 z těchto pacientů vyžadovali během pobytu v nemocnici doplňkový kyslík. Ve skupině s CDT měli 2 pacienti hypotenzi, která reagovala na podávání tekutin, 3 měli v anamnéze předchozí PE, 1 měl v anamnéze gastrointestinální krvácení a 5 mělo souběžnou DVT. Pacienti s DVT měli další rizikové faktory, jako je hypertenze (n=4), diabetes mellitus (n=1), cerebrovaskulární příhoda (n=1) a aktivní kouření (n=5). Základní charakteristiky a vitální funkce jsou uvedeny v tabulce 1.
parametry založené na CT a echokardiogramu
všichni pacienti, kteří podstoupili CDT, měli bilaterální PEs s poměrem RV / LV >0,9 (rozmezí 0,9-3,1). Všichni kromě jednoho pacienta měli echokardiografické důkazy o kmeni pravého srdce. Mezi 12 echokardiogramy byl u poloviny echokardiogramů pozorován abnormální septální pohyb a trikuspidální regurgitace byla pozorována u 8 echokardiogramů. Všichni pacienti ve skupině s CDT měli příznaky po dobu ≤7 dnů. Ve skupině, která se nekvalifikovala na CDT, mělo 45% (n=5) pacientů na echokardiogramu RV hypokinézu. Nálezy z CT a echokardiografie jsou uvedeny v tabulce 2.
technika CDT
existují procedurální rozdíly mezi intervenční kardiologií a intervenční radiologickou technikou pro CDT. Zatímco Intervenční radiologii používá tradiční stehenní žíly přístup pro 3 případech jimi vykonávané, intervenční kardiologie používá vnitřní krční žíly, brachiální žíly, a basilic žíly přístupy, kromě běžných femorální přístup. Všichni pacienti měli dva katétry umístěné v každém případě bilaterální PE. Doba trvání alteplasy (tPA) se v jednotlivých případech lišila, jak je shrnuto v tabulce 3, a průměrná celková doba trvání tPA byla 23.5 mg. V 11 z 12 případů byl heparin užíván spolu s tPA ve snížené dávce. Podrobnosti o CDT a komplikacích každého případu jsou shrnuty v tabulce 3 a fluoroskopický obraz postupu je znázorněn na obrázku 1.
Follow-up
Mezi pacienty, kteří podstoupili CDT, 7 follow-up studie, která se skládala buď opakujte pravou srdeční katetrizace (RHC), echokardiogram, nebo CT hrudníku, které prokázaly snížení plicního arteriálního tlaku nebo usnesení RV napětí. Jeden pacient měl zhoršující se selhání RV a byl převezen do nemocnice terciární péče. Výsledky sledování pacientů jsou shrnuty v tabulce 4.
diskuse
z populace pacientů zahrnutých do studie bylo 13% hodnoceno na možnost CDT, ale pouze polovina pacientů podstoupila tento postup. Všichni pacienti, kteří podstoupili CDT, měli poměr RV / LV >0,9 a srdeční biomarkery (zvýšení troponinu nebo pro-mozkový natriuretický peptid) nad referenčním rozsahem. Pacient, který měl CDT bez důkazů RV dysfunkce na echokardiogramu měl významné elevace troponinu a neúplná blokáda pravého raménka na ekg, což naznačuje, že echokardiografie může být underread.
skupina CDT měla mladší průměrný věk a byla více obézní ve srovnání se skupinou, která neměla CDT. Žádný z pacientů neměl koagulopatii a naše studovaná populace měla rizikové faktory koagulopatie, které byly identické s běžnou populací. Nepoužili jsme ultrazvukovou trombolýzu; všechny naše případy byly konvenčně provedeny.
náš první případ byl proveden v květnu 2017 a doba trvání TPA byla 12 hodin. Protože tam byl žádný konsensus o trvání tPA a dlouhodobý dopad na RV dysfunkce, délka pestrá ve všech našich cases16,14 a byla založena na hladinu fibrinogenu.17 čtyři z 12 případů mělo tPA po dobu 24 hodin. Jak studie odhalily užitečnost nižších dávek po kratší dobu, 16 v naší nemocnici byl trend k používání minimálních dávek v průběhu času. Tyto studie však byly provedeny s trombolýzou spojenou s ultrazvukem. Pro rozšíření použitelnosti použití nižší doby trvání tPA se standardním CDT je zapotřebí více údajů. Minimální doba trvání tPA byl použit u pacienta 5 na 6 hodin; opakujte pravou srdeční katetrizace byla provedena 4 dny později a ukázal, snížení plicního arteriálního tlaku z 78/28 mm Hg 61/18 mm Hg.
vliv heparinu s tPA na výsledky pacientů vyžaduje další výzkum. Předchozí studie ukázaly, že použití systémové tPA s heparinem má významný přínos;18,19 použití systémové tPA spolu s heparinem po CDT však nebylo studováno. Zatímco systémové tPA používá velmi vysoké dávky a zvyšuje riziko závažného krvácení v rozmezí od přibližně o 9,2% 20 až 19.2%,21 dávek tPA používá v CDT jsou mnohem nižší. Ve většině případů jsme použili sníženou dávku heparinu s tPA (n=10). Tato strategie je v souladu s mnoha dalšími studiemi.14
bolusová dávka použitá ve většině případů byla 2 mg, což je podobné dávce použité v předchozích studiích.22 měli jsme několik pacientů, kteří dostávali nižší bolusovou dávku nebo nedostávali Žádný bolus (n=3), protože neexistuje shoda ohledně vyššího přínosu se zvýšenými dávkami. Pro standardizaci praxe je zapotřebí více studií.
