Chirurgové říkají, že předoperační vyšetření má zásadní význam pro vládnoucí ven nic, co by mohlo zvýšit riziko komplikací při simultánní bilaterální operaci. (Obrázek s laskavým svolením Björn Johansson, MD.)

mnoho životních rozhodnutí se točí kolem zmírnění rizika. Někteří rodiče si samostatné letecké linky tak, že jeden z nich přežije, aby péči o své děti v případě havárie letadla; investorům rozprostírána svá rizika prostřednictvím investic do různých akcií, spíše než jen jeden; a chirurgové katarakty provádějí operace se zpožděním mezi očima, aby se zabránilo potenciálnímu oslepení pacienta bilaterální komplikací. Tam je rostoucí počet lékařů, nicméně, jak ve Spojených Státech a v zahraničí, kteří tvrdí, že současné bilaterální operace šedého zákalu je lepší pro pacienty a případně pro systém zdravotní péče. Zde je pohled na tuto kontroverzní praxi a na to, jaké překážky musí vyčistit, než se může stát populárnější.
proč to chirurgové dělají
chirurgové, kteří provádějí simultánní bilaterální operaci šedého zákalu, tvrdí, že nabízí pacientům řadu výhod.
Toronto, Ontario, chirurg Steve Arshinoff říká, že před mnoha lety, on by obvykle jen dělat SB operace šedého zákalu u některých pacientů, pro něž dva výlety do NEBO by bylo obtížné, jako někdo s Downovým syndromem. V roce 1998 však provedl svůj první případ SB na někoho, kdo to prostě chtěl udělat pro pohodlí. Souhlasil s tím a pacient k tomu podepsal zvláštní formulář souhlasu. „V den její operace jsem ji operoval bilaterálně a udělal první oči asi 15 dalších lidí,“ vzpomíná doktor Arshinoff. „Druhý den v kanceláři byla u vytržení, mnohem víc než její kolegové pooperační pacienti, protože dobře viděla z obou očí. Ostatní měli jedno oko hotové a měli problémy spojené s čekáním na druhé oko. Když jsem si uvědomil, jak je šťastná, myslel jsem, že možná uvolním svá kritéria a udělám pár dalších lidí, pokud to chtějí mít hotové.“Nyní, 17 let a téměř 5000 bilaterální případy později, dělá to na 80 až 90 procent jeho pacientů a stal se jedním ze zakladatelů Mezinárodní Společnosti Bilaterální Katarakta Chirurgové.
Dr. Arshinoff říká, že přínosy postop vision se skutečně stávají důležitými pro pacienty s vysokými refrakčními vadami. „Řekněme, že máte někoho, kdo má refrakční chybu +8 D nebo -8 D,“ říká. „Když to opravíte pouze v jednom oku, je opravdu neschopný, dokud nebude druhé oko hotové, protože vidí dvojnásobek. Takže, pro všechny typy pacientů, spíše než se snažit kompromisu a učinit je velmi krátkozraký nebo vysoce hyperopický, se můžete zaměřit na jakoukoliv refrakční chyba myslíš, že je pro ně nejlepší, tím, že dělá dvoustranné operace. Pokud si implantovat multifokální čočky, budete mít méně problémů, protože, když jste udělal, že obě oči mohou okamžitě vidět blízko a na dálku, nemusíte se starat o pacienty srovnání oko s multifokální, aby jeden bez něj. Není to tak, že multifokální IOL je špatná-je to prostě jiné a přizpůsobení vyžaduje čas. A lidé se lépe přizpůsobují věcem, když se jim přizpůsobuje celý jejich systém, ne jen polovina.“

u Některých pacientů je potřeba cestovat dlouhé vzdálenosti pro operaci šedého zákalu, a dělat, že výlet dvakrát, kromě toho, aby všechny další následné návštěvy pro každé oko, může být utrpení, že mnozí na vědomí, je jedním z hlavních důvodů pro SB. Chirurgové však říkají, že toto pohodlí si může užít každý pacient, nejen vzácné případy strádání. Amarillo, Texas, chirurg Sloan Rush uznává výhody Sb chirurgie, a je členem ISBCS. Aby pomohl posoudit příznivý účinek operace na zkušenosti pacienta, nedávno provedl prospektivní studii Sb chirurgie vs. sekvenční