Mnoho forem léčby jsou k dispozici pro jednoduché patní kosti, cysty, včetně pozorování,1 steroidní injekce,2,3 kyretáž bez roubování,4 kyretáž a kostní roubování,5 použití kostní náhražky, osseo-indukční materiálů nebo lyofilizované kostní aloštěpy,6 více vyvrtejte otvory a kontinuální dekompresi cysty pomocí implantátů křížení cysta dutiny.7,8 účelem těchto postupů je zmírnit bolest, zabránit patologickým zlomeninám, podpořit hojení cysty a zabránit recidivě a opětovnému zlomení.

jednou z nejčastěji používaných metod je otevřená kyretáž a štěpování kostí, s hlášenou úspěšností v rozmezí od 55% do 65%.9 pacientů s přetrvávajícími nebo opakujícími se symptomatickými cystami často vyžaduje otevřený chirurgický zákrok. Vzhledem k vysoké míře reoperace a související morbiditě s otevřenými postupy byly provedeny alternativní možnosti léčby pomocí perkutánních technik.

přestože mají méně komplikací měkkých tkání, obětují také potenciální výhody přímé expozice.10 za účelem překonání tohoto omezení nedostatečné expozice byla doporučena perkutánní endoskopická kyretáž.10,11 pokud je nám známo, toto je první studie v literatuře prospektivně porovnávající otevřít s endoskopickou kyretáž a kostní roubování pro léčbu jednokomorový kostní cysty calcaneum.účelem této pilotní studie bylo analyzovat výsledky těchto dvou přístupů a porovnat výsledky po minimálně dvouletém sledování.

Pacienti a Metody

Mezi lednem 2000 a prosincem 2008, a to u všech pacientů s jednoduchý jednokomorový patní kosti cysta, plánované podstoupit chirurgickou léčbu, byly považovány za pro tuto studii. Předpokládaná diagnóza byla stanovena na základě historie, fyzikálního vyšetření, charakteristických radiologických rysů, CT a MRI vyšetření v případě potřeby. Diagnóza byla potvrzena histologicky u všech pacientů.

Začlenění kritéria recidivující nebo přetrvávající bolesti v patě při každodenních činnostech; selhala konzervativní formy léčby, včetně odpočinku a postupné opětovné zavedení běžné činnosti s nesteroidní protizánětlivé léky po dobu nejméně šesti měsíců, a riziko hrozící zlomeniny. Kritéria pro to byla cysta, která zcela naplněné kosti v koronální zobrazení na CT a obsazen minimálně 30% délky calcaneum anteroposteriorly (měřena od kloubní plochy pro kvádr na hřbetní kosti).1 sledování, včetně radiologického vyšetření po dvou letech po operaci, bylo nutné. Pacienti s místními příznaky z další možné příčiny, jako je bursitida paty, patní ostruhy, plantární fasciitis, tarsální tunelu syndrom, zánět šlachy Achillovy nebo Haglund je deformity12 byly vyloučeny.

do studie bylo zařazeno celkem 29 pacientů, kteří byli všichni muži. Informovaný souhlas byl získán od všech pacientů. Dva pacienti byli ztraceni při sledování a jeden s patologickou zlomeninou byl vyloučen. Pro konečnou analýzu bylo tedy k dispozici celkem 26 pacientů.

pacienti byli rozděleni do dvou skupin; 13 pacientů léčených s tradiční otevřené kyretáž (skupina 1), a 13 léčeni perkutánní endoskopické kyretáž (skupina 2), jak je dříve popsáno u Yildirim et al.11 u všech pacientů v obou skupinách byl použit další kortikokancelulární aloštěp.

pacient je umístěn v poloze na zádech na operačním stole s pískem pod ipsilaterální kyčle. Pro ty ve skupině 1 je proveden otevřený boční přístup k odhalení stěny cysty. Kortikální okno se odstraní a cysta se zbaví kyret a vymyje se fyziologickým roztokem. Jsou zavedeny kortikokancelózní aloštěpové čipy (TranZgraft; tkáňové banky International (TBI), Baltimore, Maryland). Pro ty ve skupině 2 je jehla umístěna na boční straně zadní nohy pod fluoroskopickou kontrolou, aby se cysta přesně lokalizovala (obr. 1).

