PACIENT PREZENTACE

68-rok-starý Bengálský muž přijat do nemocnice pro akutní koronární syndrom byla hodnocena v dermatologické konzultace pro dlouhotrvající barvu kůže 4 cm do 5 cm hyperpigmentovaná, hyperkeratotické velké kulaté uzliny jen nižší než kolena bilaterálně. Tyto léze byly přerušovaně nepříjemné pro pacienta, jehož minulá anamnéza byla významná pro diabetes mellitus typu II kontrolovaný metforminem. Sociální historie byla pozoruhodná tím, že pacient byl oddaným muslimem, který se modlil pětkrát denně. Zbytek jeho osobní, rodinné, lékařské nebo chirurgické historie byly nepříspěvkové. Jaká je vaše diagnóza? Kůže má řadu funkcí, z nichž jednou je ochrana těla před vnějším poškozením mechanickými silami a různými dalšími vnějšími podněty. Mnoho činností, včetně náboženských a kulturních praktik, může být příčinou kožních lézí, které jsou v podstatě ekvivalentem pracovních mozolů. Mozoly jsou dobře ohraničené, hyperkeratotické plaky vyvolané přetrvávajícím a opakovaným traumatem a jejich umístění obvykle naznačuje diagnózu a etiologii.1 hyperkeratóza je normální ochranná reakce kůže, která se stává patologickou, když kalus roste tak velký, že se stává symptomatickým, například u našeho pacienta.2 Mozoly, kolena, kotníky a čela sekundární opakovat trauma utrpěl během Muslimské modlí byly občas hlášeny v dermatologické literatuře.3,4 během modlitby ctitel klečí a klaní se, s čelem a koleny dotýkajícími se země. Tento pohyb se může objevit více než 40krát během pěti denních modliteb, což má za následek opakované trauma kůže a následnou tvorbu kalusu.5 V Koránu, existuje pravděpodobný odkaz na takové mozoly v následujícím verši, „Své (věřící) čela ukázat mark odešel častá vyčerpanost,“ Súra Al-Fath (Korán, 48:29).6 existují také příklady modlitebních mozolů v křesťanství, z nichž nejznámější je Jakub apoštol. Poprvé dokumentoval Jerome ve 4. století, Jamesova kolena byla údajně mozolnatá podobně jako velbloudí kolena sekundární k jeho náboženské oddanosti.7 kromě toho byly mozoly kolen zdokumentovány u jednotlivců, kteří pracují v klečí, jako jsou horníci, instalatéři a podlahové pračky. Kotníkové mozoly byly hlášeny u lidí, kteří pracují se zkříženými kotníky, jako jsou vrstvy linolea. Konečně, mozoly uprostřed obě holeně byly zdokumentovány v malíři a paperhangers vzhledem k neustálému tlaku z jedné příčce žebříku na oblast pokožky s minimem podkožního tuku.3 mozoly našeho pacienta byly pigmentované mozoly, které byly hlášeny u pacientů Fitzpatrick skin typu IV a V. Navíc, u pacientů, kteří trpí senzorická neuropatie, jako jsou ty, které s diabetem (náš pacient) a malomocenství, podněty, které by za normálních okolností vyvolat bolest nebo nepohodlí jsou oslabené, čímž predisponující kůže se opakující trauma a následné tvorby kalusu. Smyslová deprivace může také vést k přehnané formě těchto mozolů(tj.1

Diagnostika

diagnóza mozoly je v podstatě klinické, a to by se měla zaměřit na etiologii, včetně těch rozvojových, kulturních a oddané postupy navíc k těm, vzhledem k opakování traumatu samostatně nebo v kombinaci s neuropatií. Často dochází ke spojení mozolů s ortopedickými problémy s nohou, předisponujícími povoláními nebo konkrétními koníčky.3 Diferenciální Diagnóza Při navrhujeme, že náš pacient je výrazně nachází mozoly jsou výsledkem jeho náboženské praktiky, bradavice by měly být zahrnuty do diferenciální diagnózy, jak oni jsou často mylně považovány za mozoly a naopak.2 další diferenciální diagnózy mohou zahrnovat kukuřici / heloma, která je na rozdíl od mozolů zapálená a něžná, a prurigo uzliny. Diferenciace kalusu od bradavice Debridement-pokud je nutné odlišit kalus od bradavice, může být provedeno rozloučení s chirurgickou čepelí #15. Bradavice, na rozdíl od mechanických lézí, mají tendenci krvácet při ostrém debridementu. Pokud jsou po odstranění hyperkeratotické tkáně viditelné malé černé nebo hnědé tečky, thrombosed krevní cévy se zachytily do válcových výstupků tvořených virem.8 Dermoskopie-Epiluminiscenční mikroskopie (ELM), známá také jako dermatoskopie, může být také užitečná při diferenciaci bradavic od mozolů. V rámci ELM, homogenní černé k červené tečky a kuličky představující ucpána kapilár, stejně jako papilliform povrchy nebo přerušen kůže linek bude více jasně viditelné v případě, že léze je virové bradavice. Kromě toho ořezávání povrchového keratinu způsobí, že kapiláry budou výraznější a následný jilm může odhalit doprovodné červené lineární cévy. Na rozdíl od bradavic se mozoly pod jilmem objeví jako homogenní opacita. 9