operace šedého zákalu. „S oddělenými operacemi měli naši pacienti průměrně 7.1 návštěv v mé ordinaci,“ říká. „Při současné bilaterální operaci byly průměrně 3, 3 návštěvy. To je významný rys pro naši populaci pacientů, z nichž více než polovina cestuje z více než 60 mil daleko. Ve skutečnosti byla celková ujetá vzdálenost 522 mil u pacientů se současnou operací vs. 969 mil pro ty sekvenční, rozdíl, který byl statisticky významný. Doba zotavení byla mnohem rychlejší, také; simultánní operaci, pacienti se zotavili jejich nejlepší korigované vidění v 3.3 týdnů, ve srovnání s 5.9 týdny pro sekvenční pacientů.“
Linköping, Švédsko, chirurg Björn Johansson říká, že druhé oko ve stejný den jako první pomáhá chirurgovi zvládnout druhý případ. „Pokud existuje nějaká malá věc, která ztěžuje operaci než standard, je ve skutečnosti lepší udělat druhé oko okamžitě,“ říká. „Je to proto, že můj plán operace může být vylepšen na základě výsledku první operace. Samozřejmě, můžete na vědomí potíže v záznamu pacienta, aby pomohl plánovat druhé operaci několik týdnů později, ale zjistil jsem, že většinu času je to výhoda mít první operaci na vaší mysli, když můžete okamžitě pokračovat s druhým okem, jak dlouho jak tam nebyl značné komplikace s první. Pro významnou komplikaci musíte odložit operaci druhého oka.“
stejně jako u každé operace má SB kontraindikace. „Žádáme pacienty, aby prvních pár dní spali na zádech,“ říká Dr. Arshinoff. „To je, aby se zabránilo ležet na očích. Někteří však nemohou spát na zádech kvůli artritidě, takže budeme dělat jedno oko najednou. Máme také obavy z lidí, kteří vypadají, že nejsou příliš čistí a nejsou schopni se o sebe postarat. A pokud jsou nějaké problémy se sítnicí, čočkou, rohovkou nebo čímkoli jiným, nebo mají chronickou infekci spojivky nebo víček, jsme opatrnější.“
Dr. Johansson říká, že to vyžaduje pečlivý výběr pacienta. „Musíte si být vědomi všech faktorů, které zvyšují riziko komplikace,“ říká. „To zahrnuje endoteliální dystrofii nebo diabetickou retinopatii s centrálními změnami. Také si uvědomte potenciál pro nedodržování postop péče o pacienta. A pokud máte podezření na závislost nebo demenci, je stále možné pokračovat, ale ujistěte se, že kolem pacienta existuje síť péče.“

důvod, Proč lékaři Jsou Ostražití
Uvedení finanční problémy stranou, od pacienta-péči hlediska chirurgů primární obavy SB operaci šedého zákalu se točí kolem operace je schopnost způsobit problém pro obě oči, a ztratit výhody použití první oko je výsledek plánu, druhým okem na operaci.
„Jedna z obav, kterou všichni máme, je strach z potenciální bilaterální endoftalmitida,“ říká Nick Mamalis, MD, profesor oftalmologie a vizuálních věd na University of Utah School of Medicine. „To by byla potenciální katastrofa. Naštěstí je hlášený výskyt bilaterální endoftalmitidy velmi nízký, pokud se používají správné techniky pro předoperační přípravu pacienta a intraoperační/pooperační antibiotika. Další oblastí zájmu je toxický syndrom předního segmentu. To je problém, protože když dojde k TASS, má tendenci se shlukovat v chirurgickém centru nebo na operačním sále. Problém TASS je, že nevíte, že k němu došlo až druhý den. TASS shluky byly způsobeny tím, že všechny druhy věcí, včetně nedostatečné přístrojové čištění a sterilizace, endotoxin znečištění a produkty, které jsou špatně označené nebo smíšené nesprávně. Takže teoreticky existuje malé riziko, že byste mohli dostat bilaterální TASS u pacienta. Opět to nebylo hlášeno, ale je to teoretická obava. Dokonce i když jste léčeni každé oko jako samostatný postup při simultánní bilaterální případě, pokud tam byl problém s TASS ve vašem zařízení, z takové příčiny, jako je nesprávné splachování násadce nebo neadekvátní sterilizaci, ty by mohly skončit s bilaterální případě TASS. Pokud by to byl významný TASS, kde máte edém rohovky a / nebo glaukom, bylo by obtížné léčit.“