Celková úspěšnost CDT je 86,5%, jak poznamenal Kuo a kolegové.23 jednalo se však o kumulativní úspěšnost všech intervencí PE založených na katétru. Společné riziko výskytu menších a závažných komplikací v této studii bylo 7, 9% a 2, 4% mezi 594 hodnocenými pacienty.23 studie Arora a kolegové hlášeny 8.43% celkové major riziku krvácení v CDT u pacientů,11 a retrospektivní studie ukázala důkazy o závažné krvácení, které vyžaduje intervenci u 8% pacientů.24 žádný z našich pacientů neměl žádné závažné nebo menší procedurální krvácení, ačkoli tam byli 2 pacienti, kteří měli komplikace. U jednoho pacienta došlo ke zhoršení pravého srdečního selhání, které vedlo k převodu do centra terciární péče, a druhý pacient měl trombózu v místě přístupu. Pacient se zhoršujícím se srdečním selháním měl během prezentace také selhání levé komory, zatímco všichni ostatní pacienti si zachovali funkci LV. Klademe otázku, zda u pacientů s low LV ejekční frakce jsou kandidáti podstoupit CDT bezpečně, i když nelze vyvodit žádný závěr z jednoho případu. Další komplikací byla trombóza přístupového místa bazilické žíly. Při zpětném pohledu mohlo být této komplikaci zabráněno použitím žil většího kalibru jako přístupových míst, jako je pravá vnitřní jugulární žíla a femorální žíly.
je zajímavé, že použití CDT dvakrát u stejného pacienta mělo příznivé výsledky. Pacient 6 měl rekurentní PE v důsledku nedodržení nové perorální antikoagulační terapie. Znovu jsme použili CDT, využívající jiný přístupový web, a zdálo se, že pacient má prospěch. Podle našich nejlepších znalostí je literatura založená na výsledcích opětovného zaměstnávání CDT řídká.
jedenáct pacientů bylo odepřeno CDT, protože 6 z nich nevykazovalo na echokardiogramu žádné známky dysfunkce RV. Jiné důvody pro odmítnutí CDT byly důkazy o plicní myokardu a zvýšené riziko krvácení s tPA, nízký počet krevních destiček, který podnítil přenosu pro mechanické trombektomie, a důkazů souběžné infekce a vyhýbání se agresivní léčba založená na žádost pacienta. Tito pacienti byli léčeni samotnou antikoagulací.
Protože tato studie byla retrospektivní studie v prostředí omezených zdrojů, jsme nemohli získat následné zobrazování na každý pacient prokázat přínos. S omezeným množstvím možného následného zobrazování jsme byli schopni úspěšně demonstrovat použití této techniky v komunitním prostředí. Sedmdesát procent pacientů bylo propuštěno domů bez kyslíku a všichni pacienti po zákroku snížili potřebu kyslíku. Nebyla pozorována žádná mortalita a pouze 2 pacienti měli 30denní zpětné převzetí z důvodu nedodržení antikoagulace a lékových interakcí.
závěr
naše studie ukazuje účinnost a bezpečnost použití CDT v komunitní nemocnici s omezenými zdroji. Tato retrospektivní studie je unikátní tím, že byla provedena v komunitní péči nastavení, ani využít ultrazvuk-spojené trombolýza, používá alternativní přístup k serverům, kromě stehenní přístup, a ukázal bezpečnosti opakované CDT u pacientů s recidivující PE.
zveřejnění: autoři nehlásí žádné finanční vztahy nebo střety zájmů týkající se obsahu zde uvedeného.
rukopis odeslán 21. června 2019; rukopis byl přijat 7. října 2019.
Adresa pro korespondenci: Reshma Golamari, MD, Hlavní Rezident, Mercy Catholic Medical Center,Darby, PA, 1902. E-mail: [email protected]
1. Martin C, Sobolewski K, Bridgeman P, Boutsikaris D. systémová trombolýza pro plicní embolii: přehled. P T. 2016; 41 (12): 770-775.
2. Corrigan D, Prucnal C, Kabrhel C. plicní embolie: diagnóza, stratifikace rizika, léčba a dispozice pacientů na pohotovostním oddělení. Clin Exp Emerg Med. 2016;3(3):117–125.
3. Furfaro D, Stephens RS, Streiff MB, Brower R. trombolýza zaměřená na katétr pro plicní embolii se středním rizikem. Ann Am Thorac Soc. 2018;15(2):134-144.
4. Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Léčba masivní a submasivní plicní embolie, iliofemorální hluboké žilní trombózy a chronické tromboembolické plicní hypertenze. Oběh. 2011;123(16):1788-1830.