Vyšetření

i když kožní biopsie jsou obecně není nutné pro diagnostiku tohoto stavu, histopatologicky mozoly se vyznačují kompaktní hyperkeratóza, hypergranulosis, akantóza, a potenciálně mírný zánětlivý infiltrát v horní dermis.3

Management

Léčba se zaměřuje na konzervativní vedení tím, že poskytuje symptomatickou úlevu prostřednictvím debridement a keratolytika, stejně jako vypracování léčebného plánu, který zahrnuje vyhýbání se dalšímu mechanickému poškození oblasti. Pokud konzervativní opatření neposkytnou symptomatickou kontrolu, může být zvážena chirurgická excize. Debridement-primární způsob léčby mozolů je ostrý debridement, který snižuje množství hyperkeratotické tkáně a poskytuje téměř úplnou úlevu oblasti. Keratolytika-topická keratolytika, jako jsou ty, které obsahují buď kyselinu salicylovou nebo močovinu, mohou být také použity. Tyto látky by však měly být používány s opatrností, zejména u neuropatických a imunokompromitovaných pacientů, protože mohou způsobit poškození okolních normálních tkání. Behaviorální změny — Jako mozoly jsou reaktivní léze sekundární zvýšení mechanického tlaku nebo tření, jakmile poranění-příčinou chování byla identifikována, pacient může být schopen institutu behaviorální úpravy pro snížení tlaku nebo tření na oblasti. Jedna taková modifikace chování je použití terapeutické polstrování, které přichází v mnoha formách, jako je silikon a cítil, a sníží množství mechanické podráždění na místě svalku a tím přispět ke zmírnění příznaků. Chirurgie – pokud konzervativní opatření popsaná výše selžou, chirurgický zákrok může být považován za nápravu abnormálního mechanického namáhání. Chirurgická korekce je obvykle vyhrazena pro mozoly nohy, kde ortopedické deformity vedou ke zvýšenému tlaku na určité oblasti a následné tvorbě kalusu.6 analgetika-úloha analgetik při léčbě mozolů nebyla v literatuře dobře vymezena, ale může být také vhodné zvážit u pacientů s významnou úrovní bolesti. Navíc, ačkoli perorální i topické a transdermální agentů, jako je gabapentin a lidokain, jsou v současné době běžně předepsané pro neuropatické bolesti, nejsou tam žádné zprávy v literatuře pro tyto léky používány speciálně pro neuropatické bolesti související s mozoly. Náš pacient pacientovi byla nabídnuta keratolytika, stejně jako chirurgická excize pro symptomatickou léčbu jeho lézí. Když se však dozvěděl, že tyto léze jsou druhotné pro jeho náboženskou oddanost, odmítl další léčbu.

souhrn

tento případ zdůrazňuje účinky opakovaných pohybů nebo činností způsobujících tvorbu kalusu, které mohou být zhoršeny neuropatií. Diagnóza kalusu je hlavně klinická a může být podporována jilmem. V případě potřeby lze také provést kožní biopsii. Diferenciální diagnostika zahrnuje bradavice, kuří oka a purigové uzliny. Možnosti léčby zahrnují modifikace chování, chirurgické debridement nebo keratolytika. Dr. Pothiawala je postgraduální student na Harvard School of Public Health, Boston, MA. Dr. Ibrahimi je rezidentem, Oddělení Dermatologie, Harvard Medical School a Massachusetts General Hospital, Boston, MA. Dr. Kroshinsky je instruktorem dermatologie, oddělení dermatologie, Harvard Medical School a Massachusetts General Hospital, Boston, MA. Dr. Khachemoune, Editor sekce Derm Dx, je na katedře dermatologie, State University of New York, Brooklyn, NY. Zveřejnění: Autoři nemají žádný střet zájmů s žádným materiálem uvedeným v tomto měsíčním sloupci.