SB operaci zastánci říkají, že zcela pochopit, chirurg, je zájem o bilaterální komplikací, ale jsou rychlý poukázat na to, že pokud určité přísné chirurgické protokoly jsou dodržovány, údaje ukazují, že bilaterální komplikace zdají být mimořádně vzácný. Podle papíru na bilaterální komplikace, co-napsaný Dr. Arshinoff, tam byly pouze čtyři zdokumentován výskyt bilaterální komplikace SB operaci šedého zákalu od roku 1952, a v každé z nich, některé aspekty aseptické protokol, který prosazuje ISBCS nebyl řádně dodržovány.1 ve studii vědci zkoumali členy ISBCS o výskytu postop endoftalmitidy a jakékoli bilaterální endoftalmitidy. V 95 606 případech nebyly zaznamenány žádné případy bilaterální infekce. Celková míra pooperační endoftalmitida vyskytující se jen na jedno oko po SB operace byl 1:5,759, které vědci řekl, ve srovnání příznivě s 1:1,977 v Evropských studií intracameral antibiotika a 0.028 procent ve velké retrospektivní AMERICKÁ studie pomocí lokální antibiotika.2,3 S intracameral antibiotika, míra infekce pro ISBCS chirurgové šel dolů na 1:14,352.1

aseptické protokolu, uvedené ve studii, a které SB operaci zastánci obhajují, v podstatě přijde na léčbu každé oko z téhož pacienta, jako kdyby to je zcela samostatné chirurgické události. „To znamená, že nový operační rouška pro pacienta, nové šaty pro lékaře a sestry, nové přípravu a čištění pleti, nové dodávky, nové násadce, nové nástroje, a tak dále,“ říká Dr. Johansson. „Když jsme poprvé začali postupovat, nechali jsme pacienta vstoupit do místnosti a nechat si udělat první oko. Pak jsme udělali operaci druhého pacienta, pak přivedli prvního pacienta zpět, aby udělal druhé oko. Dělali jsme to dva až tři měsíce, jen aby si všichni uvědomili, že operace mají být oddělené.“Chirurgové dokonce pro jistotu použijí BSS a viskoelastické od různých šarží nebo výrobců.
Další námitku o SB chirurgie je, že to nepovoluje chirurg kdykoliv učit se z první oko ke zlepšení refrakční výsledek na druhém. Jedna studie, které se podíval na tento problém, zjistil, že o účetnictví část první oko je odchylka postop sférický ekvivalent refrakční chyba, že předpovídal nitrooční čočky vzorec, lékař může být schopen zlepšit refrakční výsledek druhého oka.4 studie však třeba poznamenat, že od IOLs jsou vyrobeny v 0,5 D krocích, to může zmírnit jakýkoliv příznivý vliv nastavení pro první oko je chyba, protože to by obvykle být menší než 0,5 D. Dr. Arshinoff říká, že novější vzorce čoček a technologie biometrie ztěžují vytlačení jakéhokoli zlepšení z druhého oka, pokud budete čekat mezi operacemi. „Studie zjistila, že pokud se podíváte na různé metody, výhoda pro korekci druhého oka na základě prvního klesá, když používáte lepší a lepší techniky,“říká 5. „V podstatě, pokud děláte věci přesně poprvé, není výhoda opravit chybu prvního oka, protože není téměř žádná chyba.“
Intrakamerální antibiotika
použití intrakamerálních antibiotik je jedním ze základů chirurgie SB, ale protože tato metoda není ve Spojených státech široce používána, představuje další překážku. (Pro hloubkovou diskusi o nových trendech v oblasti antibiotik, viz celovečerní článek na str.28.) Neal h. Shorstein, MD, oftalmolog a associate chief of quality s Kaiser Permanente health system v Walnut Creek v Kalifornii., říká, že výsledky studie, kterou provedl, však ukazují, že intrakamerální stojí za to sledovat.