5. Clark D, McGiffin DC, Dell ‚ Italia LJ, Ahmed MI. Submasivní plicní embolie: kde je bod zvratu? Oběh. 2013;127(24):2458-2464.
6. Kuo WT, Sista AK, Faintuch S, et al. Stanovisko společnosti intervenční radiologie k léčbě akutní plicní embolie zaměřené na katétr. J Vasc Interviol. 2018;29(3):293-297.
7. Teleb M, Porres-Aguilar M, Anaya-Ayala JE, Rodriguez Castro C, Porres-Muñoz M, D. Mukherjee Potenciální roli systémová trombolýza u akutní submassive střední riziko plicní embolie: recenze a budoucí perspektivy. Ther Advec Cardiovasc Dis. 2016;10(2):103-110.
8. Sista AK, Miller LE, Kahn SR, Kline JA. Přetrvávající dysfunkce pravé komory, omezení funkční kapacity, nesnášenlivost cvičení a zhoršení kvality života po plicní embolii: systematický přehled s metaanalýzou. Vasc Med. 2016;22(1):37-43.
9. Coutance G, Cauderlier E, Ehtisham J, Hamon m. prognostická hodnota markerů dysfunkce pravé komory v plicní embolii: metaanalýza. Crit Care. 2011; 15 (2): R103.
10. Riera-Mestre A, Becattini C, Giustozzi M, Agnelli G. trombolýza u hemodynamicky stabilních pacientů s akutní plicní embolií: metaanalýza. Thromb Res. 2014;134(6):1265-1271.
11. Arora S, Panaich SS, Ainani N, et al. Srovnání výsledků v nemocnici a míry zpětného přebírání u akutní plicní embolie mezi systémovou a katétrem řízenou trombolýzou (z Národní databáze zpětného přebírání). Jsem J Cardiol. 2017;120(9):1653-1661.
12. Kucher N, Boekstegers P, Müller a kol. Randomizovaná, kontrolovaná studie trombolýzy zaměřené na katétr s ultrazvukem pro akutní plicní embolii se středním rizikem. Oběh. 2014;129(4):479-486.
13. Kuo WT, Banerjee A, Kim PS, et al. Reakce plicní embolie na fragmentaci, embolektomii a trombolýzu katétru (perfektní): počáteční výsledky z prospektivního multicentrického registru. Hruď. 2015;148(3):667-673.
14. Piazza G, Hohlfelder B, Jaff MR, et al. Prospektivní, jednoramenné, multicentrické studii ultrazvuku-usnadněno, katétru-režie, nízké dávky fibrinolýzy pro akutní masivní a submassive plicní embolie: SEATTLE II Studie. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(10):1382-1392.
15. Rychlá fakta o amerických nemocnicích, 2019. Americká Nemocniční Asociace. https://www.aha.org/statistics/fast-facts-us-hospitals. Přístup K 20. Únoru 2020.
16. Tapson VF, Sterling K, Jones N, et al. Randomizovaná studie optimálního trvání postupu trombolýzy akustického pulsu u akutní plicní embolie se středním rizikem: studie OPTALYSE PE. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(14):1401-1410.
17. Skeik N, Gits CC, Ehrenwald E, Cragg AH. Hladina fibrinogenu jako náhrada za výsledek trombolytické terapie pomocí aktivátoru tkáňového plazminogenu pro akutní intravaskulární trombózu dolních končetin. Vasc Endovaskulární Surg. 2013; 47 (7): 519-523.
18. Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al. Fibrinolýza u pacientů se středně rizikovou plicní embolií. N Engl J Med. 2014;370(15):1402-1411.
19. Sharifi M, Bay C, Skrcki L, Rahimi F, Mehdipour m. mírná plicní embolie léčená trombolýzou (ze studie“ MOPETT“). Jsem J Cardiol. 2013;111(2):273-277.
20. Chatterjee S, Chakraborty A, Weinberg I, et al. Trombolýza pro plicní embolii a riziko úmrtí ze všech příčin, velké krvácení a intrakraniální krvácení: metaanalýza. Jamo. 2014;311(23):2414-2421.
21. Fiumara K, Kucher N, Fanikos J, Goldhaber SZ. Prediktory závažného krvácení po fibrinolýze pro akutní plicní embolii. Jsem J Cardiol. 2006;97(1):127-129.
22. Engelberger RP, Kucher N. reperfuzní léčba plicní embolie založená na katétru. Oběh. 2011;124(19):2139-2144.
23. Kuo WT, Gould MK, Louie JD, Rosenberg JK, Sze DY, Hofmann LV. Katétr-directed terapii k léčbě masivní plicní embolie: systematický přehled a meta-analýza moderní techniky. J Vasc Interviol. 2009;20(11):1431-1440.
24. Lee KA, Cha A, Kumar MH, Rezayat C, Sales CM. Katétr-režie, ultrazvuk-asistované trombolýza je bezpečná a účinná léčba plicní embolie, a to i u vysoce rizikových pacientů. J Vasc Surg Žilní Lymfatický Disord. 2017;5(2):165-170.