br. 1 klinická fotografie ukazující jehlu umístěnou na boční straně zadní nohy v přípravě na izolaci cysty fluoroskopem.

prohlížení portálu řez se provádí na boční straně calcaneum, střed, přímo nad cysty (Obr. 2). Tupý trokar je pak zaveden boční stěnou kalkanea. Do cysty se vloží artroskop 4,0 mm, 30°, aby se vizualizoval jeho obsah (obr. 3). Dále je vytvořen druhý portál přibližně 2 cm před zobrazovacím Portálem (obr. 4 a 5). Obsah cysty je evakuován tímto portálem a tkáň je získána pro biopsii. Pro vizualizaci dutiny se používá 30° artroskop (obr. 6), a umožnit prohlídky kyretáž s holicí strojek, následovaný jednou zavedením corticocancellous allograft čipy (Obr. 7). Obsazení pod kolenem bylo zachováno u všech pacientů v obou skupinách po dobu tří týdnů. Částečné nesení hmotnosti bylo povoleno tak, jak bylo tolerováno po dobu následujících tří týdnů, a poté plné nesení hmotnosti.

br. 2 rentgenový snímek pod fluoroskopickou kontrolou ukazující přesnou lokalizaci dutiny cysty.

br. 3 klinická fotografie ukazující umístění endoskopu 4,0 mm, 30° do cystické dutiny boční stěnou za účelem vizualizace obsahu cysty.

br. 4 klinická fotografie zobrazující umístění druhého (nebo pracovního) portálu vytvořeného přibližně 2 cm před zobrazovacím Portálem.

br. 5 rentgenový snímek pod fluoroskopickou kontrolou ukazující umístění trokaru pro pracovní portál přístup k cystě.

br. 6 Intra-operativní klinické fotografie zobrazující vzhled zobrazení (zadní) a pracovní (přední) portály na boční straně calcaneum.

br. 7 endoskopická klinická fotografie ukazující, jak je hodnocena přiměřenost operace kyretáže a zpětného plnění.

všechna klinická hodnocení byla provedena dvěma vyšetřovateli (cy a KK) zaslepenými radiologickým výsledkem. Velikost cysty (měřena od kloubní povrch kvádru na hřbetní kosti), operačním čase, délce hospitalizace, čas na léčení a další postupy byly zaznamenány. Byly také zaznamenány komplikace, včetně opožděného hojení ran, smyslového deficitu a bolesti. Doba do uzdravení (v týdnech) byla zaznamenána jako doba potřebná pro konsolidaci cysty na anteroposteriorních a laterálních rentgenových snímcích. Sériové boční a axiální rentgenové snímky byly hodnoceny měsíčně po dobu prvních tří měsíců a poté každých šest měsíců. V konečné následná návštěva, dva vyšetřovatelé (OS a IA), zaslepeného klinického výsledku, hodnotí rentgenové snímky pomocí systému klasifikace Chang, Stanton a Glutting,13 což byla změna původní klasifikace Neer system14 (Tabulka I). Postup byl tedy považován za úspěšný, pokud byla cysta zcela uzdravena nebo se uzdravila vadou. Když tam byl žádný radiologický důkaz konsolidace cysty nebo kortikální ztluštění šest měsíců po zákroku (perzistující cysta), nebo při opakování došlo (opakující se cysty), další postup byl proveden a výsledek byl považován za neúspěch.