Ve studii Dr. Shorstein a jeho kolegové používali různé antibiotické techniky ve třech různých časových obdobích. V roce 2007 dostávali pacienti s kataraktem postop antibiotické kapky. V letech 2008 a 2009 kromě kapek dostávali intrakamerální cefuroxim, pokud není kontraindikován. V letech 2010 a 2011 pak všichni pacienti dostávali intrakamerální cefuroxim, moxifloxacin nebo vankomycin s přidáním topických kapek ponechaných chirurgovi. Nakonec, sazby endoftalmitida byly 3.13:1,000 v roce 2007, 1.43:1,000 v roce 2008/2009, a 0,14:1,000 v letech 2010/2011.6 Tam byl jeden případ endoftalmitida v 2,038 pacientů bez zadního pouzdra prasknutí, kteří obdrželi pouze intracameral a ne lokální antibiotikum (0.49:1,000). „S příchodem intracameral antibiotika, a s výraznému snížení endoftalmitida, které jsme viděli v Kaiser Permanente, myslím, že to otevře dveře, na relativně krátké časové ose, začít přemýšlet o bilaterální, jednodenní chirurgie,“ Dr. Shorstein říká.

finanční zátarasy
i kdyby údaje o komplikacích nakonec získaly srdce a mysl chirurgů ve Spojených státech, operace katarakty SB by se tvrdě zastavila, pokud jde o úhradu. Jednoduše řečeno: chirurgové ztrácejí peníze pokaždé, když to dělají, protože Centra pro Medicare & Medicaid Services platí pouze polovinu za druhé oko, pokud se to provádí současně.
„Ve Spojených Státech, to je směšné platit 50 procent na chirurga a ambulantní chirurgie center pro druhé oko,“ tvrdí Dr. Arshinoff. „Když děláte dvě oční operace, jako je tato, není to, jako byste dělali kataraktu pacienta a pak dělali kombinovanou kataraktu a filtrační proceduru, ve které používáte stejný nástroj a jen měníte další dva chirurgické kroky. Při současné bilaterální operaci měníte všechny roušky, všechny nástroje, používáte jinou OVD-náklady jsou dvojnásobné. Navíc, když se pacient vrátí na pooperační návštěvy, vzniknou mu další náklady do systému zdravotní péče; bez ohledu na to, jak je strukturovaný, někdo platí.“

Amarillo, Texas, chirurg Sloan Rush má personál je vyškolen, aby se ujistil, každý ví, které oko je provozován na. Berou také intraoperační časové limity pro potvrzení čočky. (Obrázek se svolením Sloan Rush, MD.)

v analýze Dr. Rushe chirurgie Sb ve své praxi také provedl analýzu nákladů, aby určil, jak by mohla být operace SB provedena ve Spojených státech. „Jsme doporučení v naší studii, že pokud CMS zavedl jednoduché pravidlo změnit, SB operaci by bylo ekonomicky výhodné nejen pro Medicare, ale pro pacienty, lékaři a ASCs, podobně. Zjistili jsme, že celková náhrada pro lékaře pro obě oči provedené ve stejný den je $ 1,340 . Pokud jsou oči prováděny v jednotlivých dnech, náhrada je $ 1,705 . Úhrada za ASC, pokud jsou operace prováděny ve stejný den ,je $ 1,813, oproti $ 2,369, když se provádí v samostatných dnech. Byla tam značná ztráta. Náklady, které by pro SB eyes neexistovaly, jsou však předběžným hodnocením pro druhé oko, což je v průměru 81,59$.