Statistické analýzy

Rozdíly mezi dvěma skupinami s ohledem na věk, velikost cysty, délka follow-up, celkový čas operace, délka pobytu v nemocnici a dobu hojení byly analyzovány pomocí Mann-Whitney U test. Rozdíly v radiologický důkaz hojení mezi oběma skupinami byly analyzovány pomocí Fisherova exaktního a chí-kvadrát testy. Statistická analýza byla provedena pomocí softwarového balíčku SPSS 11.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) a hladina významnosti byla stanovena na p < 0.05 s 95% intervaly spolehlivosti (CI).

analýza výkonu ukázala mezní hodnotu 0,8. Pod touto hodnotou byla přijata jako nedostatečně napájená velikost studijního vzorku. Naše analýza výkonu odhalila, že naše velikost vzorku pro tuto studii byla nedostatečně napájena s hodnotou 0.31. Z tohoto důvodu byla studie přijata jako pilotní studie pro možnou budoucí randomizovanou kontrolovanou studii.

výsledky

průměrný věk pacientů při operaci byl 22,9 let (18 až 28) a průměrné sledování bylo 28,7 měsíců (24 až 36). Vpravo bylo 15 (57,7%) cyst a 11 (42,3%) cyst v levém kalkaneu. Průměrná velikost cyst byla 26,8 mm (21 až 36). Tam byly žádné statisticky významné rozdíly mezi oběma léčenými skupinami s ohledem na věk, cysta velikosti a délky sledování (p = 0.797, p = 0.224 a p = 0.088).

představujeme příznakem byla bolest v 17 případech (65.4%); a v devět pacientů (34.6%) cysta byla vedlejší nález při vyšetřování z místní trauma, který byl souzen za riziko patologické zlomeniny podle kritérií Pogada et al.1 Všechny cysty byly umístěny na spodní části patní krku horší než přední část zadní aspekt s pyramidální tvar, sklerotické hranic, čistá lysis bez septi nebo trabeculations (Obr. 8a).15

br. 8a – 8b Boční rentgenový snímek o 23-letého pacienta, a) pre-operativně, ukazuje septa cystické dutiny, a b) v návaznosti na 12 měsíců, bez známek recidivy solitární cysta calcaneum.

průměrný operační čas byl signifikantně delší u pacientů ve skupině 1 (67.3 minut (60-75) oproti 45 minut (40 až 50), p < 0.01).

průměr pobyt v nemocnici byla významně delší u pacientů ve skupině 1 (4.7 dní (4 až 6) versus 2.2 dní (2 až 3); p < 0.01).

cysta ukázal, kompletní radiologické důkazy o uzdravení v průměru o 14,6 týdny (12-32) pro skupinu 1 a 12,8 týdnů (12 až 15), group 2, bez statistické významnosti mezi skupinami (p = 0.345). Denní aktivity se po úplném uzdravení vrátily do normálu a všichni pacienti zůstali asymptomatičtí.

dva pacienti ve skupině 1 měli drenáž rány po dobu čtyř nebo pěti dnů; toto bylo léčeno obvazy na rány a perorálními antibiotiky. Ve skupině 2 však nedošlo k žádným infekcím rány ani jiným komplikacím.

V radiologické sledování, podle Chang kritéria,13 devíti pacientů ve skupině 1 měl vyléčit cysty, tři měli léčení s vadami a jeden měl perzistující cysta a podstoupil další operaci šest měsíců po původní operaci a úplné uzdravení bylo dosaženo o dva měsíce později. Ve skupině 2 mělo jedenáct pacientů uzdravenou cystu (obr. 8b) a dva měli hojení s vadami. Nebyla žádná přetrvávající cysta a žádná recidiva. Celková radiologická úspěšnost ve skupině 1 a 2 byla 92.3% (9 uzdravil a 3 uzdravil s vadou, z 13) a 100% (11 uzdravil a 2 vyléčit vadu, z 13), resp.

Pomocí chi-kvadrát a Fisherův exaktní testy, tam byl žádný statisticky významný rozdíl týkající se radiologické hojení mezi oběma skupinami v posledním sledování (p = 0.308 pro chi-squared a p = 0.500 pro Fisher ‚ s exact test).