„doporučujeme, že pokud provedete operace ve stejný den, Medicare vám zaplatí 190 procent,“ pokračuje Dr. Rush. „Je to proto, že stále poskytujete postopovou péči, i když s menším počtem návštěv, takže možná by lékař měl být ochoten tam udělat malý zásah. Na základě Medicare úhrad pro jednostranné, non-komplikovaná katarakta v roce 2013—$629.91—náš návrh by ušetřit Medicare $62.99 pro každého pacienta, který podstoupil bilaterální, jednodenní chirurgie. Když se to přidá k $ 81.59 ušetřeným vyloučením průběžné zkoušky, celková potenciální úspora Medicare je $ 144.58 .“

jedna situace ve Spojených státech, kde ekonomika není problém s Sb chirurgie je v Kaiser Permanente zdravotnického systému, zejména v částech Colorado a Kalifornie. Kaiser Permanente je Dr. Shorstein říká, že jeho systém je chirurgové dělají více a více SB operaci, s jednou chirurga praxi, zejména dělá mezi 40 a 50 procent jeho 1,000 roční případech tímto způsobem. Důvod, proč je to ekonomicky životaschopné v Kaiser Permanente je, protože je to integrovaný systém, v němž jednotlivé lékaře, nemám smlouvu s Medicare, ale místo toho jsou hrazeny zdravotní systém, což jim umožňuje provést operaci cítí, je to nejlepší, s řádnou informovaný souhlas. „V naší integrované organizaci zdravotní péče neexistují žádné překážky, které jsou zavedeny v soukromém sektoru, ve kterém nejsou bilaterální operace ve stejný den plně hrazeny,“ říká Dr. Shorstein. „Takže, pokud si pacient přeje mít obě oči provedeno ve stejný den jako záležitost pohodlí a rychlé zotavení, překážky, které opravdu nejsou v naší organizaci.“
S tolika případy, které se provádějí na institucionální úrovni, by chirurgové dychtivě slyšeli o výsledcích operací Sb Kaiser Permanente. Dr. Shorstein říká, že data jsou na cestě. „Právě teď se díváme na data, jako jsou bilaterální komplikace,“ říká. „Máme tým v mé místní nemocnici provádějící analýzu režimů selhání a efektů. FMEA zkoumá všechny naše procesy na klinice a OR, aby identifikovala případné selhání v systému bilaterální operace šedého zákalu ve stejný den. Doufáme, že naše zjištění oznámíme ve studii v letošním roce. Tři z nás v mé nemocnici to dělají 12 až 18 měsíců velmi kontrolovaným způsobem. Je to proto, že s bilaterální, jednodenní chirurgie existuje řada oblastí, které mohou být potenciálně více náchylné na chybu, než s oddělenou den operace. Když jsou obě oči provedeny ve stejný den, máte v OR dvě čočky, list papíru s různými čočkami zakroužkovaný pro každé oko a další údaje o každém oku plovoucí kolem, které by mohly být zaměněny. Bylo to poměrně vyčerpávající proces, aby se pokusili odhalit všechny myslitelné úskalí v systému, protože očekáváme stupňovat naše dvoustranné operace šedého zákalu nabídky.“
Dr. Arshinoff říká, že si myslí, že chirurgové by mohli být úspěšní s operací SB, kdyby jí dali šanci a problémy s úhradou padly na místo. „Vždycky se hádá, proč neudělat zákrok,“ říká. „A pak jednoho dne uděláte postup, jako je bilaterální operace ve stejný den u nejhorších pacientů, jako je někdo s Downovým syndromem, který je upoután na postel, a zjistíte, že dělá v pořádku. Ale tento typ pacienta je ten, kdo pravděpodobně měl nejvyšší riziko. Takže když můžeš dělat jeho, proč nemůžeš dělat všechny? Pravdou je, že můžete.“Recenze
1. Arshinoff S, Bastianelli P. výskyt pooperační endoftalmitidy po okamžité sekvenční bilaterální operaci katarakty. J Katarakta Refrakt Surg 2011; 37: 2105-2114.
2. Studijní skupina ESCRS Endophthalmitis. Profylaxe pooperační endoftalmitidy po operaci katarakty: výsledky multicentrické studie
ESCRS a identifikace rizikových faktorů.
J katarakta Refrakt Surg 2007; 33: 978-988.
3. Wykoff CC, Parrott MB, Flynn HW Jr., et al. Nozokomiální akutní pooperační endoftalmitida ve Fakultní nemocnici (2002-2009). Am J Oftalmol 2010; 150: 392-398.
4. Covert DJ, Henry CR, Koenig SB. Výběr síly nitrooční čočky ve druhém oku pacientů podstupujících bilaterální sekvenční extrakci katarakty. Oftalmologie 2010;117:1:49-54.
5. Olsen T. použití údajů o ostatních očích při výpočtu výkonu nitrooční čočky pro druhé oko. Oftalmologie 2011; 118: 9: 1710.
6. Shorstein NH, Winthrop KL, Herrinton LJ. Snížená míra pooperační endoftalmitidy po zavedení intrakamerálních antibiotik v očním oddělení Severní Kalifornie. J Katarakta Refrakt Surg 2013; 39: 1: 8-14.