Diskuse

obecně uznávanými pokyny pro léčbu patní cysty závisí na přítomnosti příznaků a hrozba patologické zlomeniny.1,3,16 v naší studii byli zahrnuti pouze pacienti, kteří vyžadovali chirurgickou léčbu. Ti, kteří reagovali na konzervativní léčbu, a ti, kteří nebyli ohroženi patologickou zlomeninou, byli ze studie vyloučeni.

patologická zlomenina cysty je vzácná.6,17,18 Pogoda et al1 navrhla, že cysty dosažení 100% vnitřního průřezu průměr v koronální rovině a 30% v sagitální rovině, jsou na riziko pro patologické zlomeniny. V současné studii byla tato kritéria a přítomnost bolesti indikací pro chirurgickou léčbu u našich pacientů.

předchozí studie zahrnovaly pouze několik pacientů bez komparátoru a optimální léčba zůstala nejasná.18 proto jsme navrhli prospektivní pilotní studii.

nedávno byla popsána minimálně invazivní léčba drenáží cyst pomocí keramických nebo titanových šroubů s poměrně dobrými výsledky7, 19 navzdory problémům souvisejícím s implantátem, včetně podráždění v místě zavedení šroubu, selhání implantátu a infekce. Bylo hlášeno, že kyretáž a kostní roubování poskytují lepší výsledky než steroidní injekce.10,20 kyretáž a autogenní štěpování kostí zůstává uspokojivou formou léčby s dobrým výsledkem.15,18

perkutánní přístup může být veden endoskopicky a je spojen s několika komplikacemi měkkých tkání. Otevřená operace, na druhé straně, s autogenním štěpením kostí má nevýhody spojené s morbiditou v místě dárce, delší provozní dobou a zvýšenou ztrátou krve.21 Uygur et al22 popsal pacienta s nekrózou měkkých tkání po perkutánní injekci kostního cementu do patní cysty. Bylo také hlášeno, že perkutánní přístup má zvýšené riziko recidivy v důsledku suboptimálního štěpování kostí a technických komplikací.1,15,19 z těchto důvodů byla použita endoskopická vizualizace k posouzení léze a potvrzení adekvátní kyretáže a plnění kostními štěpky.11,23 Ve studii hlavní autor (CY) bylo oznámeno, že endoskopická vizualizace umožňuje přesné posouzení rozsahu léze a přiměřenosti kyretáž.11

nyní preferujeme perkutánní endoskopickou léčbu, protože věříme, že poskytuje optimální vizualizaci s malým řezem, minimální ztrátou krve a omezenou disekcí.10

v různých studiích analyzujících klinický a radiologický výsledek po otevřené kyretáži a štěpování kostí byla hlášena úspěšnost vyšší než 50%.9 v těchto studiích však nebylo vyhodnoceno provozní doba, doba do uzdravení, délka pobytu a komplikace. Ve studii Parku, Micic a Jeon,9 perkutánní injekce kostní prášek s autogenní kostní dřeně se prosazoval jako alternativu k otevřené techniku jako méně morbiditu a kratší pobyt v nemocnici. V jiné studii Polat et al18 bylo deset pacientů léčeno otevřenou kyretáží a autogenním iliakálním roubováním. Nebyly hlášeny žádné komplikace, jako jsou infekce a problémy s hojením ran, a pacienti byli propuštěni třetí pooperační den. Úplné hojení kostí bylo dosaženo po 12 týdnech u všech pacientů a do této doby se denní aktivity vrátily k normálu. Naše studie přinesla srovnatelné výsledky. Pobyt v nemocnici a provozní doba byly ve skupině 2 výrazně kratší.

míra hojení po štěpení kostí je variabilní a v literatuře nejsou k dispozici žádné prospektivní srovnávací údaje.9,20 To může být jednodušší, aby se zcela evakuovat léze endoskopicky, a tím snížit míru recidivy,3,11,26 a to je podpořeno naší studie.

ačkoli naše studie byla poddimenzována, ukázali jsme, že endoskopický přístup je jednoduchá a účinná metoda pro léčbu symptomatických cyst kalkanea. Aby bylo dosaženo silnějších výsledků, měla by být provedena randomizovaná prospektivní studie s více pacienty.

Žádné výhody v jakékoli formě byly přijaty nebo budou přijaty od komerční párty, související přímo nebo nepřímo s předmětem tohoto článku.

doplňkový materiál. Tabulka s podrobnostmi o demografii a výsledcích všech 26 pacienti ve studii jsou k dispozici vedle elektronické verze tohoto článku na našich webových stránkách www.jbjs.org.uk